RSU SANTA MARIA

CILACAP

IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen No. revisi Halaman

1 1/6
07/KP/IV/II/19

SPO
Tanggal terbit Ditetapkan:
Direktur RSU Santa Maria Cilacap
02 Januari 2019

dr. B. Dwi Yulianto, M, Pd

PENGERTIAN Suatu upaya pengecekan identitas pasien selama berlangsungnya proses
pelayanan di rumah sakit yang menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien
dari 3 (tiga) identitas pasien sehingga memperlancar atau mempermudah
dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langah-langkah untuk:
1. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi.
2. Meningkatkan ketelitian dalam identifikasi pasien.
KEBIJAKAN SK Direktur No.11A/SMC/II/I/19 tentang Kebijakan Ketepatan Identifikasi
Pasien RSU Santa Maria Cilacap.
PROSEDUR A. PERLENGKAPAN
1. Rekam Medis
2. Kartu Pasien
3. Kartu identitas
4. Gelang identitas
5. Papan nama
B. PELAKSANAAN
1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh
pelayanan sampai pasien pulang.
2. Identifikasi pasien yang benar meliputi: sedikitnya ada 2 (dua)
identitas pasien dari 4 (empat) identitas pasien yaitu:
a. Nama lengkap pasien minimal dua kata sesuai KTP, bila tidak
ada gunakan KTP / kartu identitas lainnya.
b. Tanggal lahir pasien
c. Nomor rekam medis
d. Nomor induk kependudukan.
3. Identifikasi pasien dilakukan secara verbal dan visual (melihat gelang

RSU SANTA MARIA

CILACAP
IDENTIFIKASI PASIEN
 No. Dokumen No. revisi Halaman

SPO 07/KP/IV/II/19 1 2/6

PROSEDUR pasien). Identifikasi yang melekat pada pasien
menggunakan gelang pasien dengan cetakan printer.
4. Pada pertemuan pertama setiap petugas kesehatan dengan pasien
identifikasi pasien dilakukan secara verbal dan visual. Pertemuan
berikutnya identifikasi dapat dilakukan secara visual saja ke gelang
pasien.
5. Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien, petugas kesehatan
harus melakukan identifikasi pasien. Jangan melakukan prosedur
apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas.
6. Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan
pemberian obat, diit, tranfusi / produk darah, pengobatan, prosedur /
tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan tubuh lainnya.
7. Identifikasi pasien secara verbal menggunakan komunikasi aktif
(berupa pertanyaan terbuka). Awali dengan petugas memperkenalkan
diri pada pasien. Jangan menyebutkan nama atau menanyakan apakah
nama pasien sudah benar. Sebaliknya, minta pasien untuk
menyebutkan namanya.
8. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama
lengkap pasien: “Siapa nama lengkap Bapak / Ibu?”
Apabila ada kesulitan dalam melakukan identifikasi pada pasien anak,
pertanyaan dapat diajukan kepada keluarga / penunggu pasien anak
tersebut. Saat pasien atau keluarga / penunggu pasien (untuk pasien
anak) menyebutkan nama lengkapnya, petugas kesehatan
mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
9. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan
tanggal lahir pasien:“Kapan tanggal lahir Bapak / Ibu?”
Apabila ada kesulitan dalam melakukan identifikasi pada pasien anak,
pertanyaan dapat diajukan kepada keluarga / penunggu pasien anak
tersebut. Saat pasien atau keluarga / penunggu pasien (untuk pasien
anak) menyebutkan tanggal lahirnya, petugas kesehatan mencocokkan
dengan gelang identitas pasien.
10. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang
tercantum dalam gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat
melanjutkan pelayanan medis yang akan diberikannya.
11. Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan
RSU SANTA MARIA
CILACAP
IDENTIFIKASI PASIEN
 No. Dokumen No. revisi Halaman

SPO 07/KP/IV/II/19 1 3/6

PROSEDUR yang tercantum dalam gelang identitas, atau ada kesalahan pada warna
gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melakukan konfirmasi
pada keluarga / penunggu pasien, mencocokkan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien
(SIM, Paspor), kemudian melaporkan pada petugas Admisi.
12. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan
medis yang akan diberikannya.
13. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi misal: pasien
tidak sadar, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat
berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada
penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia atau
kelainan mental), kondisi medis (koma, dll), identifikasi sebelum
dilakukan pemberian obat, tranfusi / produk darah, pengobatan,
prosedur / tindakan, diambil sampel darah, urin atau cairan tubuh
lainnya dilakukan dengan memeriksa nama lengkap pasien dan
identitas lain (seperti tanggal lahir, KTP) pada gelang identitas pasien,
dicocokkan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam
medis, resep, atau tabung specimen).
14. Untuk identifikasi pasien terlantar / tidak ada keluarga, petugas
kesehatan yang memasang gelang identitas pasien harus menuliskan
tanggal dan jam masuk rumah sakit pada gelang identitas.
15. Identifikasi pasien terlantar / tidak ada keluarga dengan mencocokkan
gelang identitas pasien yang meliputi nama pasien, tanggal dan jam
masuk rumah sakit dan nomor rekam medis.
16. Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah
dengan memastikan identitas yang diberikan oleh orang yang benar-
benar mengetahui identitas masing-masing pasien misalnya kedua
orang tua pasien. Pemasangan gelang identitas pasien langsung
dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Bila ada tanda lahir
khusus dicatat dalam rekam medis pasien pada bagian catatan lembar
CM1.
17. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif
untuk dipasang gelang identitas (contohnya pada pasien yang tidak
memiliki extremitas, pasien dengan luka bakar, atau pasien dengan
RSU SANTA MARIA
CILACAP
IDENTIFIKASI PASIEN
 No. Dokumen No. revisi Halaman

SPO 07/KP/IV/II/19 1 4/6

PROSEDUR gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan
memasangkan gelang identifikasi pada tali, kemudian dikalungkan di
leher pasien, atau pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang pengenal / identitas dapat dipakaikan di baju
pasien di area yang jelas terlihat dan harus disaksikan oleh keluarga
pasien. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal
harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu
menyertai pasien sepanjang waktu.
18. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
Jika terdapat ≥ 2 (dua) pasien di unit radiologi dengan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat
rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
19. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:
a. Petugas kesehatan di kamar operasi harus mengkonfirmasi
identitas pasien.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang
pengenal pasien yang sudah dipersiapkan sebelumnya.
c. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di sampul rekam
medis pasien.
20. Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk/Komponen Darah
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan tanggung
jawab petugas yang mengambil darah.
b. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses
RSU SANTA MARIA
CILACAP
IDENTIFIKASI PASIEN
 No. Dokumen No. revisi Halaman

SPO 07/KP/IV/II/19 1 5/6

PROSEDUR verifikasi oleh dua orang petugas.
c. Petugas kesehatan harus meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya. Jika petugas kesehatan tidak yakin /
ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi
darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
21. Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
a. Identifikasi bayi baru lahir adalah dengan memberikan gelang
identitas bayi baru lahir bertuliskan nama lengkap ibu (Contoh: By.
Ny. Ana Suryana), tanggal dan jam lahir, serta nomor rekam medis.
b. Identifikasi pada bayi baru lahir dilakukan segera setelah bayi lahir.
1) Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk
bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
2) Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan,
gunakan gelang pengenal berwarna putih.
c. Identifikasi bayi kembar baru lahir ditambah nomor urut kelahiran
(Contoh: By. Ny. Ana Suryana 1, By. Ny. Ana Suryana 2).
22. Pasien Rawat Jalan
a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal
b. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dilakukan dengan menanyakan keluarga / pengantar
pasien.
23. Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang Rawat
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga (operan).
b. Tulis dengan tinta merah dan huruf kapital “PASIEN DENGAN
NAMA YANG SAMA” di lembar pencatatan, lembar obat-obatan,
dan lembar tindakan.
c. Papan bertanda “PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA” harus
dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat memverifikasi
identitas pasien.

RSU SANTA MARIA

CILACAP
IDENTIFIKASI PASIEN
 No. Dokumen No. revisi Halaman

SPO 07/KP/IV/II/19 1 6/6

PROSEDUR 24. Pasien yang identitasnya tidak diketahui
a. Identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui adalah dengan
memberikan gelang identitas bertuliskan nama pasien (misal: Pria
X, Wanita Y, dst), tanggal dan jam masuk, serta nomor rekam
medis.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas
baru dengan identitas yang benar.
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medik & Pendaftaran
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Laboratorium
7. Instalasi Radiologi
8. Instalasi Fisioterapi
9. Instalasi Kamar Operasi
10. Instalasi Gizi
11. Ruang Mawar
12. Ruang Melati
13. Ruang Alamanda
14. Ruang Perinatologi
15. High Care Unit