FORM CEKLIST

PENILAIAN POSYANDU TINGKAT KECAMATAN LAWANG WETAN

DALAM WILAYAH PUSKESMAS ULAK PACEH

Nama Posyandu: Desa :

Nilai Nilai Nilai

INDIKATOR INPUT Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. Kebijakan penyelenggara Posyandu
a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota, Provinsi Bukti SK,
b. Desa, Kecamatan, Kab/Kota Surat
c. Desa, Kecamatan Edaran dll.
d. Tidak ada
2. Adanya Pokjanal / Pokja Posyandu
a. Pokja Posyandu Tingkat Desa Bukti SK,
b. Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan Surat
c. Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten Edaran, dll
d. Pokja Posyandu Tingkat Provinsi
3. Ada rencana kerja Pokjanal / Pokja Posy Catatan
a. Pokja Posyandu Tingkat Desa TP.PKK,
b. Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan Buku
c. Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten Kegiatan
d. Pokja Posyandu Tingkat Provinsi dll.
4. Sumber pembiayaan Posyandu Catatan
a. Swadaya Masyarakat TP.PKK,
b. Desa / Kelurahan / Kecamatan Buku
c. Kabupaten / Kota / Provinsi Kegiatan
d. Swasta / Dunia Usaha dll.
5. Sarana Posyandu
a. Dacin, Buku KIA, Media Penyuluhan,
Catatan
Form Pelaporan / papan data (5
TP.PKK
macam / lebih).
Desa/
b. 3 – 4 macam
Observasi
c. 1 – 2 macam
d. Tidak ada
6. Tempat Kegiatan Posyandu milik :
a. Warga masyarakat Catatan
b. Desa / Kelurahan TP.PKK
c. Pribadi warga Desa
d. Hibah
7. Kader Terlatih Posyandu
a. Lebih dari 10 Kader Catatan
b. 7 – 10 Kader TP.PKK
c. 4 – 6 Kader Desa
d. 1 – 3 Kader
CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a. Baik : 80 – 100
b. Cukup : 60 – 79
c. Kurang : 40 – 59
d. Buruk : 0 – 39
Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan
dokumentasi yang ada (SK, SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)
1
 Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR PROSES Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. Frekuensi Penimbangan
Posyandu
Lihat Catatan
a. 12 kali / Tahun
Laporan
b. 10 -11 kali / Tahun
Posyandu
c. 7 – 9 kali / Tahun
d. 1 – 6 kali / Tahun
2. Kegiatan Imunisasi Analisa
cakupan Imunisasi.
Observasi / ..........
a. Tiap bulan (12 kali / th)
...............
b. 8 kali / th atau lebih
KMS / Laporan
c. 5 kali / th atau lebih
d. Tidak pernah
3. Kegiatan penimbangan analisa Observasi / ..........
hasil penimbangan ...............
a. Tiap bulan (12 kali / th) KMS / Laporan
b. 8 kali / th atau lebih
c. 5 kali / th atau lebih
a. Tidak pernah
4. Pemanfaatan KMS / Buku KIA Observasi / ..........
a. 80 % atau lebih ...............
b. 60 – 79 % KMS / Laporan
c. 25 – 59 %
d. 0 – 25 %
5. Pelayanan Bumil, BuNifas,
Buteki
a. 80 % atau lebih Observasi
b. 60 – 79 % Catatan / Laporan
c. 25 – 59 %
e. 0 – 25 %
6. Pelayanan KB
e. 80 % atau lebih
Catatan TP.PKK /
f. 60 – 79 %
Laporan
g. 25 – 59 %
a. 0 – 25 %
7. Penyuluhan di Posyandu
a. Untuk 5 program atau lebih
Catatan TP.PKK /
b. Untuk 4 program
Laporan
c. Untuk 3 program
d. 1 – 2 program
8. Pelacakan Kasus Gizi Buruk
a. Tiap minggu
Catatan TP.PKK /
b. Dua minggu / kali
Laporan
c. 1 minggu / kali
d. Tidak pernah
9. Keterampilan Kader mengisi Kasus
KMS /wawancara /
Observasi
10. Keterampilan Kader dalam Kasus /
Konseling wawancara/
Observasi

2
 Nilai Nilai Nilai
INDIKATOR OUTPUT Sumber
Real Bobot Tertimbang
1. D/S :
a. 75 – 100 % Lihat Catatan
b. 50 – 74 % Laporan
c. 25 – 49 % Posyandu
d. 0 – 24%
2. N/S :
a. 75 – 100 % Lihat Catatan
a. 50 – 74 % Laporan
b. 25 – 49 % Posyandu
a. 0 – 24%
3. Persentase kehadiran Kader Lihat Catatan
a. 75 – 100 % Laporan
b. 50 – 74 % Posyandu
c. 25 – 49 %
b. 0 – 24%
4. Persentase bagi yang Lihat Catatan
diimunisasi Laporan
d. 75 – 100 % Posyandu
e. 50 – 74 %
f. 25 – 49 %
g. 0 – 24%
5. Persentase KK yang menjadi Lihat Catatan
peserta dana sehat Laporan
a. 75 – 100 % Posyandu
b. 50 – 74 %
c. 25 – 49 %
d. 0 – 24%
6. Pesentase balita yang dirujuk Lihat Catatan
a. 75 – 100 % Laporan
b. 50 – 74 % Posyandu
c. 25 – 49 %
d. 0 – 24%
7. Persentase kasus Gizi Buruk Lihat Catatan
yang dilacak Laporan
a. 75 – 100 % Posyandu
b. 50 – 74 %
c. 25 – 49 %
d. 0 – 24%
8. Persentase rumah Bumil yang Lihat Catatan
memakai Sticker P4K : Laporan
a. 75 – 100 % Posyandu
b. 50 – 74 %
c. 25 – 49 %
d. 0 – 24%
9. Persentase kehadiran Bumil, Lihat Catatan
Bunifas, Buteki. Laporan
Posyandu
TOTAL ------

3
Catatan Penilai

a. Kegiatan Inovasi

b. Situasi dan Kondisi Posyandu