BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manajemen adalah proses bekerja melalui staf keperawatan untuk
memberikan asuhan keperawatan secara profesional. Disini dituntut tugas manajer
keperawatan untuk merencanakan, mengorganisir, memimpin dan mengevaluasi
sarana dan prasarana yang tersedia untuk memberikan asuhan keperawatan
seefektif dan seefisien mungkin bagi individu, keluarga, dan masyarakat (Gillies,
1996).
Peningkatan mutu asuhan keperawatan sesuai dengan tuntutan masyarakat
dan perkembangan IPTEK maka perlu pengembangan dan pelaksanaan suatu
model asuhan keperawatan profesional yang efektif dan efisien (Nursalam,2014)
Metode keperawatan primer merupakan salah satu metode pemberian
pelayanan keperawatan di mana salah satu kegiatannya adalah ronde keperawatan,
yaitu suatu metode untuk menggali dan membahas secara mendalam masalah
keperawatan yang terjadi pada pasien dan kebutuhan pasien akan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat primer/associate, konselor, kepala ruangan, dan
seluruh tim keperawatan dengan melibatkan pasien secara langsung sebagai fokus
kegiatan (Nursalam, 2014)
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk membahas
lebih dalam masalah dan kebutuhan pasien serta merupakan suatu proses belajar
bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif,
dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan tumbuh dan
terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori ke
dalam praktik keperawatan. Berdasarkan latar belakang di atas, maka ronde
keperawatan sangat penting dilakukan untuk mengatasi masalah keparawatan
pasien. Dan perawat mampu mengambil tindakan yang tepat sesuai kebutuhan
klien.

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan masalah keperawatan yang dialami
klien dapat teratasi.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan ronde keperawatan, perawat mampu :
a. Berfikir kritis dan sistematis dalam masalah pemecahan masalah klien.
b. Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah keperawatan
klien.
c. Menilai hasil kerja.
d. Melaksanakan asuhan keperawatan secara menyeluruh.

C. Manfaat
1. Bagi Perawat
a. Terciptanya komunitas perawatan yang profesional.
b. Terjalin kerjasama antar tim.
c. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan yang tepat
dan benar
2. Bagi Pasien
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi

D. Tahap Ronde Keperawatan

1. Pra Ronde (Persiapan)
 Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde.
 Pemberian Informed Concent kepada klien/keluarga.
2. Tahap Pelaksanaan
 Penjelasan tentang klien oleh perawat primer/ketua tim yang
difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan
atau telah dilaksanakan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan.
 Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.

2
  Pemberian justifikasi oleh perawat primer/perawat konselor/kepala
ruangan tentang masalah klien serta rencana tindakan yang akan
dilakukan.
 Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan.

3. Tahap Pasca Ronde

Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta
menetapkan tindakan yang perlu dilakukan.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 KONSEP PENYAKIT

a. DEFINISI Ca MAMMAE
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari

jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan

untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner dan Suddarth,

2005 ).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara

yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk

benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker

bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi

pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu

sel-sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah

kulit. (Erik T, 2005)

Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari

sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak

termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di

dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar

susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

(Medicastore, 2011)

4
b. ANATOMI FISIOLOGI
1. Anatomi Payudara

LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER

PAYUDARA
Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot

penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian

lateral ats kelenjr payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah

aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri

atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke

papilla mammae, yang disebut duktus lactiferous. Diantara kelenjar susu dan

fasia pectoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat

jaringan lemak. Diantara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut

ligamnetum cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a. perforantes

anterior dan a. mammaria interna, a. torakalis lateralis yang bercabang

dari a. aksilaris, dan beberapa a. interkostalis.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus saraf simpatik. Ada

5
beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan

penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n. intercostalis dan n.

kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan

bagian medial lengan atas.

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan adapula

penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50

buah kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis.

Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju

ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila

kontralateral, ke m. rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke

hati, pleura dan payudara kontralateral.

b. Fisiologi Payudara

Payudara merupakan kelenjar tubuloalveolar yang bercabang-cabang, terdiri

atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus

mempunyai duktus ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada

puting susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel kuboid selapis yang

rendah, lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid berlapis,

kemudian bermuara ke duktus laktiferus yang berakhir pada putting susu.

Ada 3 hal fisiologik yang mempengaruhi payudara, yaitu :

a) Pertumbuhan dan involusi berhubungan dengan usia

b) Pertumbuhan berhubungan dengan siklus haid

c) Perubahan karena kehamilan dan laktasi.

6
c. ETIOLOGI
Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara; sebaliknya

serangkaian faktor genetik , hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan

dapat menunjang terjadinya kanker ini. Bukti yang terus bermunculan

menunjukkan bahwa perubahan genetik berkaitan dengan kanker payudara,

namun apa yang menyebabkan perubahan genetik masih belum diketahui.

Meskipun belum ada penyebab spesifik kanker payudara yang diketahui,

para peneliti telah mengidentifikasi sekelompok faktor resiko. Faktor-faktor

resiko tersebut mencakup:

a. Usia diatas 40 tahun.

b. Ada riwayat kanker payudara pada individu atau keluarga.
c. Menstruasi pada usia yang muda/usia dini.
d. Menopause pada usia lanjut.
e. Tidak mempunyai anak atau mempunyai anak pertama pada usia lanjut.
f. Pendidikan lebih tinggi dan/status sosial ekonomi yang lebih tinggi.
g. Penggunaan estrogen eksogen jangka panjang dan progestin. Terpajan
pada radiasi pengionisasi berlebihan.
h. Riwayat penyakit fibrokistik.
i. Kanker endometrial, ovarium, atau kanker kolon.

d. MANIFESTASI KLINIS
1. Benjolan payudara yang dapat di raba, rasa sakit
2. Keluar cairan dari puting susu
3. Timbulnya kelainan kulit ( dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange)
4. Pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. (Arif
Mansjoer, 2000)

7
e. KLASIFIKASI
Menurut Ca mammae mempunyai empat stadium yaitu :

a. Stadium I
Diameter tumor kurang dari 2 cm dan terletak dalam payudara.

b. Stadium II
Tumor kurang dari 5 cm, atau lebih kecil dengan keterlibatan nodus limfe
aksilaris yang dapat digerakkan.

8
c. Stadium III
1) Stadium IIIa
Tumor lebih besar dari 5 cm, atau tumor disertai dengan perbesaran

nodus limfe aksila yang terfiksasi satu sama lain atau pada jaringan di

dekatnya.

2) Stadium IIIb
Lesi disertai nodulus satelit, terfiksai pada kulit atau dinding dada,

ulserasi, edema, atau dengan keterlibatan nodus supraklavikular atau

intraklavikular.

9
 d. Stadium IV
Semua tumor dengan metastasis jauh.

f. PATOFISIOLOGI
Ca mammae terjadi karena hilangnya kontrol atau proliferasi sel payudara

dan apoptosis sehingga sel payudara berpoliferasi secara terus-menerus.

Hilangnya fungsi apoptosis menyebabkan ketidakmampuan mendeteksi

kerusakan sel akibat kerusakan DNA. Bila terjadi mutasi gen p53 maka fungsi

sebagai pendeteksi kerusakan DNA akan hilang, sehingga sel-sel abnormal

berpoliferasi terus-menerus. Peningkatan jumlah sel tidak normal ini

umumnya membentuk benjolan yang disebut tumor atau kanker. Tumor jinak

biasanya merupakan gumpalan lemak yang terbungkus dalam suatu wadah

yang menyerupai kantong. Lewat aliran darah maupun sistem getah bening,

sel-sel tumor dan racun yang dihasilkan keluar dari kumpulannya dan

menyebar ke bagian lain tubuh.

10
 Sel-sel yang menyebar ini kemudian akan tumbuh berkembang di tempat

baru, yang akhirnya membentuk segerombolan sel tumor ganas atau kanker

baru. Keganasan kanker payudara ini dengan menyerang sel-sel nomal

disekitarnya, terutama sel-sel yang lemah. Sel kanker akan tumbuh pesat

sekali, sehingga payudara penderita akan membesar tidak seperti biasanya.

Ca mamae berasal dari epitel saluran dan kelenjar payudara. Pertumbuhan

dimulai dari dalam duktus ataupun kelenjar lobulus yang disebut karsinoma

noninvasif. Kemudian tumor menerobos ke luar dinding duktus atau kelenjar

di daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama

karsinoma invasif. Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening,

deposit dan tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening

aksiler atau supraklavikuler membesar. Ca mammae pertama kali menyebar ke

kelenjar aksila regional. Lokasi metastasis paling jauh yaitu tulang, hati, paru,

pleura, dan otak (Heffner, 2005).

11
PATOFLOW

12
g. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat,
trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.
2) Pemeriksaan urin, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.
b. Tes Diagnostik
1) Mamografi
Dengan tes ini dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Bila

secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditemukan

apa-apa, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering

karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya bila

mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor pemeriksaan

harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi.

2) Ulrasonografi
USG biasanya digunakan bersamaan bersama dengan mamografi,

tujuannya untuk membedakan kista yang berisi cairan atau solid.

Untuk menentukan stadium dapat menggunakan foto thoraks, USG

abdomen, Bone scanning dan CT scan.

3) X-foto thorax
Dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi

adanya metastase ke paru-paru.

4) Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus

Merupakan pemeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh
dari hasil punksi jarum terhadap lesi yang dapat dipakai untuk
menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan
beku atau akan dilanjutkan oleh pemeriksaan lain. Cara pemeriksaan ini
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun tidak dapat
memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif pada pemeriksaan ini

13
 dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan
sehingga biopsi eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negatif
tersebut (Sjamsuhidayat, 2004).

h. KOMPLIKASI
Limfedema terjadi jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik
limfe bersirkulasi umum tidak berfungsi dengan kuat. Jika nodus axilaris
dan sistem limfe di angkat maka sistem kolater dan axilaris harus
mengambil ahli fungsi mereka. Limfedema dapat dicegah dengan
meninggikan setiap sendi lebih tinggi dari sendi yang prokximal. Jika
terjadi limfedema keluasan biasanya berhubungan dengan jumlah saluran
limfatik kolateral yang diangkat selama pembedahan (Brunner &
Suddhart,2011).

i. PENATALAKSANAAN
Pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh

terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.

Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan

obat penghambat hormon.

a. Pembedahan
1) Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan mammae. Ada 3 jenis

mastektomi yaitu :

a) Modified Radycal Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan

seluruh mammae, jaringan mammae di tulang dada, tulang
selangka dan tulang iga, serta benjolan disekitar ketiak.
b) Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh
mammae saja, tanpa kelenjar di ketiak.
c) Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari
mammae. Biasanya disebut Lumpectomy, yaitu pengangkatan
hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh
mammae. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien

14
 yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir
mammae.
2) Kelenjar Getah Bening (KGB) Ketiak.
Pengangkatan KGB Ketiak dilakukan terhadap penderita ca mammae

yang menyebar tetapi besar tumornya lebih dari 2,5 cm (Tapan, 2005).

b. Non Pembedahan
1) Terapi radiasi
Radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena ca dengan

menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel

kanker yang masih tersisa di mammae setelah operasi. Efek

pengobatan ini adalah tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang,

warna kulit di sekitar mammae menjadi hitam serta Hb dan leukosit

cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

2) Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan

membunuh sel kanker. Obat –obatan ini tidak hanya membunuh sel

kanker pada mammae, tetapi juga seluruh sel dalam tubuh. Efek dari

kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut

rontok. Sistematik setelah mastektomi, paliatif pada penyakit yang

lanjut.

3) Terapi hormon dan endokrin

Pemberian hormon dilakukan apabila penyakit telah sistemik berupa

metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif

sebelum kemoterapi.

15
 Obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon
yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan
pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Diberikan pada kanker yang
telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi
adrenalektomi hipofisektomi (Tapan, 2005).

B. ASKEP SECARA TEORI

I. Identitas pasien mencakup :
- Nama Inisial, Umur, Alamat, Tanggal Masuk RS, No. Rekam Medis,
Bangsal
II. Pengkajian 13 Domain Nanda
1. Domain 1 Promosi Kesehatan
- Kelas 1 kesadaran kesehatan : pengenalan tentang fungsi normal kesehatan
- Kelas 2 manajemen kesehatan : mengidentifikasi, mengendalikan dan
mengintegrasikan aktivitas mempertahankan kesehatan.
2. Domain 2 Nutrisi
- Kelas 1 makan : memasukkan makanan/nutrien ke tubuh.
- Kelas 2 pencernaan : aktivitas fisik yang mengubah makanan menjadi
substansi yang dapat di absorbsi/digunakan.
- Kelas 3 absorbsi : aktivitas penggunaan nutrisi di dalam jaringan.
- Kelas 4 metabolisme : proses kimian & Fisik yang terjadi di dalam
jaringan
- Kelas 4 metabolisme : proses kimia & fisik yang terjadi di dalam
organisme dan sel hidup untuk perkembangan dan penggunaan
protoplasma produksi sisa dan energi dengan pelepasan energi untuk
semua proses vital.
- Kelas 5 hidrasi : pemasukan dan absorbsi cairan dan elektrolit
3. Domain 3 Eliminasi dan Pertukaran
- Kelas 1 fungsi urinarius : proses sekresi, eksresi reabsorbsi urine.
- Kelas 2 fungsi gastrointestinal : Proses absorbsi dan ekskresi produksi sisa
pencernaan
- Kelas 3 fungsi intesumen : proses eksresi dan sekresi melalui kulit.

16
 - Kelas 4 fungsi respirasi : proses pertukaran gas dan pembuangan produk
sisa metabolisme.
4. Domain 4 Akitvitas/Istirahat
- Kelas 1 tidur/istirahat : tidur, berbaring istirahat, relaksasi, inaktif.
- Kelas 2 aktivitas/olahraga : mobilitas, melakukan pekerjaan sesuai
kekuatan.
- Kelas 3 keseimbangan energi : suatu keadaan harmoni dinamik antara
asupan dan penggunaan sumber daya.
- Kelas 4 respon kardiovaskuler/pulmonol : mekanisme kardio pulmonol
yang mendukung aktivitas/istirahat.
- Kelas 5 perawatan diri : kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat
tubuh dan fungsi tubuh.
5. Domain 5 Persepsi/Kognisi
- Kelas 1 perhatian : kesiapan mental untuk mengamati
- Kelas 2 orientasi : kesadaran terhadap waktu tempat & orang.
- Kelas 3 sensasi/persepsi : menerima informasi melalui indera dan
pemahaman tentang data sensasi yang menghasilkan penaman asosiasi
dana atau pola pengertian.
- Kelas 4 kognisi : penggunaan memori, pembelajaran, pemecahan masalah
abstraksi, penilaian, kalkulasi dan bahasa.
- Kelas 5 komunikasi : pengiriman dan penerimaan informasi.
6. Domain 6 Persepsi Diri
- Kelas 1 konsep diri : persepsi total tentang diri.
- Kelas 2 harga diri : penilaian tentang arti, kapabilitas kepentingan dan
keberhasilan diri sendiri.
- Kelas 3 citra tubuh : gambaran mental tentang tubuh diri sendiri.
7. Domain 7 Role Relationship
- Kelas peran pemberi asuhan : perilaku yang diharapkan secara sosial oleh
orang yang memberi asuhan yang bukan profesional kesehatan.
- Kelas 2 hubungan keluarga : hubungan orang secara biologis
berhubungan.
- Kelas 3 performa peran : kualitas berfungsi dalam pola perilaku sosial.

17
8. Domain 8 Seksualitas
- Kelas 1 identitas seksual : status menjadi seseorang khusus sesuai dengan
gender.
- Kelas 2 fungsi seksual : kapasitas/kemampuan untuk berpartisipasi dalam
aktivitas seksual.
- Kelas 3 reproduksi : suatu proses ketika manusia diproduksi.
9. Domain 9 Koping
- Kelas 1 respon pasca trauma : reaksi yang terjadi pasca trauma
fisik/psikologis.
- Kelas 2 respon koping : proses mengatasi stres lingkungan
- Kelas 3 stres neurobihavioral : respon perilaku yang merefeksikan fungsi
saraf & otak.
10. Domain 10 Prinsip Hidup
- Kelas 1 nilai : identifikasi & peringkat bentuk aturan/pernyataan yang
dipandang inginkan.
- Kelas 2 keyakinan : pendapat, harapan/penilaian tentang aturan kebiasaan
yang dipandang benar.
- Kelas 3 keselarasan nilai/keyakinan/tindakan : keterkaitan/keseimbangan
yang dicapai diantara nilai, keyakinan dan tindakan.
11. Domain 11 Keamanan/Perlindungan
- Kelas 1 infeksi : respon host setelah invasi fotogenik
- Kelas 2 cedera fisik : bahaya/kesakitan fisik
- Perilaku kekerasan ; penggunaan kekuatan/kekuatan berlebihan sehingga
menyebabkan cedera/penganiayaan.
- Kelas 4 bahaya lingkungan : sumber-sumber bahaya yang ada di sekitar
- Kelas 5 proses pertahanan tubuh : proses ketika diri sendiri melindungi
dirinya dari yang lain.
- Kelas 6 termonegulasi : proses fisiologis pengaturan panas & energi di
dalam tubuh untuk melindungi organisme.
12. Domain 12 Kenyamanan
- Kelas 1 kenyamanan fisik : rasa sejahtera/nyaman/bebas dari nyeri.
- Kelas 2 kenyamanan lingkungan : rasa nyaman di dalam lingkungannya.

18
 - Kelas 3 kenyamanan sosial : nyaman dengan situasi sosialnya.
13. Domain 13 Pertumbuhan/Perkembangan: Peningkatan pada dimensi fisik
dan progresi atau regresi dalam urutan tahapan kehidupan

19
A. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEP. NOC NIC

Nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh v Nutritional Status : food Nutrition Management
berhubungan dengan and Fluid Intake § Kaji adanya alergi makanan
pembedahan, mis; anoreksia Kriteria Hasil : § Kolaborasi dengan ahli gizi
v Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah
badan sesuai dengan tujuan kalori dan nutrisi yang
v Berat badan ideal sesuai dibutuhkan pasien.
dengan tinggi badan § Anjurkan pasien untuk
v Mampu mengidentifikasi meningkatkan intake Fe
kebutuhan nutrisi § Anjurkan pasien untuk
v Tidak ada tanda tanda meningkatkan protein dan
malnutrisi vitamin C
v Tidak terjadi penurunan § Berikan substansi gula
berat badan yang berarti § Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

20
 Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas
normal
§ Monitor adanya penurunan
berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama
makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.

21
 § Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan proses pembedahan v Pain Level, Pain Management
v Pain control, § Lakukan pengkajian nyeri
v Comfort level secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
v Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, presipitasi
mampu menggunakan § Observasi reaksi nonverbal
tehnik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
untuk mengurangi nyeri, § Gunakan teknik komunikasi
mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
v Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
berkurang dengan § Kaji kultur yang
menggunakan manajemen mempengaruhi respon nyeri
nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri
v Mampu mengenali nyeri masa lampau
(skala, intensitas, frekuensi § Evaluasi bersama pasien dan
dan tanda nyeri) tim kesehatan lain tentang
v Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol nyeri
setelah nyeri berkurang masa lampau
v Tanda vital dalam § Bantu pasien dan keluarga
rentang normal untuk mencari dan menemukan
dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi
nyeri
§ Pilih dan lakukan
penanganan nyeri

22
 (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
§ Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan,

23
 rute pemberian, dan dosis
optimal
§ Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
pengangkatan bedah Membranes menggunakan pakaian yang
jaringan Kriteria Hasil : longgar
v Integritas kulit yang baik Hindari kerutan padaa tempat
bisa dipertahankan (sensasi, tidur
elastisitas, temperatur, Jaga kebersihan kulit agar tetap
hidrasi, pigmentasi) bersih dan kering
v Tidak ada luka/lesi pada Mobilisasi pasien (ubah posisi
kulit pasien) setiap dua jam sekali
v Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya
v Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam proses Oleskan lotion atau
perbaikan kulit dan minyak/baby oil pada derah
mencegah terjadinya sedera yang tertekan
berulang Monitor aktivitas dan
v Mampu melindungi kulit mobilisasi pasien
dan mempertahankan Monitor status nutrisi pasien
kelembaban kulit dan
perawatan alami

24
Ansietas berhubungan NOC : NIC :
dengan diagnosa, v Anxiety control Anxiety Reduction
pengobatan, dan v Coping (penurunan kecemasan)
prognosanya . Kriteria Hasil : · Gunakan pendekatan
v Klien mampu yang menenangkan
mengidentifikasi dan · Nyatakan dengan jelas
mengungkapkan gejala harapan terhadap pelaku pasien
cemas · Jelaskan semua prosedur
v Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan selama
mengungkapkan dan prosedur
menunjukkan tehnik untuk · Temani pasien untuk
mengontol cemas memberikan keamanan dan
v Vital sign dalam batas mengurangi takut
normal · Berikan informasi
v Postur tubuh, ekspresi faktual mengenai diagnosis,
wajah, bahasa tubuh dan tindakan prognosis
tingkat aktivitas · Dorong keluarga untuk
menunjukkan berkurangnya menemani anak
kecemasan · Lakukan back / neck rub
· Dengarkan dengan
penuh perhatian
· Identifikasi tingkat
kecemasan
· Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
· Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
· Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
· Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

25
Kurang pengetahuan tentang NOC : Teaching : Dissease Process
penyakit, v Kowlwdge : disease- Kaji tingkat pengetahuan klien
perawatan,pengobatan process dan keluarga tentang proses
kurang paparan terhadap v Kowledge : health penyakit
informasi Behavior -Jelaskan tentang patofisiologi
Kriteria Hasil : penyakit, tanda dan gejala serta
v Pasien dan keluarga penyebabnya
menyatakan pemahaman-Sediakan informasi tentang
tentang penyakit, kondisi, kondisi klien
prognosis dan program-Berikan informasi tentang
pengobatan perkembangan klien
v Pasien dan keluarga-Diskusikan perubahan gaya hidup
mampu melaksanakan yang mungkin diperlukan
prosedur yang dijelaskan untuk mencegah komplikasi di
secara benar masa yang akan datang dan
v Pasien dan keluarga atau kontrol proses penyakit
mampu menjelaskan-Jelaskan alasan dilaksanakannya
kembali apa yang dijelaskan tindakan atau terapi
perawat/tim kesehatan-Gambarkan komplikasi yang
lainnya mungkin terjadi
-Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
-Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
-Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul
pada petugas kesehatan
Gangguan body image 1) Klien tidak malu Diskusikan dengan klien
berhubungan dengan dengan keadaan dirinya. atau orang terdekat respon
kehilangan bagian dan 2) Klien dapat menerima klien terhadap penyakitnya.
fungsi tubuh efek pembedahan. Rasional : membantu dalam
memastikan masalah untuk
memulai proses pemecahan

26
 masalah
Tinjau ulang efek
pembedahan
Rasional : bimbingan antisipasi
dapat membantu pasien
memulai proses adaptasi.
Berikan dukungan emosi
klien.
Rasional : klien bisa menerima
keadaan dirinya.
Anjurkan keluarga klien
untuk selalu mendampingi
klien.
Rasional : klien dapat merasa
masih ada orang yang
memperhatikannya.

27
2.2 KONSEP RONDE
A. Definisi

Ronde Keperawatan adalah suatu tindakan yang dilaksanankan oleh perawat, di

samping klien dilibatkan untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan akan
tetapi pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer dan atau konselor,
kepala ruangan, perawat assosciate, dan perlu juga melibatkan seluruh anggota tim
(Nursalam, 2014).
Ronde keperawatan merupakan proses interaksi antara pengajar dan perawat atau
siswa perawat dimana terjadi proses pembelajaran. Ronde keperawatan dilakukan oleh
teacher nurse atau head nurs dengan anggota stafnya atau siswa untuk pemahaman
yang jelas tentang penyakit dan efek perawatan untuk setiap pasien (Saleh, 2012).
Beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan ronde keperawatan adalah
suatu tindakan yang dilaksanankan oleh perawat, di samping klien dilibatkan untuk
membahas dan melaksanakan asuhan keperawatanuntuk pemahaman yang jelas tentang
penyakit dan efek perawatan untuk setiap pasien.

B. Karakteristik

Menurut Nursalam (2014), karakteristik ronde keperawatan sebagai berikut :

1. Klien dilibatkan secara langsung.
2. Klien merupakan fokus kegiatan.
3. Perawat assosciate, perawat primer, dan konsuler melakukan diskusi bersama.
4. Konselor memfasilitasi kreatifitas.
5. Konselor membantu mengembangkan kemampuan perawat assosciate, perawat
primer untuk meningkatkan kemampuan dala mengatasi masalah.

C. Tujuan

Menurut Nursalam (2002), tujuan dari ronde keperawatan yaitu :

1. Menumbuhkan cara berfikir secara kritis.
2. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari
masalah klien.
3. Meningkatkan validitas data klien.

28
 4. Menilai kemampuan justifikasi.
5. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja.
6. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana perawatan.
7. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.

D. Manfaat

1. Masalah pasien dapat teratasi.

2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi.
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional.
4. Terjalinnya kerja sama antartim kesehatan.
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar.

E. Kriteria Pasien

Menurut Nursalam (2014), mengatakan Pasien yang dipilih untuk dilakukan

ronde keperawatan adalah pasien yang memiliki kriteria sbb:
1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan.
2. Pasien dengan kasus baru atau langka.

F. Peran

Menurut Nursalam (2014), dalam ronde keperawatan setiap perawat memiliki

peran masing-masing diantaranya :
1. Perawat primer dan perawat assosciate
Dalam menjalankan pekerjaannya perlu adanya sebuah peranan yang bisa untuk
memaksimalkan keberhasilan, antara lain:
a. Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.
b. Menjelaskan masalah keperawatan utama.
c. Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan.
d. Menjelaskan tindakan selanjutnya.
e. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil.

29
 2. Perawat primer lain atau konsuler
a. Memberikan justifikasi.
b. Memberikan reinforcement.
c. Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan
yang rasional.
d. Mengarahkan dan koreksi.
e. Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari

G. Langkah-langkah

Langkah-langkah yang diperlukan dalam ronde keperawatan adalah sebagai

berikut:
Tahap Pra PP

1. Penepatan pasien

2. Persiapan pasien :
- Informed concent
- Hasil pengkajian/ validasi data

- Apa diagnosis keperawatan?

Tahap Pelaksanaan - Apa data yang mendukung?
3. Penyajian Masalah - Bagaimana intervensi yang sudah
di Nurse Station dilakukan?
- Apa hambatan yang ditemukan?

Tahap Pelaksanaan 4. Validasi data di Bed Pasien

di kamar pasien
Diskusi PP-PP,
konselor, KARU
Pascaronde
(nurse station) 6. Kesimpulan dan
5. Lanjutan diskusi di
rekomendasi
nurse station
solusi masalah

30
Keterangan :
1. Persiapan
a. Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde.
b. Menentukan tim ronde.
c. Mencari sumber atau literature.
d. Membuat proposal.
e. Pemberian informed consent dan pengkajian kepada klien/keluarga.
f. Diskusi : Apa diagnosis keperawatan?, Apa data yang mendukung?,
Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan?, dan Apa hambatan yang
ditemukan selama perawatan?.
2. Pelaksanaan ronde
a. Penjelasan tentang klien oleh perawat primer dalam hal ini penjelasan
difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan
atau telah dilaksanakan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan.
b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor/kepala ruangan
tentang masalah klien serta rencana tindakan yang akan dilakukan.
d. Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan.
3. Pasca ronde
a. Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta
menetapkan tindakan yang perlu dilakukan.
b. Evaluasi, revisi dan perbaikan.
c. Kesimpulan dan rekomendasikan penegakan diagnosis, intervensi
keperawatan selanjutnya.

H. Kriteria Evaluasi

Menurut Nursalam (2014), kriteria evalusi yang dapat diambil yaitu :

1. Struktur
a. Persyaratan administratif (informed consent, alat, dan lainnya).
b. Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan.
c. Persiapan dilakukan sebelumnya.

31
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan.
3. Hasil
a. Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan.
b. Masalah pasien dapat teratasi.
c. Perawat dapat:
 Menumbuhkan cara berpikir yang kritis.
 Meningkatkan cara berpikir yang sistematis.
 Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
 Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
 Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien.
a. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
b. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
c. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

32
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.2.Asuhan Keperawatan pada Klien Dengan Ca Mammae Di Ruangan

Flamboyan, Rs Pusri Palembang Tahun 2019

I. DATA KLIEN
A. Data Umum
1. Nama Inisial Klien : Ny. N
2. Umur : 45 thn
3. Alamat : Jl Perum Sangkuriang Blok V, No 06 rt 60
rw 23 Sako.
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB : 23.12.2019
6. Nomor Rekam Medis : 132492
7. Bangsal : Kamar 3 Bed 2

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum :
- Alasan masuk rumah sakit :
Data Subjektif:
Klien mengatakan ada benjolan di payudara kiri
Data Objektif :
- KU Lemah
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/ menit
- Suhu : 36,0oC
- Respirasi : 20 x/menit
b. Riwayat Masa Lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :

33
 Data Subjektif:
Klien mengatakan pernah operasi payudara kanan 9 bulan yang lalu
c. Riwayat pengobatan : Klien mengatakan pernah kemotherapi 8 kali
selama 3 minggu sekali
d. Kemampuan Mengontrol Kesehatan : Yang dilakukan bila sakit :
berobat ke pelayanan kesehatan.
e. Faktor Sosial Ekonomi : BPJS Kelas I
f. Pengobatan Sekarang :
No. Nama Obat Dosis Manfaat

1. Cefatoxime 2x1
2 Nolvagin 2 Ampul Kolf
3 IVFD RL 20 tetes /menit

2. NUTRION
a. Antropometri
Data Objektif
BB: 58 kg TB : 156 cm
IMT = bb / tb2
= 58 kg / (1,56)2
= 58 kg / 2,4336
= 23,8 (Normal/Ideal)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
- Led 45 mm/jam
- Monocid 10 %
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, Mukosa
bibir, Conjungtivaanemis/tidak :
- Tanda klinis rambut : putih beruban, tipis.
- Turgor kulit : kurang elastis.
- Mukosa bibir : kering

34
d. D (Diet) meliputi
Data Subjektif : Klien mengatakan nafsu makan baik
Data Objektif :
- Jenis makanan : bubur
- 3x1 porsi
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
Data Subjektif : klien menyatakan badannya sangat lemas tidak
bertenaga.
Data Objektif :
- KU sedang
- IVFD terpasang
- Klien ke kamar mandi di bantu keluarga
f. Faktor
Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan mengunyah
makanan.
g. Penilaian status gizi :
IMT= 23,8 ( normal/ideal)
h. Pola Asupan Cairan :
Klien minum 1200 cc/hari
i. Cairan masuk
- Air minum 1200 cc / hari
- IVFD 1500 cc / hari
- Obat injeksi cefotaxime 20 cc / hari
j. Cairan Keluar :
- IWL=15 x bb / 24 jam
= 15 x 58 / 24 jam
= 870 / 24 jam
BAK = 1000 cc / hari
BAB = 100 cc / hari

35
 k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan) :
Cairan masuk – cairan keluar
(minum + IVFD + obat) – (IWL + BAK + BAB)
= (1200 + 1500 + 20) – (870 + 1000 + 100)
= 2720 – 1970
= 750 ( Penilaian status cairan normal)

l. Pemeriksaan Abdomen :
Data Objektif :
- Inspeksi : datar
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : Bising Usus 20 x/menit

3. ELIMINATION
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine
- Frekuensi /24 jam 1200 ml
- Jumlah 1200 ml
- Ketidaknyamanan: tidak ada gangguan
2) Riwayat kelainan kandung kemih: tidak ada
3) Pola urine
- Jumlah 1200 cc / 24 jam
- Warna kuning jernih
- Kekentalan sedikit encer
- Bau khas menyengat
4) Distensi kandung kemih/retensi urine: tidak ada

36
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur : tidak ada keluhan
b. Aktifitas
1) ADL
a) Makan : di bantu
b) Toileting : di bantu
c) Kebersihan : di bantu
d) Berpakaian : di bantu
2) Bantuan ADL sebagian dibantu keluarga
3) Kekuatan otot : 4 skala (0-5)
c. Cardio Respons : tidak ada
1) Penyakit jantung : tidak ada
d. Pulmonary Respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak ada
2) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : pergerakan dinding dada ka/ki sama
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : Tidak
3) Pengetahuan tentang penyakit : Klien mengatakan sudah
mengetahui tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada

37
 4) Penginderaan : Normal
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah palembang
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak

6. SELF PERCEPTION
Self concept/self-esteem :
a. Perasaan cemas / takut :Tidak ada
b. Perasaan putus asa / kehilangan :Tidak ada
c. Keinginan untuk menciderai :Tidak ada
d. Adanya luka / catat :Tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP :
a. Perasaan hubungan
1. Status hubungan :Menikah
2. Orang terdekat :Suami,anak
3. Perubahan konflik / peran :Tidak terjadi
4. Perubahan gaya hidup :Tidak terjadi
5. Interaksi dengan orang lain :Tidak ada hambatan

8. SEXUALITY
Masalah disfungsi seksual : Tidak ada gangguan

9. COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon:
1. Rasa sedih / takut / cemas :Klien cemas akan operasi
2. Kemampuan untuk mengatasi :Klien selalu berdoa
3. Perilaku yang menampakkan cemas :Gelisah

38
 10. LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan : Klien beribadah seperti biasa menurut agama yang
dianutnya

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :Tidak ada riwayat alergi

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri :
1. Provokes : Luka post op
2. Quality : Seperti tertusuk-tusuk
3. Regio : Pada area luka operasi
4. Scala :4
5. Time : Sakit ketika digerakan
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c.
13. GROWHT/DEVELOPMENT : Pertumbuhan dan perkembangan normal

B. DATA LABORATORIUM
Tanggal & Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
11-11-2019 Hemoglobin 12,5 G/dl 14-16
Leukosit 5,9 10^3 / uL 3,6-11
LED 45 Mm / jam 0-20
Basophil 0 % 0-4
Eosinophil 1 % 1-4
Staf 2 % 2-5
Segment 45 % 36-66
Limfosit 42 % 25-40
Monosit 10 % 4-8

39
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny “ N “ Diagnosa medis: ca Mamae

Jenis Kelamin : Perempuan No Med rec : 132492
No. Kamar : Kamar 3 Bed 2 Hari/ tanggal : 24/12/19

MASALAH
NO DATA SENJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Ds : Pasien mengatakan nyeri Nodul-nodul pada Nyeri Akut
pada nodul-nodul di payudara
payudara sinistra.
Do : Terdapat nyeri tekan Mendesak sel syaraf
pada nodul-nodul pada
payudara sinistra. Menekan sel syaraf
Skala nyeri 4
Nyeri
2 Ds : Pasien mengatakan Kanker pada Gangguan Body
bahwa ia merasa malu payudara Image
dengan keadaannya,
terutama karena Mastektomi
payudara telah dilakukan
mastektomi. Ia merasa Hilangnya bagian
ada yang hilang dari tubuh
tubuhnya.
Do : Pasien tampak jarang Timbul rasa malu
bersosialisasi dengan
teman sekamarnya. Gangguan body
image
3 Ds : pasien mengeluh sakit jika Faktor predisposisi & Intoleransi aktivitas
lengannya digerakkan, pasien resti hyperplasia pada sel
mengeluh badan terasa lemah mamae
Do :
Aktivitas pasien dibantu Mendesak jaringan
keluarga sekitar

suplai nutrisi kejaringan

kanker meningkat

suplai nutrisi ke jaringan

lain berkurang

kelemahan umum

intoleransi aktivitas

40
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Gangguan Body Image
3. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan pendesakan oleh nodul dan luka post operasi

2. Gangguan body image berhubungan dengan hilangnya salah satu anggota

tubuh; payudara.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

41
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny “ N “ Diagnosa medis : ca Mamae
Jenis Kelamin : Perempuan No Med rec : 132492
No. Kamar : Kamar 3 Bed 2 Hari/ tanggal : 24/12/2019

DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan pendesakan NOC :  Lakukan pengkajian nyeri
oleh nodul dan luka post operasi Setelah dilakukan tindakan secara komprehensif
keperawatan 2x24 jam diharapkan
DS : Pasien mengatakan nyeri pada nodul- termasuk lokasi,
nyeri berkurang
nodul di payudara sinistra.
karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
DO : frekuensi, kualitas dan faktor
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
 Terdapat nyeri tekan pada nodul- presipitasi
penyebab nyeri, mampu
nodul pada payudara sinistra.
menggunakan tehnik  Observasi reaksi nonverbal
nonfarmakologi untuk
 Skala nyeri 4 dari ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)  Gunakan teknik komunikasi

 Melaporkan bahwa nyeri terapeutik untuk mengetahui

berkurang dengan pengalaman nyeri pasien
menggunakan manajemen
nyeri  Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
 Mampu mengenali nyeri

42
 (skala, intensitas, frekuensi dan  Kontrol lingkungan yang
tanda nyeri)
dapat mempengaruhi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman seperti suhu ruangan,
setelah nyeri berkurang
pencahayaan dan kebisingan
 Tanda vital dalam rentang  Kaji tipe dan sumber nyeri
normal
untuk menentukan intervensi
TD : 120/80 mmhg
 Ajarkan tentang teknik non
N : 80x/mnt farmakologi (relaksasi nyeri)
T : 36,5 C  Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
RR : 20 x/mnt

2. Gangguan body image berhubungan dengan NOC :  Diskusikan dengan klien atau
hilangnya salah satu anggota tubuh; Setelah dilakukan tindakan orang terdekat respon klien
payudara. keperawatan selama 1 x 24 jam terhadap penyakitnya
diharapkan pasien menerima keadaan  Tinjau ulang efek
DS: Klien mengatakan bahwa ia merasa dirinya pembedahan
malu dengan keadaannya, terutama karena  Berikan dukungan emosi
payudara telah dilakukan mastektomi. Ia Kriteria Hasil : klien
merasa ada yang hilang dari tubuhnya.  Klien tidak malu dengan keadaan  Anjurkan keluarga klien
dirinya untuk selalu mendampingi
DO: Pasien tampak jarang bersosialisasi  Klien dapat menerima efek klien
dengan teman sekamarnya. pembedahan

43
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan NOC : NIC :
kelemahan umum
Setelah dilakukan tindakan  Kaji kemampuan klien untuk
Ds : pasien mengeluh sakit jika lengannya keperawatan selama 1 x 24 jam melakukan aktivitas
digerakkan, pasien mengeluh badan terasa diharapkan pasien melakukan
lemah aktivitassecara mandiri  Monitor vital sign
Do :
Aktivitas pasien dibantu keluarga Kriteria Hasil :  Bantu aktivitas perawatan diri
sehari-hari
 TTV normal
 Beri penjelasan pentingnya
 Tidak ada tanda kelemahan mobilisasi

 Anjurkan dan bantu untuk

mobilisasi dini, tingkatkan
secara bertahap

 Catat respon pasien terhadap

mobilisasi

44
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny “ N “ Diagnosa medis : ca Mamae

Jenis Kelamin : Perempuan No Med rec : 132492
No. Kamar : Kamar 3 Bed 2 Hari/ tanggal : 26/12/2019

NO. TGL/
IMPLEMENTASI RESPON
DX JAM
I 26/12/19  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Skala nyeri 4
10.00 wib termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi  TD : 120/80 mmhg
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan  N : 80x/mnt
 Menerapkan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien  T : 36,5 C
 Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 RR : 20 x/mnt
 Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan  Klien tampak lebih nyaman
kebisingan
 Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan  Klien mendengarkan dengan seksama
intervensi
 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
(relaksasi nyeri)
 Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

45
II 26/12/19  Berdiskusikan dengan klien atau orang terdekat  Klien berdiskusi tentang rasa
10.00 wib respon klien terhadap penyakitnya
malunya
 Meninjau ulang efek pembedahan
 Luka post op baik, tidak ada tanda
 Memberikan dukungan emosi klien
infeksi
 Menganjurkan keluarga klien untuk selalu
mendampingi klien
 Keluarga selalu menemani pasien

selama pasien di rawat di rumah sakit

III 26/12/19  Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas  TTV normal
10.00 wib
 Monitor vital sign  Klien sudah bisa beraktifitas sendiri
 Bantu aktivitas perawatan diri sehari-hari  TD : 120/80 mmhg
 Beri penjelasan pentingnya mobilisasi
 N : 80x/mnt
 Anjurkan dan bantu untuk mobilisasi dini,
 T : 36,5 C
tingkatkan secara bertahap

 Catat respon pasien terhadap mobilisasi  RR : 20 x/mnt

46
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny “ N “ Diagnosa medis : ca Mamae

Jenis Kelamin : Perempuan No Med rec : 132492
No. Kamar : Kamar 3 Bed 2 Hari/ tanggal : 26/12/2019

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan 12.00 Subjektif:
pendesakan oleh nodul dan luka post wib - Klien mengatakan nyeri
operasi berkurang
Objektif:
- Klien lebih rileks
- Skala nyeri 2
Assesment:
- Masalah teratasi sebagian
Planning:
- Discharge planning
2 Gangguan body image berhubungan 12.00 Subjektif:
dengan hilangnya salah satu anggota wib - Klien mengatakan sudah
tubuh; payudara. mulai bisa menerima
kondisinya saat ini
Objektif:
- Klien tampak sudah
mulai berinteraksi
dengan teman satu
ruangannya
Assesment:
- Masalah teratasi
Planning:
- Discharge planning
3 Intoleransi aktivitas berhubungan 12.00 Subjektif:
dengan kelemahan umum wib - Klien mengatakan sudah
tidak lemah lagi
Objektif:
- Klien tampak sudah bisa
beraktifitas sendiri
Assesment:
- Masalah teratasi
Planning:
- Discharge planning

47
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny “ N “ Diagnosa medis : ca Mamae

Jenis Kelamin : Perempuan No Med rec : 132492
No. Kamar : Kamar 3 Bed 2 Hari/ tanggal : 25/12/2019

NO
TANGGAL SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM
DX
25/12/19 I Subjektif: Subjektif: Subjektif:
Pkl 10.00 - Pasien mengatakan nyeri pada - Klien mengatakan masih nyeri - Klien mengatakan nyeri
wib nodul-nodul di payudara
sinistra. namun sedikit berkurang terkontrol

Objektif: Objektif: Objektif:

- Skala nyeri 4 - Klien lebih rileks - Klien tampak tenang
- Skala nyeri 3 - Skala nyeri 2
- Klien tampak meringis Assesment: Assesment:
- Masalah teratasi sebagian - Masalah teratasi sebagian
Assesment: Planning: Planning:
- Masalah belum teratasi - Lanjutkan Intervensi - Discharge planning
Planning:
- Lanjutkan intervensi

25/12/19 II Subjektif: Subjektif: Subjektif:

Pkl 10.00 - Klien mengatakan bahwa ia - Klien mengatakan merasa ada - Klien mengatakan sudah
wib merasa malu dengan
keadaannya, terutama karena yang hilang dari tubuhnya mulai bisa menerima
payudara telah dilakukan
mastektomi. Ia merasa ada

48
 yang hilang dari tubuhnya. Objektif: kondisinya saat ini
- Klien masih tampak kehilangan
Objektif: Objektif:
- Pasien tampak jarang Assesment: - Klien tampak sudah mulai
- Masalah belum teratasi
bersosialisasi dengan teman berinteraksi dengan teman
Planning:
sekamarnya. - Lanjutkan intervensi satu ruangannya

Assesment: Assesment:
- Masalah belum teratasi - Masalah teratasi sebagian

Planning: Planning:
- Lanjutkan intervensi - Discharge planning

25/12/19 Subjektif: Subjektif: Subjektif:

Pkl 10.00 - pasien mengeluh sakit jika - Klien mengatakan sudah tidak - Klien mengatakan sudah tidak
wib lengannya digerakkan, pasien lemah lagi lemah lagi
mengeluh badan terasa lemah Objektif: Objektif:
- Klien tampak sudah mulai bisa - Klien tampak sudah bisa
Objektif: beraktifitas sendiri beraktifitas sendiri
Assesment: Assesment:
- Aktivitas pasien dibantu - Masalah teratasi sebagian - Masalah teratasi
keluarga Planning: Planning:
- Lanjutkan intervensi - Discharge planning
Assesment:

- Masalah belum teratasi

49
Planning:

- Lanjutkan intervensi

50
51