PENILAIAN LINGKUNGAN BERSDIH DAN SEHAT

TAHUN 2019
Dusun / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :

Nilai
Nilai Nilai Sumber
No Indikator Tertimb
Real Bobot Data
ang
I Input
1 Kebijakan daerah untuk pelaksanaan Bukti SK,
lingkungan bersih dan sehat melalui STBM: surat
(RPJMD; Renstra): edaran dll.
a. Desa / kelurahan, Kec, Kab / Kota, Provinsi
b. Provinsi
c. Kabupaten / Kota
d. Kecamatan
e. Desa / Kelurahan
2 Komitmen daerah untuk penyediaan sumber Bukti SK,
daya surat
a. Surat peminatan, anggaran, SDA lain edaran dll.
b. Surat peminatan
c. Anggaran
d. SDA lain
e. Tidak ada
3 Komitmen masyarakat Bukti SK,
a. Dana, material, tenaga surat
b. Dana, material edaran dll.
c. Tenaga
d. Tidak ada
4 Mempunyai tim kerja masyarakat / natural Catatan
leader / pokja kesling TP.PKK
a. Ada di tingkat dasawisma, RT, RW, dusun / Desa/Kel
lingkungan dan desa / kelurahan
b. Ada di tingkat RT, RW, dusun / lingkungan
dan desa / kelurahan
c. Ada ditingkat dusun / lingkungan dan desa /
kelurahan
d. Ada ditingkat desa / kelurahan
5 Tim kerja masyarakat kesling yang aktif ?
Natural / Leader / Pokja
a. >80 %
b. 60 – 80 %
c. 40 – 59 %
d. 10 – 39 %
6 Media pendukung,
a. Buku pegangan kader, lembar balik, leaflet,
poster
b. Buku pegangan kader, lembar balik, leaflet
c. Buku pegangan kader, lembar balik
d. Buku pegangan kader

Jumlah nilai
 Nilai
Nilai Nilai Sumber
No Indikator Tertimb
Real Bobot Data
ang
II Proses
1 Pelatihan fasilitator STBM melibatkan : Catatan
a. Tokoh masyarakat, tokoh agama, LSM TP.PKK
setempat, praktisi UKM Desa/Kel
b. Tokoh masyarakat, tokoh agama, LSM
setempat
c. Tokoh masyarakat, tokoh agama
d. Tokoh masyarakat
2 Pemicuan perubahan perilaku melibatkan : Catatan
a. Tokoh masyarakat, tokoh agama, LSM TP.PKK
setempat, praktisi UKM Desa/Kel
b. Tokoh masyarakat, tokoh agama, LSM
setempat
c. Tokoh masyarakat, tokoh agama
d. Tokoh masyarakat
3 Rencana kerja masyarakat (RKM) STBM Catatan
melibatkan : TP.PKK
a. Tokoh masyarakat, tokoh agama, LSM Desa/Kel
setempat, praktisi UKM
b. Tokoh masyarakat, tokoh agama, LSM
setempat
c. Tokoh masyarakat, tokoh agama
d. Tokoh masyarakat
4 Pelaksanaan kegiatan STBM/kesling : Catatan
a. Seluruh perencanaan kegiatan sudah TP.PKK
terlaksana Desa/Kel
b. Baru dilaksanakan 75 %
c. Baru dilaksanakan 50 %
d. Baru dilaksanakan 25 %
5 Fasilitasi / pembinaan satu tahun terakhir Catatan
a. 1 bulan sekali TP.PKK
b. 3 bulan sekali Desa/Kel,
c. 6 bulan sekali Wawanca
d. 12 bulan sekali ra
6 Pemantauan dan penilaian dilaksanakan oleh Catatan
a. Petugas kesling, kader kesling dan unsur TP.PKK
masyarakat Desa/Kel,
b. Kader kesling, unsur masyarakat Wawancar
c. Unsur masyarakat a
d. Tidak ada
7 Dukungan kemitraan Catatan
a. Ada TP.PKK
b. Sudah penjajagan belum terealisir Desa/Kel
c. Sedang di rencana
d. Tidak ada

Jumlah Nilai
 Nilai
Nilai Nilai Sumber
No Indikator Tertimb
Real Bobot Data
ang
II Output
1 Persentase penduduk yang memiliki akses Catatan
berkelanjutan terhadap air minum berkualitas TP.PKK
(layak) Desa/Kel,
a. >80 % Wawancar
b. 60-80 % a
c. 40-59 %
d. 20 – 39%
2 Persentase penduduk dengan akses terhadap Catatan
fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) TP.PKK
a. >80 % Desa/Kel,
b. 60-80 % Wawancar
c. 40-59 % a
d. 20 – 39%
3 Presentasi keluarga melakukan pengamanan Catatan
limbah cair rumah tangga TP.PKK
a. >80 % Desa/Kel,
b. 60-80 % Wawancar
c. 40-59 % a
d. 20 – 39%
4 Presentasi keluarga melakukan pengamanan Catatan
sampah rumah tangga TP.PKK
a. >80 % Desa/Kel,
b. 60-80 % Wawancar
c. 40-59 % a
d. 20 – 39%
5 Presentasi keluarga melakukan pengelolaan Observasi,
air minum dan makanan rumah tangga Catatan
(PAMM-RT)
a. >80 %
b. 60-80 %
c. 40-59 %
d. 20 – 39%
6 Drainase Observasi,
a. Mencakup seluruh wilayah desa / kelurahan Catatan
aliran air lancar tidak tergenang
b. Mencakup 50 % wilayah desa / kelurahan
aliran air lancar tidak tergenang
c. Mencakup 25 % wilayah desa / kelurahan
aliran air lancar tidak tergenang
d. Tidak ada drainase
7 Prosentasi tanam dan pelihara pohon untuk Observasi,
paru-paru lingkungan Catatan
a. >80 %
b. 60-80 %
c. 40-59 %
d. 20 – 39%
8 Prosentase angka bebas jentik di lingkungan Observasi
a. >95 %
b. 80-95 %
c. 50-79 %
d. 25-49 %
9 Jumlah dasawisma yang aktif dibanding jumlah Catatan
yang ada TP.PKK
a. >80 % Desa/Kel
b. 60-80 %
c. 40-59 %
d. 10 – 39%
Jumlah Nilai
 Catatan Penilai
Kegiatan inovasi

Situasi dan kondisi wilayah

Kategori IPM

CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a. Baik : 80 – 100
b. Cukup : 60 – 79
c. Kurang : 40 – 59
d. Buruk : 0 – 39
Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan dokumentasi
yang ada (SK, SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll