LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS

DISUSUN OLEH

dr. Uray Annisya Defia Putri Hendry

STASE BANGSAL
29 NOVEMBER 2020 – 20 MARET 2020

PENDAMPING
dr. Indriantoro Haditomo

PROGRAM INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
2019/2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
SIROSIS HEPATIS
Diajukan untuk memenuhi syarat program internsip
Di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal

Disusun oleh :
dr. Uray Annisya Defia Putri Hendry

Tegal,

dr. Indriantoro Haditomo

.................................

2
 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
No. CM : 968019
Alamat : Pedeslohor
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal masuk : 16/12/2019, Jam 11.00

II. ANAMNESA
- Diperoleh dari : Pasien (autoanamnesis)
dan suami pasien (alloanamnesis)
- Keluhan Utama : BAB hitam
- Riwayat Penyakit Sekarang : Buang air besar hitam dialami sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 3 kali, konsistensi encer, warna
hitam seperti kopi, ampas ada, lendir tidak ada. Keluhan lain yang
dirasakan pasien ialah ada mual, muntah, penurunan nafsu makan disertai
penurunan berat badan. Selain itu pasien juga mengatakan terdapat nyeri
pada ulu hati dan perut membesar sejak ± 3 bulan yang lalu dirasakan
perlahan-lahan. Demam saat ini tidak ada, riwayat demam ada sejak 4
hari yang lalu. Mata kuning ada, batuk tidak ada, sesak napas tidak ada,
nyeri dada tidak ada. Buang air kecil lancar warna urine seperti teh.

3
 - Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Diabetes melitus disangkal.
 Riwayat Hepatitis B disangkal.
 Riwayat Penyakit Jantung disangkal.

- Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat Penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Tekanan Darah Tinggi : disangkal
- Riwayat Penyakit gula (DM) : disangkal

- Riwayat Kebiasaan :
Mengkonsumsi jamu-jamuan.

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 22/01/2019)

 Kesan umum : Tampak lemas, perawatan diri kurang

 Kesadaran :Compos Mentis
 Vital sign : TD: 110/80 mmHG
N : 80 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 24 kali/menit
Suhu : 36,7 ˚C
 Kepala : Mesochepal
 Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+,
edema palpebra negatif.
 Hidung : sekret negatif
 Telinga :sekret negatif

4
 Mulut : sianosis negatif
 Leher : JVP tidak meningkat, perbesaran limfonodi
negatif
 Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler

Paru
Inspeksi : simetris, retraksi negatif, spider navi (+)
Palpasi : pengembangan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (positif/ positif)
ronkhi negatif, wheezing negatif
 Abdomen

Inspeksi : Tampak membesar, caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus positif, tidak meningkat
Perkusi : timpani, undulasi (+)
Palpasi : Supel, tidak teraba perbesaran hepar, teraba
pembesaran lien schuffner II , terdapat nyeri
tekan epigastrium (+)

 Extremitas : akral hangat nadi teraba kuat angkat, regular,

simetris, capillary refill time < 2 detik, eritema
palmar (+)

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
DARAH RUTIN
 Hb : 6.9 gr/dl
 Leu : 6.900 /uL
 Ht : 21 %
 Tro : 112.000 /uL
 Eritrosit : 2.71 juta/uL
 RDW : 22.3 %
 MCV : 75.6 U
 MCH : 25.5 pcg
 MCHC : 33.7 g/dl
 Hitung Jenis Leukosit:
 Eosinofil :0%
 Basofil :0%
 Netrofil : 49.4 %
 Limfosit : 27.1 %
 Monosit : 23.4 %

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
 Natrium : 132.7

 Kalium : 4.97

 Klorida : 102.9

 SGOT : 33.4

 SGPT : 12.2

 Ureum : 57.7

 Creatinine : 1.12

6
2. PEMERIKSAAN USG ABDOMEN
 Kesan : Chirosis Hepatis dengan Splenomegali.

V. DAFTAR MASALAH
 Anamnesis
- BAB hitam
- Mual muntah
- Penurunan nafsu makan
- Penurunan berat badan
- Mata kuning
- Perut membesar

 Pemeriksaan fisik
- Suhu : 36,7 ˚C
-Thorax spider navi (+)
-Abdomen undulasi (+) dan splenomegali
-Ekstremitas terdapat palmar eritem.

 Pemeriksaan penunjang
-Hb 6.9
-Trombosit 112.000
-SGOT 49
-SGPT 63
-USG : Chirosis Hepatis dan Splenomegali.

VI. DIAGNOSIS
- Sirosis Hepatis.
-Anemia
-Trombositopenia

7
VII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa :
 Rawat inap
 Pantau KU dan Tanda Vital
 Diet Hepar II, diet lunak.

Medikamentosa :
 Transfusi PRC 3 kolf
 Inf RL 15tpm
 Inj Cefotaxim 3x1gr
 Inj. Vit K 3x1
 Inj. Omeprazole 1x1
 Inj Ondansentron 4mg 3x1
 PO Sucralfat syr 3xCth 1

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad malam
Ad fungtionam: Dubia ad malam

IX. FOLLOW UP

- Tanggal 17/12/2019 jam 13.00

S/ Pasien merasa lemas, bab hitam frekuensi 3x,mual, muntah dan perut terasa
kembung
O/ KU Baik, Compos Mentis
 Vital sign : TD: 100/80 mmHG
N : 80 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 22 kali/menit

8
 Suhu : 36,7 ˚C
 Px : Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+
Pulmo : SNV +/+, terdaoat spider navi (+)
Abdomen : Ascites, splenomegaly (+)
Extremitas : akaral hangat, CRT<2 detik, eritema palmar.
A/ Anemia
Trombositopenia
Sirosis Hepatis
P/ Non-medikamentosa :
 Lanjut rawat inap
 Pantau KU dan Tanda Vital
 Diet hepar II, Diet lunak
Medikamentosa :
 Transfusi PRC 3 kolf
 Inf RL 15tpm
 Inj Cefotaxim 3x1gr
 Inj. Vit K 3x1
 Inj. Omeprazole 1x1
 Inj Ondansentron 4mg 3x1
 PO Sucralfat syr 3xCth 1

- Tanggal 18/12/2019, jam 07.30

S/ Lemas, bab hitam 2x, mual, muntah tidak ada, nyeri perut berkurang.
O/ KU Baik, Compos Mentis
 Vital sign : TD: 100/60 mmHG
N : 85 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36.6 ˚C
 Px : Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+
Pulmo : SNV +/+, terdaoat spider navi (+)

9
 Abdomen : Ascites, splenomegaly (+)
Extremitas : akaral hangat, CRT<2 detik, eritema palmar.
A/ Anemia
Trombositopenia
Sirosis Hepatis
P/ Non-medikamentosa :
 Lanjut rawat inap
 Pantau KU dan Tanda Vital
 Diet hepar II, Diet lunak

Medikamentosa :
 Inf RL 15tpm
 Inj Cefotaxim 3x1gr
 Inj. Vit K 3x1
 Inj. Omeprazole 1x1
 Inj Ondansentron 4mg 3x1
 PO Sucralfat syr 3xCth 1

- Tanggal 19/12/2019, jam 07.30

S/ bab hitam tidak ada, nyeri perut berkurang, sulit tidur, masih mual.
O/ KU Baik, Compos Mentis
 Vital sign : TD: 100/60 mmHG
N : 85 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36.6 ˚C
 Px : Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+
Pulmo : SNV +/+, terdaoat spider navi (+)
Abdomen : Ascites, splenomegaly (+)
Extremitas : akaral hangat, CRT<2 detik, eritema palmar.
A/ Anemia

10
 Trombositopenia
Sirosis Hepatis
P/ Non-medikamentosa :
 Lanjut rawat inap
 Pantau KU dan Tanda Vital
 Diet hepar II, Diet lunak

Medikamentosa :
 Inf RL 15tpm
 Inj. Vit K 2x1
 Inj. Omeprazole 1x1
 PO Sucralfat syr 3xCth 1
 Diazepam 1x0,5mg

11