D O K U ME N K U A L I F I K A S I

Nomor : Pokja22/Kb33/01.003

Tanggal : 30 Desember 2019

untuk

Pengadaan

Studi Kelayakan dan Penyiapan Basic Design Bendungan Batu Lepek Kabupaten Kutai Kartanegara

Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan 22 BP2JK Wilayah Kalimantan Timur

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Tahun Anggaran 2020
 DAFTAR ISI

BAB I UMUM ............................................................................................................................... 1

BAB II PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI .................................................. 3
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .............................................................................. 4
A. UMUM 4
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................... 7
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI........................................................................................ 8
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................... 10
E. EVALUASI KUALIFIKASI.................................................................................................... 10
F. HASIL KUALIFIKASI........................................................................................................... 13
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)............................................................................ 15
A. IDENTITAS POKJA ............................................................................................................. 15
B. PAKET PEKERJAAN ............................................................................................................ 15
C. SUMBER DANA ................................................................................................................. 15
D. JADWAL PEMASUKAN DATA KUALIFIKASI ................................................................... 15
E. PERSYARATAN KUALIFIKASI ............................................................................................ 15
F. EVALUASI TEKNIS KUALIFIKASI ...................................................................................... 17
BAB V PAKTA INTEGRITAS ....................................................................................................... 19
BAB VI ISIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................................ 21
BAB VII BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – (APABILA BER-KSO)
26
BAB VIII PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................ 28
BAB IX TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .......................................................................... 30
 BAB I UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan

data kualifikasi pelaku usaha.

B. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Kualifikasi (LDK) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan
adalah ketentuan pada Lembar Data Kualifikasi (LDK).

C. Dalam dokumen ini digunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai

berikut:

- Jasa Konsultansi : adalah layanan keseluruhan atau sebagian kegiatan

Konstruksi yang meliputi pengkajian, perencanaan,
perancangan, pengawasan, dan manajemen
penyelenggaraan konstruksi suatu bangunan;

- Harga Perkiraan : yang selanjutnya disingkat HPS adalah perkiraan

Sendiri harga barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK;

- Kerja Sama Operasi : yang selanjutnya disingkat KSO adalah kerja sama
usaha antar penyedia yang masing-masing pihak
mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

- Pengguna Anggaran : yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat

pemegang kewenangan penggunaan anggaran
Kementerian Negara/Lembaga;

- Kuasa Pengguna : yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang

Anggaran memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan
sebagian kewenangan dan tanggung jawab
penggunaan anggaran pada Kementerian
Negara/Lembaga yang bersangkutan;

- UKPBJ : yang selanjutnya disingkat UKPBJ adalah Unit Kerja

Pengadaan Barang/Jasa di Kementerian/Lembaga
yang menjadi pusat keunggulan Pengadaan
Barang/Jasa;

- Pokja Pemilihan : adalah Sumber Daya Manusia yang ditetapkan oleh

pimpinan UKPBJ untuk mengelola pemilihan
Penyedia.

- Pejabat Pembuat : yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang

Komitmen diberi kewenangan oleh PA/ KPA untuk mengambil
keputusan dan/ atau melakukan tindakan yang
dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja
negara;

- Pelaku Usaha : adalah setiap orang perorangan atau badan usaha,

baik yang berbentuk badan hukum maupun bukan
badan hukum yang didirikan dan berkedudukan
atau melakukan kegiatan dalam wilayah hukum
negara Republik Indonesia, baik sendiri maupun
bersama-sama melalui perjanjian
menyelenggarakan kegiatan usaha dalam berbagai
bidang ekonomi.

- Penyedia : adalah Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa

berdasarkan kontrak.

- Aparat Pengawasan : yang selanjutnya disingkat APIP adalah aparat yang

Intern Pemerintah melakukan pengawasan melalui audit, reviu,
pemantauan, evaluasi, dan kegiatan pengawasan
 lain terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi
Pemerintah.

- K/L : adalah Kementerian/Lembaga yang menggunakan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN);

- Layanan Pengadaan : yang selanjutnya disingkat LPSE adalah layanan

Secara Elektronik pengelolaan teknologi informasi untuk memfasilitasi
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa secara
Elektronik.

- Aplikasi SPSE : aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara

Elektronik (SPSE) berbasis web yang terpasang di
server LPSE yang dapat di akses melalui website LPSE.

- Isian Elektronik : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis

berisi komponen isian yang dapat diisi oleh
pengguna aplikasi.

- Form Isian Elektronik : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang
Data Kualifikasi digunakan peserta seleksi untuk memasukkan dan
mengirimkan data kualifikasi.
 BAB II
PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI
Pengumuman tender tercantum pada aplikasi SPSE dan dapat ditambahkan di situs
web Kementerian/Lembaga, papan pengumuman resmi untuk masyarakat,
surat kabar, dan/atau media lainnya
 BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Identitas Pokja dan 1.1 Identitas pokja pemilihan sebagaimana tercantum

Lingkup Pekerjaan dalam LDK.

1.2 Nama paket, lingkup pekerjaan, dan lokasi

pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDK.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

sebagaimana tercantum dalam LDK.

3. Peserta Kualifikasi 3.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh
Pelaku Usaha yang berbentuk badan usaha tunggal
atau KSO.

3.2 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi

Konstruksi dengan nilai HPS paket sampai dengan
Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah),
dipersyaratkan hanya untuk pelaku usaha Jasa
Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi Usaha
Kecil.

3.3 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi

Konstruksi dengan nilai HPS paket diatas
Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) sampai
dengan Rp2.500.000.000,00 (Dua Miliar Lima
Ratus Juta Rupiah) dipersyaratkan hanya untuk
pelaku usaha Jasa Konsultansi Konstruksi dengan
kualifikasi Usaha Menengah.

3.4 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi

Konstruksi dengan nilai HPS paket diatas
Rp2.500.000.000,00 (Dua Miliar Lima Ratus Juta
Rupiah), dipersyaratkan hanya untuk pelaku usaha
Jasa Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi
Usaha Besar.

3.5 Paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana

dimaksud pada 3.2 dapat dikerjakan oleh Pelaku
Usaha dengan Kualifikasi Usaha Menengah
apabila:
a. Seleksi gagal karena tidak ada pelaku usaha
dengan kualifikasi Usaha Kecil yang
mendaftar/memasukkan dokumen kualifikasi;
b. Peralatan utama dan tingkat kesulitan
pekerjaan yang akan ditenderkan tidak dapat
dipenuhi/dilaksanakan oleh penyedia jasa
dengan kualifikasi Usaha Kecil; dan/atau
c. tidak ada pelaku usaha dengan kualifikasi
Usaha Kecil yang lulus pada saat evaluasi
kualifikasi.

3.6 Seleksi pada paket Jasa Konsultansi Konstruksi

sebagaimana dimaksud pada 3.3 dapat dikerjakan
oleh Pelaku Usaha dengan Kualifikasi Besar
apabila:
a. Seleksi gagal karena tidak ada pelaku usaha
dengan kualifikasi Usaha Menengah yang
mendaftar/memasukkan dokumen kualifikasi;
b. Peralatan utama dan tingkat kesulitan
pekerjaan yang akan ditenderkan tidak dapat
 dipenuhi/dilaksanakan oleh penyedia jasa
dengan kualifikasi Usaha Menengah; dan/atau
c. tidak ada pelaku usaha dengan kualifikasi Usaha
Menengah yang lulus pada saat evaluasi
kualifikasi.

3.7 Dalam hal peserta melakukan KSO, maka KSO

dilakukan sebelum memasukkan dokumen
kualifikasi.

3.8 Dalam hal peserta akan melakukan KSO, maka

peserta harus memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi
yang memuat persentase KSO dan perusahaan yang
mewakili KSO tersebut.

3.9 KSO harus terdiri atas perusahaan nasional.

3.10 KSO dapat dilakukan antar pelaku usaha yang:

a. memiliki usaha dengan kualifikasi yang
setingkat, kecuali untuk usaha berkualifikasi
kecil; atau
b. memiliki usaha berkualifikasi besar atau
berkualifikasi menengah dengan usaha
berkualifikasi 1 (satu) tingkat di bawahnya.
Kualifikasi leadfirm KSO harus setara atau lebih
tinggi dari anggota KSO.

3.11 Leadfirm kerjasama operasi harus memiliki

kualifikasi setingkat atau lebih tinggi dari badan
usaha anggota kerjasama operasi dengan porsi modal
paling banyak 70% (tujuh puluh persen).

3.12 Jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan

batasan:
a. untuk pekerjaan yang bersifat tidak kompleks
dibatasi paling banyak 3 (tiga) perusahaan dalam
1 (satu) kerjasama operasi; dan
b. untuk pekerjaan yang bersifat kompleks dibatasi
paling banyak 5 (lima) perusahaan dalam 1
(satu) kerjasama operasi.

3.13 Peserta KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian

KSO selama proses seleksi.

3.14 Perjanjian KSO yang berakhir sebelum penyelesaian

pekerjaan, maka tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan dibebankan pada perusahaan yang
menjadi leadfirm KSO atau mengacu pada ketentuan
yang tercantum dalam perjanjian KSO.

4. Pelanggaran 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
terhadap Aturan berkewajiban untuk mematuhi aturan pengadaan
Pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. menyampaikan dokumen atau keterangan
palsu/tidak benar untuk memenuhi persyaratan
yang ditentukan dalam Dokumen Pemilihan;
b. terindikasi melakukan persekongkolan dengan
peserta lain untuk mengatur harga penawaran;
c. terindikasi melakukan KKN dalam pemilihan
Penyedia; atau
d. mengundurkan diri dengan alasan yang tidak
dapat diterima oleh Pokja oleh Pemilihan.

4.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan

sebagaimana dimaksud dalam angka 4.1 di atas
dikenakan sanksi sebagai berikut:
 a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari
proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan
kualifikasi; dan/atau
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.

4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja Pemilihan

kepada PA/KPA.

4.4 Pengenaan Sanksi Daftar Hitam oleh PA/KPA atas

usulan Pokja Pemilihan.

4.5 Pegawai Kementerian/Lembaga dilarang menjadi

peserta kecuali cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga.

5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan

Pertentangan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
Kepentingan kepentingan para pihak yang terkait baik secara
langsung maupun tidak langsung.

5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud

angka 5.1 di atas antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti
pada suatu badan usaha, merangkap sebagai
Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti
pada badan usaha lain yang mengikuti Seleksi
yang sama;
b. konsultan manajemen konstruksi berperan
sebagai konsultan perancang;
c. PPK/Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan baik
langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau menjalankan badan usaha
Penyedia; dan/atau
d. beberapa badan usaha yang mengikuti Seleksi
yang sama, dikendalikan baik langsung maupun
tidak langsung oleh pihak yang sama, dan/atau
kepemilikan sahamnya lebih dari 50% (lima
puluh persen) dikuasai oleh pemegang saham
yang sama.

5.3 Pegawai Kementerian/Lembaga dilarang menjadi

peserta kecuali cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga.

6. Satu Data 6.1 Setiap peserta tunggal maupun sebagai anggota

Kualifikasi Tiap KSO hanya diperbolehkan untuk menyampaikan
Peserta satu Data Kualifikasi untuk satu paket pekerjaan
yang sama.

6.2 Data kualifikasi untuk anggota KSO disampaikan

oleh peserta yang mewakili KSO (leadfirm KSO).

6.3 Setiap peserta yang termasuk dalam KSO dilarang

menjadi peserta baik secara sendiri maupun
sebagai anggota KSO yang lain pada paket
pekerjaan yang sama.

7. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang

Kualifikasi disebut dalam LDK.

8. Biaya Kualifikasi 8.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk

mengikuti kualifikasi ini.

8.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas

kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.
B. DOKUMEN KUALIFIKASI

9. Isi Dokumen 9.1 Dokumen Kualifikasi meliputi:

Kualifikasi a. Umum;
b. Pengumuman Seleksi dengan Prakualifikasi;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Pakta Integritas;
f. Isian Data Kualifikasi;
g. Bentuk Surat Perjanjian KSO;
h. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
i. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

9.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikan
keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

10. Bahasa Dokumen Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi

Kualifikasi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa
Indonesia.

11. Pemberian 11.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara daring

Penjelasan (online) melalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalam
(apabila aplikasi SPSE.
diperlukan)
11.2 Peserta yang tidak aktif/membuka SPSE dan/atau
tidak bertanya pada saat pemberian penjelasan,
tidak dapat dijadikan dasar untuk
menolak/menggugurkan peserta.

11.3 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan dapat

memberikan informasi yang dianggap penting
terkait dengan dokumen pemilihan.

11.4 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan dapat

memberikan penjelasan lanjutan secara luring
(offline). Biaya yang diperlukan peserta dalam
rangka mengikuti penjelasan lanjutan ditanggung
oleh masing-masing peserta.

11.5 Pokja Pemilihan menjawab setiap pertanyaan yang

masuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yang
telah dijawab.

11.6 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan dapat

memberikan penjelasan (ulang).

11.7 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan pada saat

berlangsungnya pemberian penjelasan dapat
menambah waktu batas akhir tahapan tersebut
sesuai dengan kebutuhan.

11.8 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir,

peserta tidak dapat mengajukan pertanyaan
namun Pokja Pemilihan masih mempunyai
tambahan waktu untuk menjawab pertanyaan
yang masuk pada akhir jadwal.

11.9 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian

penjelasan dalam aplikasi SPSE merupakan Berita
Acara Pemberian Penjelasan (BAPP).

12. Perubahan 12.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen

Dokumen Kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat mengubah
Kualifikasi Dokumen Kualifikasi dengan
menetapkan Adendum Dokumen Kualifikasi.
 12.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Kualifikasi dan disampaikan kepada semua
peserta.

12.3 Pokja Pemilihan mengumumkan Adendum

Dokumen kualifikasi dengan cara mengunggah
(upload) adendum dokumen kualifikasi melalui
aplikasi SPSE paling lambat 3 (tiga) hari sebelum
batas akhir pemasukan Data kualifikasi. Apabila
Pokja Pemilihan akan mengunggah (upload)
adendum Dokumen Kualifikasi kurang dari 3
(tiga) hari sebelum batas akhir pemasukan Data
kualifikasi, maka Pokja Pemilihan wajib
mengundurkan batas akhir pemasukan Data
kualifikasi.

12.4 Peserta dapat mengunduh (download) file

Adendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada)
melalui aplikasi SPSE.

12.5 Pokja Pemilihan dapat mengundurkan batas akhir

waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila
ada adendum Dokumen Kualifikasi.

C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI

13. Bentuk Data Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa
Kualifikasi Data Kualifikasi yang telah diisi pada form isian elektronik
data kualifikasi pada aplikasi SPSE.
14. Pakta Integritas 14.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan
tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya
kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk
penyalahgunaan wewenang serta akan mengikuti
proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional.

14.2 Dengan mendaftar sebagai peserta, maka peserta

dianggap telah menandatangani/menyetujui
Pakta Integritas, kecuali untuk peserta yang
melakukan Kerja Sama Operasi (KSO), maka
badan usaha yang ditunjuk mewakili Kerja Sama
Operasi (KSO) wajib menyampaikan pakta
integritas anggota KSO-nya melalui fasilitas
unggahan lainnya pada form isian elektronik data
kualifikasi di aplikasi SPSE.

15. Penyampaian Data 15.1 Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui

Kualifikasi aplikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan sesuai jadwal
yang telah ditetapkan pada aplikasi SPSE, dengan
ketentuan:
a. Dalam hal peserta tunggal/sendiri, disampaikan
melalui isian elektronik kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE;
b. Dalam hal KSO, leadfirm KSO menyampaikan
data kualifikasi dengan dilengkapi formulir
isian kualifikasi anggota KSO-nya.

15.2 Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui

aplikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan sesuai jadwal
yang telah ditetapkan pada aplikasi SPSE, dengan
ketentuan:
 a. Data kualifikasi disampaikan melalui formulir
isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada
aplikasi SPSE;
b. Jika formulir isian elektronik kualifikasi yang
tersedia pada aplikasi SPSE belum
mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan Pokja Pemilihan, maka data
kualifikasi tersebut diunggah (upload) pada
fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada
aplikasi SPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara
elektronik, peserta telah menyetujui pernyataan
sebagai berikut:
1) tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar
Hitam;
2) keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan para pihak yang
terkait baik secara langsung maupun tidak
langsung;
3) tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
4) yang bertindak untuk dan atas nama badan
usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
5) pengurus/pegawai badan usaha tidak
berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara,
kecuali yang bersangkutan mengambil cuti
diluar tanggungan Negara;
6) pernyataan lain yang menjadi syarat
kualifikasi yang tercantum dalam dokumen
pemilihan; dan
7) data kualifikasi yang diisikan benar dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka direktur
utama/pimpinan perusahaan, atau kepala
cabang, atau pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili
badan usaha yang bekerja sama dan badan
usaha yang diwakili bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
d. Untuk peserta yang berbentuk KSO, pemasukan
kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang
ditunjuk mewakili KSO.
e. Dalam hal sampai batas akhir penyampaian
dokumen kualifikasi tidak ada peserta yang
menyampaikan dokumen kualifikasi, maka
Pokja Pemilihan dapat memberikan waktu
perpanjangan penyampaian dokumen
kualifikasi
15.3 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta
Integritas dan mengisi form isian elektronik data
kualifikasi dalam aplikasi SPSE.

15.4 Data Kualifikasi dianggap telah disetujui dan

ditandatangani oleh peserta pengadaan, kecuali
untuk peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi
(KSO). Pakta Integritas dan Data Kualifikasi
ditandatangani oleh pejabat yang menurut
 perjanjian Kerja Sama Operasi berhak mewakili
KSO.

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI

16. Pemasukan Data 16.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui
Kualifikasi aplikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan sesuai jadwal
yang ditetapkan.

16.2 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data

kualifikasi melalui fasilitas pengiriman data
kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
sebelum batas akhir pemasukan data kualifikasi.

16.3 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui

aplikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan paling
lambat pada waktu yang ditentukan oleh Pokja
Pemilihan.

16.4 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data

Kualifikasi diterima Pokja Pemilihan pada aplikasi
SPSE.

17. Data Kualifikasi Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kualifikasi,
Terlambat aplikasi SPSE menolak setiap Data Kualifikasi yang akan
dikirim.

E. EVALUASI KUALIFIKASI
18. Kerahasiaan 18.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan
Proses dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan secara
independen.

18.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi

kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para
peserta atau pihak lain yang tidak berkepentingan
hingga hasil kualifikasi diumumkan.

18.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi

kualifikasi akan mengakibatkan ditolaknya Data
Kualifikasi yang bersangkutan.

19. Evaluasi 19.1 Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan Formulir

Kualifikasi Isian Kualifikasi, yang dilakukan dengan
ketentuan:
a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi
yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan
b. penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi yang
dilakukan dengan Sistem Pembobotan dengan
Ambang Batas untuk menghasilkan Calon
Daftar Pendek.

19.2 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi

terhadap dokumen kualifikasi yang disampaikan
(diunggah) oleh peserta melalui form elektronik
isian kualifikasi dalam aplikasi SPSE atau pada
fasilitas upload data kualifikasi lainnya.

19.3 Data kualifikasi pada form elektronik isian

kualifikasi dalam aplikasi SPSE atau pada fasilitas
upload data kualifikasi lainnya merupakan bagian
yang saling melengkapi.

19.4 Dalam hal dijumpai perbedaan mengenai isian

data kualifikasi dengan data yang diunggah
(upload), maka data yang dianggap benar adalah
 data yang terdapat dalam isian kualifikasi form
elektronik SPSE.

19.5 Khusus untuk peserta yang melakukan KSO, Pakta

Integritas untuk anggota KSO telah diisi dan
ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan
evaluasi, apabila tidak ditandatangani maka tidak
dievaluasi lebih lanjut dan peserta dinyatakan
gugur.

19.6 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai

dengan Bab IX Dokumen Kualifikasi ini.

19.7 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, Pokja

Pemilihan dapat melakukan klarifikasi terhadap
hal-hal yang tidak jelas dalam data kualifikasi.
Peserta harus memberikan tanggapan atas
klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah
substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi
harus dilakukan secara tertulis.

19.8 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan

dengan data kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat
melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk
peninjauan lapangan kepada pihak-
pihak/instansi terkait.

19.9 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkan

penawaran.

19.10 Dalam hal peserta yang lulus evaluasi kualifikasi

kurang dari 3 (tiga), maka prakualifikasi
dinyatakan gagal.

19.11 Pokja Pemilihan memasukkan hasil evaluasi

kualifikasi pada aplikasi SPSE.

20. Pembuktian 20.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta

Kualifikasi yang memenuhi persyaratan kualifikasi.

20.2 Pembuktian kualifikasi dapat tidak dilakukan

untuk penyedia yang telah terkualifikasi melalui
SIKaP.

20.3 Pokja Pemilihan melakukan pembuktian

kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan kualifikasi setelah evaluasi kualifikasi
selesai dilakukan.

20.4 Undangan pembuktian kualifikasi harus

disampaikan secara tertulis baik elektronik atau
non elektronik.

20.5 Dalam undangan pembuktian kualifikasi sudah

menyebutkan dokumen yang wajib dibawa oleh
peserta pada saat pembuktian kualifikasi.

20.6 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar aplikasi

SPSE (offline) dengan memperhitungkan waktu
yang dibutuhkan untuk kehadiran penyedia dan
penyiapan dokumen yang akan dibuktikan.

20.7 Apabila peserta tidak dapat menghadiri

pembuktian kualifikasi dengan alasan yang dapat
diterima, maka Pokja Pemilihan dapat
memperpanjang waktu evaluasi dan pembuktian
kualifikasi paling kurang 1 (satu) hari kerja.
20.8 Dalam hal peserta tidak hadir karena tidak dapat
mengakses data kontak (misal akun email atau no
telepon), tidak dapat dibuka/dihubungi, tidak
sempat mengakses atau alasan teknis apapun dari
sisi peserta, maka risiko sepenuhnya ada pada
peserta.

20.9 Wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian

kualifikasi adalah:
1. Direksi yang namanya ada dalam akta
pendirian/perubahan atau pihak yang sah
menurut akta pendirian/perubahan;
2. Penerima kuasa dari direksi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/perubahan;
3. Pihak lain yang bukan direksi dapat
menghadiri pembuktian kualifikasi selama
berstatus sebagai tenaga kerja tetap (yang
dibuktikan dengan bukti setor pajak PPh Pasal
21 Form 1721 atau Form 1721-A1) dan
memperoleh kuasa dari Direksi yang namanya
ada dalam akta pendirian/perubahan atau
pihak yang sah menurut akta
pendirian/perusahaan;
4. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik; atau
5. pejabat yang menurut Perjanjian Kerja Sama
Operasi (KSO) berhak mewakili KSO.

20.10 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan

memverifikasi kesesuaian data pada informasi
Formulir elektronik isian kualifikasi pada SPSE atau
fasilitas lain yang disediakan dengan dokumen asli,
salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang dan meminta salinan
dokumen tersebut, dan/atau melalui fasilitas
elektronik yang disediakan oleh penerbit dokumen.
Pembuktian kualifikasi terhadap alamat penyedia,
peralatan, dan/atau sumber daya manusia serta
persyaratan kualifikasi lainnya dapat dilakukan
dengan klarifikasi/verifikasi lapangan apabila
dibutuhkan.

20.11 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja

Pemilihan dapat tidak meminta seluruh dokumen
kualifikasi apabila peserta sudah pernah
melaksanakan pekerjaan yang sejenis dan/atau
data kualifikasi peserta sudah terverifikasi dalam
Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).

20.12 Pembuktian kualifikasi untuk memeriksa/meneliti

pengalaman pekerjaan sejenis dievaluasi dengan
cara melihat dokumen kontrak asli dan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan dari pekerjaan yang
telah diselesaikan sebelumnya.

20.13 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian

kualifikasi dan/atau telah diberikan kesempatan
namun tetap tidak dapat menghadiri pembuktian
kualifikasi sesuai dengan 20.7, maka peserta
dinyatakan gugur.

20.14 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan

pemalsuan data, maka peserta digugurkan,
dikenakan sanksi Daftar Hitam.
 20.15 Dalam hal jumlah peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta, maka
prakualifikasi dinyatakan gagal.

F. Hasil Kualifikasi
21. Penetapan Hasil 21.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi
Kualifikasi dimasukkan oleh Pokja Pemilihan ke dalam Daftar
Pendek (shortlist) berdasarkan urutan terbaik
pertama sampai ketujuh (atau dapat kurang dari 7
(tujuh) sesuai urutan yang ada).

21.2 Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih peserta

mendapatkan nilai teknis kualifikasi yang sama
maka penentuan peringkat peserta didasarkan
pada perolehan nilai bobot kesesuaian besaran
nilai pekerjaan sejenis (NP) tertinggi dan hal ini
dicatat dalam Berita Acara.

21.3 Daftar Pendek (shortlist) peserta Seleksi Jasa

Konsultansi Konstruksi paling kurang 3 (tiga)
peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi.

21.4 Pokja Pemilihan memasukkan Daftar Pendek pada

aplikasi SPSE.

22. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja Pemilihan

Hasil Kualifikasi diumumkan oleh Pokja Pemilihan melalui aplikasi SPSE.

23. Sanggahan 23.1 Peserta yang menyampaikan Data Kualifikasi

Kualifikasi dapat mengajukan sanggahan secara elektronik
melalui aplikasi SPSE atas penetapan hasil
kualifikasi kepada Pokja Pemilihan paling lambat 5
(lima) hari kerja setelah pengumuman hasil
kualifikasi.

23.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidak

memasukkan data kualifikasi maka sanggahan
tersebut dianggap tidak memenuhi syarat.

23.3 Sanggahan diajukan oleh peserta dalam masa

Sanggah Kualifikasi apabila menemukan:
a. kesalahan dalam melakukan evaluasi;
b. penyimpangan terhadap ketentuan dan
prosedur yang diatur dalam peraturan terkait
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah serta
ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Kualifikasi;
c. rekayasa/persekongkolan tertentu sehingga
menghalangi terjadinya persaingan usaha
yang sehat; dan/atau
d. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja
Pemilihan, pimpinan UKPBJ, PPK, PA/KPA.

23.4 Pokja Pemilihan memberikan jawaban secara

elektronik melalui aplikasi SPSE atas semua
sanggahan paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah
masa sanggah berakhir.

23.5 Apabila sanggahan dinyatakan salah/tidak

diterima, maka Pokja Pemilihan melanjutkan
proses Prakualifikasi.

23.6 Apabila sanggahan dinyatakan benar/diterima

maka Pokja Pemilihan melakukan evaluasi dan
 pembuktian kualifikasi ulang, penyampaian data
kualifikasi ulang, atau prakualifikasi ulang.

23.7 Sanggahan yang disampaikan tidak melalui

aplikasi SPSE (offline) bukan dikarenakan adanya
keadaan kahar/gangguan teknis, atau
disampaikan kepada PPK, PA/KPA, dan APIP, atau
disampaikan diluar masa sanggah, dianggap
sebagai pengaduan dan diproses APIP sebagaimana
penanganan pengaduan.

23.8 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguan

teknis yang menyebabkan peserta pemilihan tidak
dapat mengirimkan sanggahan secara online
melalui aplikasi SPSE maka sanggahan dapat
dilakukan diluar aplikasi SPSE (offline).

24. Evaluasi dan 24.1 Evaluasi dan pembuktian kualifikasi ulang dalam
Pembuktian hal:
Kualifikasi Ulang, a. Evaluasi tidak sesuai dengan ketentuan yang
Penyampaian tercantum dalam dokumen kualifikasi;
Data Kualifikasi dan/atau
Ulang, dan b. Kesalahan dalam mengevaluasi data
Kualifikasi Ulang kualifikasi.
24.2 Penyampaian Data Kualifikasi ulang dilakukan
dalam hal kesalahan dokumen kualifikasi dari
Pokja Pemilihan.
24.3 Prakualifikasi ulang dilakukan dalam hal:
a. Terdapat indikasi terjadi persekongkolan;
b. Adanya persyaratan kualifikasi yang
diskriminatif;
c. Terdapat kesalahan/kecurangan dalam
pengumuman;
d. Tidak ada peserta yang menyampaikan
Dokumen Kualifikasi; dan/atau
e. Jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang
dari 3 (tiga).
24.4 Dalam hal prakualifikasi ulang maka pokja
pemilihan melakukan prakualifikasi ulang dengan
ketentuan:
a. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah
peserta yang lulus 2 (dua) peserta, maka
dilanjutkan dengan proses Seleksi.
b. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah
peserta yang lulus 1 (satu) peserta, maka
dilanjutkan dengan proses Penunjukan
Langsung.

24.5 Dalam hal prakualifikasi ulang dinyatakan gagal,

Pokja Pemilihan mengumumkan hasil
prakualifikasi ulang dan menyampaikan hasil
prakualifikasi kepada Pejabat Pembuat Komitmen
dan selanjutnya Pokja Pemilihan melakukan
evaluasi penyebab kegagalan prakualifikasi.
25. Undangan Seleksi Pokja pemilihan mengundang Peserta yang masuk dalam
daftar pendek melalui aplikasi SPSE.

26. Pengunduhan Peserta yang diundang dapat mengunduh Dokumen

(Download) Seleksi melalui aplikasi SPSE.
Dokumen Seleksi
Bagi Peserta yang
Lulus Kualifikasi
 BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Identitas Pokja 1. Pokja Pemilihan: Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan

22 BP2JK Wilayah Kalimantan Timur

2. Alamat Pokja Pemilihan: Jalan Rapak Indah Komplek

Perumahan Green Point Blok C No. 36 RT. 36
Samarinda

3. Website LPSE: https://lpse.pu.go.id/eproc4

B. Paket Pekerjaan 1. Nama paket pekerjaan: Studi Kelayakan dan
Penyiapan Basic Design Bendungan Batu Lepek
Kabupaten Kutai Kartanegara

2. Uraian singkat pekerjaan: Dalam rangka untuk

menyediakan Studi Kelayakan Desain Bendungan
Batu Lepek dan Penyiapan Basic Desain Bendungan
Batu Lepek Kabupaten Kutai Kartanegara untuk
suplai kebutuhan air baku di calon lokasi Ibu Kota
Negara

3. Lokasi pekerjaan: Kabupaten Kutai Kartanegara

4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan:

180 (seratus delapan puluh hari) kalender sejak
SPMK
C. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN
Tahun Anggaran 2020

D. Jadwal Pemasukan Sesuai jadwal yang tercantum dalam aplikasi SPSE.

Data Kualifikasi

E. Persyaratan 1. Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO):

Kualifikasi a. formulir kualifikasi dan Pakta Integritas
ditandatangani oleh seluruh anggota KSO,
kecuali leadfirm KSO mengisi data kualifikasi
melalui SPSE;
b. Jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan
batasan paling banyak [3 (tiga)/5
(lima), dipilih sesuai dengan kompleksitas
pekerjaan] perusahaan dalam 1 (satu) kerjasama
operasi;
c. Leadfirm KSO harus memiliki kualifikasi setingkat
atau lebih tinggi dari badan usaha anggota KSO
dengan porsi modal paling banyak 70% (tujuh
puluh persen).

2. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat

Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK);

3. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan

Kualifikasi Usaha Besar, serta disyaratkan:
a. Klasifikasi Perencanaan Rekayasa dan
subklasifikasi Jasa Desain Rekayasa untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Air (RE103)
Dalam hal ber-KSO, persyaratan kualifikasi usaha harus
dipenuhi oleh leadfirm KSO.
4. Memiliki sertifikat : Tidak Dipersyaratkan

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

perpajakan tahun pajak 2018 (SPT Tahunan).

6. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta

perubahan perusahaan (apabila ada perubahan).

7. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya

tidak menimbulkan pertentangan kepentingan
pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan, yang bertindak untuk dan atas
nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana; dan/atau pengurus/pegawainya
tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara,
kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar
tanggungan Negara.

8. Pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam

kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.

9. Memiliki paling kurang 1 (satu) orang tenaga ahli

tetap sesuai dengan subklasifikasi SBU yang
disyaratkan, dengan ketentuan:
a. SKA ahli muda bagi badan usaha kualifikasi
kecil;
b. SKA ahli madya bagi badan usaha kualifikasi
menengah dan besar.

10. memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan

sejenis yaitu Studi Kelayakan (Feasibility Study)/
Studi Potensi/ SID/ DED/DD/ Review Desain
Bendungan, Penyiapan Basic Desain Bendungan,
Penyiapan Sertifikasi Desain Bendungan dengan
ketentuan:
a. nilai ambang batas total minimal sebesar 60 ;
b. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dalam
waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir, dengan
bobot 40%;
c. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang
pernah diselesaikan dalam waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir dengan nilai pekerjaan yang
akan dikompetisikan dengan bobot 35%;
d. Pengalaman Pekerjaan dalam waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir, pada lokasi yang sama
pada tingkat Provinsi dengan bobot 20%;
e. Domisili Perusahaan (tingkat Provinsi/
Kabupaten/ Kota, kecuali Provinsi DKI Jakarta)
sama dengan lokasi pekerjaan dengan bobot 5%;
f. Total jumlah b+c+d+e = 100%.
 11. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) dengan
nilai paling kurang sama dengan 50% (limapuluh
perseratus) dari nilai total HPS, yang disertai
dengan laporan keuangan (untuk pekerjaan yang
diperuntukkan bagi Usaha Menengah dan Besar.
Khusus untuk Usaha Besar, laporan keuangan wajib
telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik);

12. dalam hal peserta akan melakukan KSO, maka:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama
Operasi yang memuat persentase KSO dan
perusahaan yang mewakili KSO tersebut;
b. untuk perusahaan yang melakukan KSO,
evaluasi persyaratan pada angka 2, 5, 6, 7, 8,
dan 9 dilakukan terhadap setiap perusahaan
yang tergabung dalam KSO;
c. evaluasi pada angka 3, setiap anggota KSO harus
memiliki salah satu dari SBU yang disyaratkan;
b. untuk perusahaan yang melakukan KSO, evaluasi
persyaratan pada angka 4, 10 dan 11 dilakukan
secara gabungan/saling melengkapi oleh
seluruh anggota KSO.

F. Evaluasi Teknis Evaluasi Teknis Kualifikasi dilakukan dengan ketentuan:

Kualifikasi a. Pengalaman perusahaan peserta harus dilengkapi
dengan referensi/kontrak sebelumnya, yang
menunjukkan kinerja perusahaan peserta yang
bersangkutan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir
dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan
menghubungi penerbit referensi /PPK /pemilik
pekerjaan.
b. Apabila tidak dilengkapi referensi/kontrak
sebelumnya maka tidak dinilai.
c. Apabila dilengkapi referensi namun terbukti tidak
benar maka penawaran digugurkan dan peserta
dikenakan Daftar Hitam.

1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dalam waktu 10

(sepuluh) tahun terakhir, dengan ketentuan
penilaian:
1) Pekerjaan yang sejenis adalah Studi Kelayakan
(Feasibility Study)/ Studi Potensi/ SID/ DED/DD/
Review Desain Bendungan, Penyiapan Basic Desain
Bendungan, Penyiapan Sertifikasi Desain
Bendungan;
2) Memiliki ≥10 paket pekerjaan diberi nilai 100;
3) Memiliki 5 s/d 9 paket pekerjaan diberi nilai 80;
4) Memiliki ≤4 paket pekerjaan diberi nilai 60;
5) Nilai yang didapatkan x bobot pengalaman
melaksanakan kegiatan sejenis = NILAI BOBOT
pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis
(NPS).

2. Pengalaman Pekerjaan dalam waktu 10 (sepuluh)

tahun terakhir, pada lokasi yang sama pada tingkat
Provinsi, dengan ketentuan penilaian:
1) Memiliki ≥10 paket pekerjaan diberi nilai 100;
2) Memiliki 5 s/d 9 paket pekerjaan diberi nilai 80;
3) Memiliki ≤4 paket pekerjaan diberi nilai 60;
4) Nilai yang didapatkan x bobot pengalaman
melaksanakan kegiatan sejenis = NILAI BOBOT
pengalaman melaksanakan kegiatan di lokasi
kegiatan (NLK).
3. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang
pernah diselesaikan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun
terakhir dengan nilai pekerjaan yang akan
dikompetisikan, dengan ketentuan penilaian:
Jumlah yang tertinggi, dijadikan pembanding untuk
mendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikali
dengan bobot sub unsur.
Rumusan penghitungan sebagai berikut:
NPT X
NP X = × 100 × Bobot Sub Unsur
HPS

Keterangan:
NP = Nilai bobot kesesuaian besaran nilai
pekerjaan sejenis
X = Nama perusahaan
NPT X = Nilai paket tertinggi perusahaan X
HPS = Harga Perkiraan Sendiri

4. Domisili Perusahaan (tingkat

Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKI
Jakarta) sama dengan lokasi pekerjaan diberi nilai 5%
(NDP);

5. NILAI TEKNIS KUALIFIKASI = Nilai Pengalaman

Sejenis (NPS) + Nilai Pengalaman di Lokasi Kegiatan
(NLK)+ Nilai Paket Tertinggi (NP)+ Nilai Domisili
Perusahaan (NDP)
 BAB V
PAKTA INTEGRITAS

Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada aplikasi SPSE maka peserta telah
menyetujui dan menandatangani pakta integritas
 [Contoh Pakta Integritas Anggota KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ____ __ __ _ ______[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ____ __ __ _ ______[diisi dengan no.KTP]
Jabatan : ____ __ __ __ ___
Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya _________ [pilih yang
untuk dan atas sesuai dan cantumkan nama]
nama
2. Nama : ____ __ __ _ ______[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ____ __ __ _ ______[diisi dengan no.KTP]
Jabatan : ____ __ __ __ ___
Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya ____________ [pilih yang
untuk dan atas sesuai dan cantumkan nama]
nama
3. ____ _ ____ dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan __ __ __ [isi nama paket] pada _ __ _ ______ [isi

sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

____ [tempat], ______ [tanggal] __ [bulan] 20 _____ [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 BAB VI
ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta Tunggal atau Peserta sebagai Leadfirm KSO
berbentuk Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KSO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma

dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Alamat : _

Telepon/Fax : _
Email : _

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama KSO berdasarkan__
__ __ __ __ __[akta pendirian/ perubahannya/surat kuasa/Perjanjian KSO,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa/Surat Perjanjian KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L [bagi pegawai K/L, yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/
atau lainnya.) : ……………………………………………

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat :

……………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………
4. Alamat Kantor Cabang :
……………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor.……………

b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
3. Instansi penerbit : …………

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………
4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Subklasifikasi : …………

D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat ............ : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………

1. Sertifikat ............ : c. Nomor …………

d. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya

a. Nomor : …………
b. Tanggal : …………
c. Nomor Notaris : …………
d. Nomor Pengesahan Kementerian : …………
Hukum dan HAM
 (untuk yang berbentuk PT)
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : …………
b. Tanggal : …………
c. Nomor Notaris : …………
d. Nomor Pengesahan Kementerian : …………
Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : …………

b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. ………… Tanggal …………
terakhir (SPT)

H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Komitmen Menurut
Ringkasan
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi BA
Pekerjaan Alamat Nomor
Pekerjaan Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. Data Personil (Tenaga ahli tetap badan usaha)
Pengalaman Sertifikat
Tingkat No Bukti Setor Pajak
Kerja Kompetensi
No Nama Pendidikan/nomor Jabatan PPh Pasal
profesional Kerja Tenaga
dan tahun Ijazah (tahun) Ahli 1721/1721-A1
1 2 3 4 5 6 7

J. Data Pengalaman pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Komitmen Menurut
Nama Kla/
No. Paket Sub Lokasi BA
Pekerjaan klasifikasi*) Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan: Data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknis kualifikasi

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP
dan/atau SKN)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen/Pejabat Kontrak Total Progres
Nama Klasifikasi/Sub Pembuat
No. Paket Klasifikasi Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No / No / Total
Nama Nilai
Telepon Tanggal Tanggal Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

L. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor :
Tanggal :
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

………… [tempat], ….. [tanggal] ................ [bulan] 20…. [tahun]

PT/CV/Firma/atau lainnya
………… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,00
dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
 BAB VII
BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – (apabila ber-KSO)

CONTOH
SURAT PERJANJIAN
KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman seleksi pekerjaan maka

kami:
[nama perusahaan peserta 1]
[nama perusahaan peserta 2]
[nama perusahaan peserta 3]
[dan seterusnya]

bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama

dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :

1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah
b. Menunjuk [nama perusahaan dari anggota KSO ini]
sebagai perusahaan utama (leadfirm KSO) untuk KSO dan mewakili serta
bertindak untuk dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab
baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai
ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

[nama perusahaan peserta 1] sebesar %( persen)
[nama perusahaan peserta 2] sebesar %( persen)
[nama perusahaan peserta 3] sebesar %( persen)
[dan seterusnya] sebesar %( . persen)
3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing
tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari
KSO.

4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan
bersama secara tertulis dari masing-masing anggota KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari
perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian,
tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-
menyurat dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama KSO diberikan

kepada [nama individu dari perusahaan leadfirm KSO] dalam
kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana [nama
perusahaan dari leadfirm KSO] berdasarkan perjanjian ini.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi
tidak dimenangkan oleh perusahaan KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ( ) yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di

pada hari tanggal bulan tahun
 [Peserta 1] [Peserta 2] [Peserta 3]

( ) ( ) ( ) [dst.]

Catatan :
Apabila KSO yang bersangkutan ditetapkan sebagai pemenang, maka surat
perjanjian KSO dinotariatkan.
 BAB VIII
PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk pengisian untuk peserta bukan KSO mengikuti petunjuk dan

penggunaan aplikasi SPSE (User Guide).

II. Peserta Kerja Sama Operasi (KSO)

Untuk peserta yang berbentuk KSO, masing-masing anggota KSO wajib mengisi
formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya
(disampaikan oleh leadfirm KSO) dengan petunjuk pengisian formulir
kualifikasi sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor Pusat
yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor
Cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha
Tabel izin usaha:
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha

Tabel Sertifikat Badan usaha:
1. Diisi dengan jenis Sertifikat Badan usaha, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku Sertifikat Badan usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit Sertifikat Badan usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
6. Diisi dengan Subklasifikasi usaha.

D. Sertifikat Lainnya (apabila disyaratkan)

1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
badan usaha, serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika
terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris,
pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan
salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah
diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan terakhir.

F. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan Komisaris/Pengawas dalam
badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan Direksi/Pengurus dalam
badan usaha.

G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero, dan
persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak :
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
 b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.

H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi
tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi
tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta
tanggal selesai pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah
terima (PHO). Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak
wajib mengisi tabel ini.

I. Data Personil (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Diisi dengan nama, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3) dan nomor
dan tahun penerbitan ijazah, jabatan, lama pengalaman kerja profesional
berdasarkan jenis pekerjaan, Sertifikat Kompetensi Kerja Tenaga Ahli dan
nomor Bukti Setor Pajak PPh Pasal 1721/1721-A1.

J. Data Pengalaman pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket
tertinggi, Klasifikasi/Subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan
pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan
menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk
masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, klasifikasi/subklasifikasi pekerjaan,
lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari
pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut
kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung
Sisa Kemampuan Paket (SKP) dan Sisa kemampuan nyata (SKN) (apabila
disyaratkan).

L. Kualifikasi Keuangan
Diisi dengan nomor dan tanggal laporan keuangan/neraca tahun terakhir,
nama auditor/konsultan akuntan publik yang menyiapkan laporan
keuangan/neraca tahun terakhir, dan kekayaan bersih perusahaan
berdasarkan laporan keuangan/neraca tahun terakhir. Penyedia
menyampaikan laporan keuangan/neraca tahun terakhir.
 BAB IX
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sesuai yang
tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi.

B. Tata cara penilaian untuk setiap persyaratan kualifikasi adalah sebagai berikut:

1. Persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat

lainnya (apabila disyaratkan) dengan ketentuan:
a. Pokja pemilihan melihat kesesuaian antara persyaratan pada LDK
dengan Formulir Isian Kualifikasi yang telah diisi oleh peserta pada
SPSE.
b. Pokja pemilihan memeriksa masa berlaku izin/sertifikat dengan
ketentuan:
1) Izin/sertifikat wajib masih berlaku berdasarkan masa berlaku yang
tertera/tertulis pada izin/sertifikat tersebut;
2) Izin/sertifikat yang habis masa berlakunya sebelum batas akhir
pemasukan Dokumen Kualifikasi tidak dapat diterima dan penyedia
dinyatakan gugur;
3) Dalam hal masa berlaku izin/sertifikat habis setelah batas akhir
pemasukan Dokumen Kualifikasi, maka Peserta harus
menyampaikan izin/sertifikat yang sudah diperpanjang kepada
Pejabat Pembuat Komitmen saat rapat persiapan penunjukan
penyedia.
4) Khusus untuk SBU, tidak perlu mengevaluasi registrasi tahunan,
melainkan cukup memperhatikan masa berlaku keseluruhan sesuai
yang tertera dalam SBU.
c. Pokja Pemilihan dapat memeriksa kesesuaian izin/sertifikat dengan
menghubungi penerbit dokumen, dan/atau mengecek melalui layanan
daring (online) milik penerbit dokumen yang tersedia.

2. Persyaratan NPWP dan kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT

Tahunan) dapat dikecualikan untuk peserta yang secara peraturan
perpajakan belum diwajibkan memiliki laporan perpajakan tahun terakhir,
misalnya baru berdiri sebelum batas waktu laporan pajak tahun terakhir.

3. Persyaratan akta pendirian perusahaan disertai dengan akta perubahan

perusahaan (apabila ada perubahan). Akta asli/legalisir wajib dibawa pada
saat pembuktian kualifikasi.

4. Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak

menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak
berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti
diluar tanggungan Negara, dengan ketentuan:
a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta pada aplikasi SPSE.
Tidak perlu dinyatakan dalam surat pernyataan, kecuali untuk KSO;
b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari
pernyataan ini/menyampaikan informasi yang tidak besar terhadap
pernyataan ini, maka dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi
daftar hitam.
5. Persyaratan pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, dengan ketentuan:
a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi yang
dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi dengan membawa Kontrak
Asli dan Berita Acara Serah Terima;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain
membawa dan memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus
dilengkapi dengan surat referensi dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang
menyatakan bahwa peserta memang benar adalah subkontrak untuk
pekerjaan dimaksud.

6. Persyaratan Tenaga Ahli Tetap bersertifikat Ahli (SKA) yang sesuai dengan
subklasifikasi SBU yang disyaratkan, dengan ketentuan pembuktian Tenaga
Tetap dilakukan pada tahap pembuktian kualifikasi dengan meminta
peserta membawa:
a. Bukti setor pajak PPh Pasal 21 Form 1721 atau Form 1721-A1.
b. SK, Susunan Organisasi, atau Daftar Gaji tidak dapat menjadi bukti
tenaga ahli tetap.

7. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis berdasarkan

klasifikasi (untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi Usaha Kecil) dan
berdasarkan subklasifikasi atau berdasarkan kesamaan jenis pekerjaan
(untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi Usaha Menengah dan/atau
Besar), dengan ketentuan:
a. Pengalaman pekerjaan sejenis dibuktikan pada saat pembuktian
kualifikasi dengan cara melihat dokumen kontrak asli dan Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan dari pekerjaan yang telah diselesaikan
sebelumnya;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain
membawa dan memperlihatkan kontrak subkon, juga harus dilengkapi
dengan surat referensi dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan
bahwa peserta memang benar adalah subkon untuk pekerjaan
dimaksud;
c. Untuk pekerjaan yang memerlukan teknologi khusus maka bobot
pengalaman pada pekerjaan sejenis (dengan memanfaatkan teknologi
yang serupa) diberikan bobot tertinggi.

8. Persyaratan Sisa Kemampuan Nyata (SKN) (apabila disyaratkan), dengan

ketentuan:
a. Rumusan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
SKN = KN - Σnilai kontrak paket pekerjaan yang sedang
dikerjakan
KN = fp x MK
MK = fl x KB
KN = Kemampuan Nyata
fp = Faktor perputaran modal (untuk usaha menengah dan
besar, fp = 7)
MK = Modal kerja
fl = Faktor likuiditas (untuk usaha menengah dan besar, fl =
0,6)
KB = Kekayaan Bersih/total ekuitas yang dilihat dari neraca
keuangan tahun terakhir

b. Σnilai kontrak paket pekerjaan adalah jumlah nilai kontrak dikurangi

prestasi pekerjaan yang sudah terbayar, diambil dari isian Data
Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan dalam Formulir Isian Kualifikasi.
 c. SKN harus sama atau lebih besar dari 50% (limapuluh perseratus) nilai
total HPS.
d. Apabila ditemukan bukti peserta tidak mengisi daftar pekerjaan yang
sedang dikerjakan walaupun sebenarnya ada pekerjaan yang sedang
dikerjakan, maka apabila pekerjaan tersebut menyebabkan SKN peserta
tidak memenuhi, maka dinyatakan gugur, dikenakan sanksi daftar
hitam, dan pencairan jaminan penawaran (apabila ada).

C. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda meterai sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

D. dalam hal peserta melakukan KSO :

1) Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi
disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kerja Sama Operasi
berhak mewakili KSO;
2) Anggota KSO wajib menyampaikan pakta integritas yang ditandatangani
secara sendiri-sendiri atau bersama-sama dengan leadfirm KSO untuk
disampaikan oleh leadfirm KSO;
3) peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi yang memuat
persentase KSO dan perusahaan yang mewakili KSO tersebut;
4) Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk melakukan pemeteraian kemudian
sesuai UU Bea Meterai.

E. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada

Dokumen Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada
aplikasi SPSE dalam hal:
1) kelengkapan dan keabsahan Data Kualifikasi, dilakukan dengan Sistem
Gugur;
2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi, dilakukan dengan Sistem
Pembobotan dengan ambang batas minimal;
3) Untuk KSO, maka penilaian teknis kualifikasi dilakukan berdasarkan
penggabungan anggota KSO.

F. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak
boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi termasuk dapat
melakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait.

G. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilanjutkan dengan

pembuktian kualifikasi.

H. Pada tahap Pembuktian Kualifikasi:

1. Pokja memeriksa legalitas wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian
kualifikasi dengan cara:
a. Meminta identitas diri (KTP/SIM/Passport);
b. Membandingkan identitas wakil peserta dengan Akta
Pendirian/Perubahan Terakhir untuk memastikan bahwa wakil
peserta adalah Direksi yang namanya tertuang dalam Akta;
c. Apabila Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan tidak memuat nama
direksi (Misalnya perusahaan TBK atau BUMN/BUMD), maka pokja
meminta surat pengangkatan sebagai direksi sesuai ketentuan yang
tercantum dalam Akta Pendirian/Perubahan (Misalnya diangkat oleh
RUPS, maka meminta surat keputusan RUPS);
d. Apabila yang hadir bukan Direksi, maka Pokja meminta Bukti Setor
Pajak SPT PPh Pasal 21 Form 1721 atau 1721-A1 yang memuat
identitas wakil peserta sebagai karyawan tetap pada perusahaan yang
 diwakili serta meminta Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Direksi
yang Namanya ada di dalam akta atau pihak lain yang berdasarkan
Akta Pendirian/Perubahan berhak untuk mewakili perusahaan.
2. Pokja membandingkan kesesuaian antara Ijin Usaha Jasa Konstruksi,
Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat Lain (Apabila dipersyaratkan), NPWP,
Bukti Pajak Tahun Terakhir, SKA untuk tenaga ahli tetap, Bukti Setor pajak,
dan Akta Pendirian/Perubahan Terakhir dengan yang dituangkan dalam
formulir isian kualifikasi, dengan ketentuan:
a. Apabila ditemukan ketidaksesuaian data, maka dinyatakan gugur;
b. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada
penerbit dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga
dikenakan sanksi daftar hitam.
3. Pokja memeriksa bukti pengalaman pekerjaan yang disampaikan dalam
Formulir Isian Kualifikasi berdasarkan Kontrak dan Berita Acara Serah
terima, dengan ketentuan:
a. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih banyak dibandingkan
dengan yang tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang
dinilai adalah pengalaman yang tercantum dalam isian kualifikasi;
b. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih sedikit dibandingkan
dengan yang tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang
dinilai adalah pengalaman berdasarkan bukti pengalaman yang
disampaikan;
c. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada
penerbit dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga
dikenakan sanksi daftar hitam.
I. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis,
termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihak- pihak/instansi
terkait, namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi.