LAPORAN RONDE Kel 3
LAPORAN RONDE Kel 3
LAPORAN RONDE Kel 3
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Manajemen adalah proses bekerja melalui staf keperawatan untuk
memberikan asuhan keperawatan secara profesional. Disini dituntut tugas manajer
keperawatan untuk merencanakan, mengorganisir, memimpin dan mengevaluasi
sarana dan prasarana yang tersedia untuk memberikan asuhan keperawatan
seefektif dan seefisien mungkin bagi individu, keluarga, dan masyarakat (Gillies,
1996).
Peningkatan mutu asuhan keperawatan sesuai dengan tuntutan masyarakat
dan perkembangan IPTEK maka perlu pengembangan dan pelaksanaan suatu
model asuhan keperawatan profesional yang efektif dan efisien (Nursalam,2014)
Metode keperawatan primer merupakan salah satu metode pemberian
pelayanan keperawatan di mana salah satu kegiatannya adalah ronde keperawatan,
yaitu suatu metode untuk menggali dan membahas secara mendalam masalah
keperawatan yang terjadi pada pasien dan kebutuhan pasien akan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat primer/associate, konselor, kepala ruangan, dan
seluruh tim keperawatan dengan melibatkan pasien secara langsung sebagai fokus
kegiatan (Nursalam, 2014)
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk membahas
lebih dalam masalah dan kebutuhan pasien serta merupakan suatu proses belajar
bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif,
dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan tumbuh dan
terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori ke
dalam praktik keperawatan. Berdasarkan latar belakang di atas, maka ronde
keperawatan sangat penting dilakukan untuk mengatasi masalah keparawatan
pasien. Dan perawat mampu mengambil tindakan yang tepat sesuai kebutuhan
klien.
1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan masalah keperawatan yang dialami
klien dapat teratasi.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan ronde keperawatan, perawat mampu :
a. Berfikir kritis dan sistematis dalam masalah pemecahan masalah klien.
b. Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah keperawatan
klien.
c. Menilai hasil kerja.
d. Melaksanakan asuhan keperawatan secara menyeluruh.
C. Manfaat
1. Bagi Perawat
a. Terciptanya komunitas perawatan yang profesional.
b. Terjalin kerjasama antar tim.
c. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan yang tepat
dan benar
2. Bagi Pasien
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
2
Pemberian justifikasi oleh perawat primer/perawat konselor/kepala
ruangan tentang masalah klien serta rencana tindakan yang akan
dilakukan.
Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan.
3
BAB II
TINJAUAN TEORI
2005 ).
yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk
pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu
sel-sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah
susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.
(Medicastore, 2011)
4
b. ANATOMI FISIOLOGI
1. Anatomi Payudara
penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian
lateral ats kelenjr payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah
aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri
papilla mammae, yang disebut duktus lactiferous. Diantara kelenjar susu dan
fasia pectoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat
jaringan lemak. Diantara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut
5
beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan
penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n. intercostalis dan n.
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke
kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan adapula
buah kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju
b. Fisiologi Payudara
atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus
puting susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel kuboid selapis yang
6
c. ETIOLOGI
Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara; sebaliknya
d. MANIFESTASI KLINIS
1. Benjolan payudara yang dapat di raba, rasa sakit
2. Keluar cairan dari puting susu
3. Timbulnya kelainan kulit ( dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange)
4. Pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. (Arif
Mansjoer, 2000)
7
e. KLASIFIKASI
Menurut Ca mammae mempunyai empat stadium yaitu :
a. Stadium I
Diameter tumor kurang dari 2 cm dan terletak dalam payudara.
b. Stadium II
Tumor kurang dari 5 cm, atau lebih kecil dengan keterlibatan nodus limfe
aksilaris yang dapat digerakkan.
8
c. Stadium III
1) Stadium IIIa
Tumor lebih besar dari 5 cm, atau tumor disertai dengan perbesaran
nodus limfe aksila yang terfiksasi satu sama lain atau pada jaringan di
dekatnya.
2) Stadium IIIb
Lesi disertai nodulus satelit, terfiksai pada kulit atau dinding dada,
intraklavikular.
9
d. Stadium IV
Semua tumor dengan metastasis jauh.
f. PATOFISIOLOGI
Ca mammae terjadi karena hilangnya kontrol atau proliferasi sel payudara
kerusakan sel akibat kerusakan DNA. Bila terjadi mutasi gen p53 maka fungsi
umumnya membentuk benjolan yang disebut tumor atau kanker. Tumor jinak
yang menyerupai kantong. Lewat aliran darah maupun sistem getah bening,
sel-sel tumor dan racun yang dihasilkan keluar dari kumpulannya dan
10
Sel-sel yang menyebar ini kemudian akan tumbuh berkembang di tempat
baru, yang akhirnya membentuk segerombolan sel tumor ganas atau kanker
disekitarnya, terutama sel-sel yang lemah. Sel kanker akan tumbuh pesat
dimulai dari dalam duktus ataupun kelenjar lobulus yang disebut karsinoma
di daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama
deposit dan tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening
kelenjar aksila regional. Lokasi metastasis paling jauh yaitu tulang, hati, paru,
11
PATOFLOW
12
g. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat,
trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.
2) Pemeriksaan urin, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.
b. Tes Diagnostik
1) Mamografi
Dengan tes ini dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Bila
secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditemukan
2) Ulrasonografi
USG biasanya digunakan bersamaan bersama dengan mamografi,
3) X-foto thorax
Dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi
13
dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan
sehingga biopsi eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negatif
tersebut (Sjamsuhidayat, 2004).
h. KOMPLIKASI
Limfedema terjadi jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik
limfe bersirkulasi umum tidak berfungsi dengan kuat. Jika nodus axilaris
dan sistem limfe di angkat maka sistem kolater dan axilaris harus
mengambil ahli fungsi mereka. Limfedema dapat dicegah dengan
meninggikan setiap sendi lebih tinggi dari sendi yang prokximal. Jika
terjadi limfedema keluasan biasanya berhubungan dengan jumlah saluran
limfatik kolateral yang diangkat selama pembedahan (Brunner &
Suddhart,2011).
i. PENATALAKSANAAN
Pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh
terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi.
a. Pembedahan
1) Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan mammae. Ada 3 jenis
mastektomi yaitu :
14
yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir
mammae.
2) Kelenjar Getah Bening (KGB) Ketiak.
Pengangkatan KGB Ketiak dilakukan terhadap penderita ca mammae
yang menyebar tetapi besar tumornya lebih dari 2,5 cm (Tapan, 2005).
b. Non Pembedahan
1) Terapi radiasi
Radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena ca dengan
2) Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam
bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan
membunuh sel kanker. Obat –obatan ini tidak hanya membunuh sel
kanker pada mammae, tetapi juga seluruh sel dalam tubuh. Efek dari
lanjut.
sebelum kemoterapi.
15
Obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon
yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan
pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Diberikan pada kanker yang
telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi
adrenalektomi hipofisektomi (Tapan, 2005).
16
- Kelas 4 fungsi respirasi : proses pertukaran gas dan pembuangan produk
sisa metabolisme.
4. Domain 4 Akitvitas/Istirahat
- Kelas 1 tidur/istirahat : tidur, berbaring istirahat, relaksasi, inaktif.
- Kelas 2 aktivitas/olahraga : mobilitas, melakukan pekerjaan sesuai
kekuatan.
- Kelas 3 keseimbangan energi : suatu keadaan harmoni dinamik antara
asupan dan penggunaan sumber daya.
- Kelas 4 respon kardiovaskuler/pulmonol : mekanisme kardio pulmonol
yang mendukung aktivitas/istirahat.
- Kelas 5 perawatan diri : kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat
tubuh dan fungsi tubuh.
5. Domain 5 Persepsi/Kognisi
- Kelas 1 perhatian : kesiapan mental untuk mengamati
- Kelas 2 orientasi : kesadaran terhadap waktu tempat & orang.
- Kelas 3 sensasi/persepsi : menerima informasi melalui indera dan
pemahaman tentang data sensasi yang menghasilkan penaman asosiasi
dana atau pola pengertian.
- Kelas 4 kognisi : penggunaan memori, pembelajaran, pemecahan masalah
abstraksi, penilaian, kalkulasi dan bahasa.
- Kelas 5 komunikasi : pengiriman dan penerimaan informasi.
6. Domain 6 Persepsi Diri
- Kelas 1 konsep diri : persepsi total tentang diri.
- Kelas 2 harga diri : penilaian tentang arti, kapabilitas kepentingan dan
keberhasilan diri sendiri.
- Kelas 3 citra tubuh : gambaran mental tentang tubuh diri sendiri.
7. Domain 7 Role Relationship
- Kelas peran pemberi asuhan : perilaku yang diharapkan secara sosial oleh
orang yang memberi asuhan yang bukan profesional kesehatan.
- Kelas 2 hubungan keluarga : hubungan orang secara biologis
berhubungan.
- Kelas 3 performa peran : kualitas berfungsi dalam pola perilaku sosial.
17
8. Domain 8 Seksualitas
- Kelas 1 identitas seksual : status menjadi seseorang khusus sesuai dengan
gender.
- Kelas 2 fungsi seksual : kapasitas/kemampuan untuk berpartisipasi dalam
aktivitas seksual.
- Kelas 3 reproduksi : suatu proses ketika manusia diproduksi.
9. Domain 9 Koping
- Kelas 1 respon pasca trauma : reaksi yang terjadi pasca trauma
fisik/psikologis.
- Kelas 2 respon koping : proses mengatasi stres lingkungan
- Kelas 3 stres neurobihavioral : respon perilaku yang merefeksikan fungsi
saraf & otak.
10. Domain 10 Prinsip Hidup
- Kelas 1 nilai : identifikasi & peringkat bentuk aturan/pernyataan yang
dipandang inginkan.
- Kelas 2 keyakinan : pendapat, harapan/penilaian tentang aturan kebiasaan
yang dipandang benar.
- Kelas 3 keselarasan nilai/keyakinan/tindakan : keterkaitan/keseimbangan
yang dicapai diantara nilai, keyakinan dan tindakan.
11. Domain 11 Keamanan/Perlindungan
- Kelas 1 infeksi : respon host setelah invasi fotogenik
- Kelas 2 cedera fisik : bahaya/kesakitan fisik
- Perilaku kekerasan ; penggunaan kekuatan/kekuatan berlebihan sehingga
menyebabkan cedera/penganiayaan.
- Kelas 4 bahaya lingkungan : sumber-sumber bahaya yang ada di sekitar
- Kelas 5 proses pertahanan tubuh : proses ketika diri sendiri melindungi
dirinya dari yang lain.
- Kelas 6 termonegulasi : proses fisiologis pengaturan panas & energi di
dalam tubuh untuk melindungi organisme.
12. Domain 12 Kenyamanan
- Kelas 1 kenyamanan fisik : rasa sejahtera/nyaman/bebas dari nyeri.
- Kelas 2 kenyamanan lingkungan : rasa nyaman di dalam lingkungannya.
18
- Kelas 3 kenyamanan sosial : nyaman dengan situasi sosialnya.
13. Domain 13 Pertumbuhan/Perkembangan: Peningkatan pada dimensi fisik
dan progresi atau regresi dalam urutan tahapan kehidupan
19
A. RENCANA KEPERAWATAN
20
Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas
normal
§ Monitor adanya penurunan
berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama
makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
21
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan proses pembedahan v Pain Level, Pain Management
v Pain control, § Lakukan pengkajian nyeri
v Comfort level secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
v Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, presipitasi
mampu menggunakan § Observasi reaksi nonverbal
tehnik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
untuk mengurangi nyeri, § Gunakan teknik komunikasi
mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
v Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
berkurang dengan § Kaji kultur yang
menggunakan manajemen mempengaruhi respon nyeri
nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri
v Mampu mengenali nyeri masa lampau
(skala, intensitas, frekuensi § Evaluasi bersama pasien dan
dan tanda nyeri) tim kesehatan lain tentang
v Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol nyeri
setelah nyeri berkurang masa lampau
v Tanda vital dalam § Bantu pasien dan keluarga
rentang normal untuk mencari dan menemukan
dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi
nyeri
§ Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
22
(farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
§ Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan,
23
rute pemberian, dan dosis
optimal
§ Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
pengangkatan bedah Membranes menggunakan pakaian yang
jaringan Kriteria Hasil : longgar
v Integritas kulit yang baik Hindari kerutan padaa tempat
bisa dipertahankan (sensasi, tidur
elastisitas, temperatur, Jaga kebersihan kulit agar tetap
hidrasi, pigmentasi) bersih dan kering
v Tidak ada luka/lesi pada Mobilisasi pasien (ubah posisi
kulit pasien) setiap dua jam sekali
v Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya
v Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam proses Oleskan lotion atau
perbaikan kulit dan minyak/baby oil pada derah
mencegah terjadinya sedera yang tertekan
berulang Monitor aktivitas dan
v Mampu melindungi kulit mobilisasi pasien
dan mempertahankan Monitor status nutrisi pasien
kelembaban kulit dan
perawatan alami
24
Ansietas berhubungan NOC : NIC :
dengan diagnosa, v Anxiety control Anxiety Reduction
pengobatan, dan v Coping (penurunan kecemasan)
prognosanya . Kriteria Hasil : · Gunakan pendekatan
v Klien mampu yang menenangkan
mengidentifikasi dan · Nyatakan dengan jelas
mengungkapkan gejala harapan terhadap pelaku pasien
cemas · Jelaskan semua prosedur
v Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan selama
mengungkapkan dan prosedur
menunjukkan tehnik untuk · Temani pasien untuk
mengontol cemas memberikan keamanan dan
v Vital sign dalam batas mengurangi takut
normal · Berikan informasi
v Postur tubuh, ekspresi faktual mengenai diagnosis,
wajah, bahasa tubuh dan tindakan prognosis
tingkat aktivitas · Dorong keluarga untuk
menunjukkan berkurangnya menemani anak
kecemasan · Lakukan back / neck rub
· Dengarkan dengan
penuh perhatian
· Identifikasi tingkat
kecemasan
· Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
· Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
· Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
· Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
25
Kurang pengetahuan tentang NOC : Teaching : Dissease Process
penyakit, v Kowlwdge : disease- Kaji tingkat pengetahuan klien
perawatan,pengobatan process dan keluarga tentang proses
kurang paparan terhadap v Kowledge : health penyakit
informasi Behavior -Jelaskan tentang patofisiologi
Kriteria Hasil : penyakit, tanda dan gejala serta
v Pasien dan keluarga penyebabnya
menyatakan pemahaman-Sediakan informasi tentang
tentang penyakit, kondisi, kondisi klien
prognosis dan program-Berikan informasi tentang
pengobatan perkembangan klien
v Pasien dan keluarga-Diskusikan perubahan gaya hidup
mampu melaksanakan yang mungkin diperlukan
prosedur yang dijelaskan untuk mencegah komplikasi di
secara benar masa yang akan datang dan
v Pasien dan keluarga atau kontrol proses penyakit
mampu menjelaskan-Jelaskan alasan dilaksanakannya
kembali apa yang dijelaskan tindakan atau terapi
perawat/tim kesehatan-Gambarkan komplikasi yang
lainnya mungkin terjadi
-Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
-Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
-Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul
pada petugas kesehatan
Gangguan body image 1) Klien tidak malu Diskusikan dengan klien
berhubungan dengan dengan keadaan dirinya. atau orang terdekat respon
kehilangan bagian dan 2) Klien dapat menerima klien terhadap penyakitnya.
fungsi tubuh efek pembedahan. Rasional : membantu dalam
memastikan masalah untuk
memulai proses pemecahan
26
masalah
Tinjau ulang efek
pembedahan
Rasional : bimbingan antisipasi
dapat membantu pasien
memulai proses adaptasi.
Berikan dukungan emosi
klien.
Rasional : klien bisa menerima
keadaan dirinya.
Anjurkan keluarga klien
untuk selalu mendampingi
klien.
Rasional : klien dapat merasa
masih ada orang yang
memperhatikannya.
27
2.2 KONSEP RONDE
A. Definisi
B. Karakteristik
C. Tujuan
28
4. Menilai kemampuan justifikasi.
5. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja.
6. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana perawatan.
7. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
D. Manfaat
E. Kriteria Pasien
F. Peran
29
2. Perawat primer lain atau konsuler
a. Memberikan justifikasi.
b. Memberikan reinforcement.
c. Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan
yang rasional.
d. Mengarahkan dan koreksi.
e. Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
G. Langkah-langkah
1. Penepatan pasien
2. Persiapan pasien :
- Informed concent
- Hasil pengkajian/ validasi data
di kamar pasien
Diskusi PP-PP,
konselor, KARU
Pascaronde
(nurse station) 6. Kesimpulan dan
5. Lanjutan diskusi di
rekomendasi
nurse station
solusi masalah
30
Keterangan :
1. Persiapan
a. Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde.
b. Menentukan tim ronde.
c. Mencari sumber atau literature.
d. Membuat proposal.
e. Pemberian informed consent dan pengkajian kepada klien/keluarga.
f. Diskusi : Apa diagnosis keperawatan?, Apa data yang mendukung?,
Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan?, dan Apa hambatan yang
ditemukan selama perawatan?.
2. Pelaksanaan ronde
a. Penjelasan tentang klien oleh perawat primer dalam hal ini penjelasan
difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan
atau telah dilaksanakan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan.
b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor/kepala ruangan
tentang masalah klien serta rencana tindakan yang akan dilakukan.
d. Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan.
3. Pasca ronde
a. Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta
menetapkan tindakan yang perlu dilakukan.
b. Evaluasi, revisi dan perbaikan.
c. Kesimpulan dan rekomendasikan penegakan diagnosis, intervensi
keperawatan selanjutnya.
H. Kriteria Evaluasi
31
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan.
3. Hasil
a. Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan.
b. Masalah pasien dapat teratasi.
c. Perawat dapat:
Menumbuhkan cara berpikir yang kritis.
Meningkatkan cara berpikir yang sistematis.
Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien.
a. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
b. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
c. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
32
BAB III
LAPORAN KASUS
I. DATA KLIEN
A. Data Umum
1. Nama Inisial Klien : Ny. N
2. Umur : 45 thn
3. Alamat : Jl Perum Sangkuriang Blok V, No 06 rt 60
rw 23 Sako.
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB : 23.12.2019
6. Nomor Rekam Medis : 132492
7. Bangsal : Kamar 3 Bed 2
33
Data Subjektif:
Klien mengatakan pernah operasi payudara kanan 9 bulan yang lalu
c. Riwayat pengobatan : Klien mengatakan pernah kemotherapi 8 kali
selama 3 minggu sekali
d. Kemampuan Mengontrol Kesehatan : Yang dilakukan bila sakit :
berobat ke pelayanan kesehatan.
e. Faktor Sosial Ekonomi : BPJS Kelas I
f. Pengobatan Sekarang :
No. Nama Obat Dosis Manfaat
1. Cefatoxime 2x1
2 Nolvagin 2 Ampul Kolf
3 IVFD RL 20 tetes /menit
2. NUTRION
a. Antropometri
Data Objektif
BB: 58 kg TB : 156 cm
IMT = bb / tb2
= 58 kg / (1,56)2
= 58 kg / 2,4336
= 23,8 (Normal/Ideal)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
- Led 45 mm/jam
- Monocid 10 %
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, Mukosa
bibir, Conjungtivaanemis/tidak :
- Tanda klinis rambut : putih beruban, tipis.
- Turgor kulit : kurang elastis.
- Mukosa bibir : kering
34
d. D (Diet) meliputi
Data Subjektif : Klien mengatakan nafsu makan baik
Data Objektif :
- Jenis makanan : bubur
- 3x1 porsi
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
Data Subjektif : klien menyatakan badannya sangat lemas tidak
bertenaga.
Data Objektif :
- KU sedang
- IVFD terpasang
- Klien ke kamar mandi di bantu keluarga
f. Faktor
Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan mengunyah
makanan.
g. Penilaian status gizi :
IMT= 23,8 ( normal/ideal)
h. Pola Asupan Cairan :
Klien minum 1200 cc/hari
i. Cairan masuk
- Air minum 1200 cc / hari
- IVFD 1500 cc / hari
- Obat injeksi cefotaxime 20 cc / hari
j. Cairan Keluar :
- IWL=15 x bb / 24 jam
= 15 x 58 / 24 jam
= 870 / 24 jam
BAK = 1000 cc / hari
BAB = 100 cc / hari
35
k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan) :
Cairan masuk – cairan keluar
(minum + IVFD + obat) – (IWL + BAK + BAB)
= (1200 + 1500 + 20) – (870 + 1000 + 100)
= 2720 – 1970
= 750 ( Penilaian status cairan normal)
l. Pemeriksaan Abdomen :
Data Objektif :
- Inspeksi : datar
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : Bising Usus 20 x/menit
3. ELIMINATION
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine
- Frekuensi /24 jam 1200 ml
- Jumlah 1200 ml
- Ketidaknyamanan: tidak ada gangguan
2) Riwayat kelainan kandung kemih: tidak ada
3) Pola urine
- Jumlah 1200 cc / 24 jam
- Warna kuning jernih
- Kekentalan sedikit encer
- Bau khas menyengat
4) Distensi kandung kemih/retensi urine: tidak ada
36
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur : tidak ada keluhan
b. Aktifitas
1) ADL
a) Makan : di bantu
b) Toileting : di bantu
c) Kebersihan : di bantu
d) Berpakaian : di bantu
2) Bantuan ADL sebagian dibantu keluarga
3) Kekuatan otot : 4 skala (0-5)
c. Cardio Respons : tidak ada
1) Penyakit jantung : tidak ada
d. Pulmonary Respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak ada
2) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : pergerakan dinding dada ka/ki sama
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : Tidak
3) Pengetahuan tentang penyakit : Klien mengatakan sudah
mengetahui tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
37
4) Penginderaan : Normal
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah palembang
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak
6. SELF PERCEPTION
Self concept/self-esteem :
a. Perasaan cemas / takut :Tidak ada
b. Perasaan putus asa / kehilangan :Tidak ada
c. Keinginan untuk menciderai :Tidak ada
d. Adanya luka / catat :Tidak ada
7. ROLE RELATIONSHIP :
a. Perasaan hubungan
1. Status hubungan :Menikah
2. Orang terdekat :Suami,anak
3. Perubahan konflik / peran :Tidak terjadi
4. Perubahan gaya hidup :Tidak terjadi
5. Interaksi dengan orang lain :Tidak ada hambatan
8. SEXUALITY
Masalah disfungsi seksual : Tidak ada gangguan
9. COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon:
1. Rasa sedih / takut / cemas :Klien cemas akan operasi
2. Kemampuan untuk mengatasi :Klien selalu berdoa
3. Perilaku yang menampakkan cemas :Gelisah
38
10. LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan : Klien beribadah seperti biasa menurut agama yang
dianutnya
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :Tidak ada riwayat alergi
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri :
1. Provokes : Luka post op
2. Quality : Seperti tertusuk-tusuk
3. Regio : Pada area luka operasi
4. Scala :4
5. Time : Sakit ketika digerakan
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c.
13. GROWHT/DEVELOPMENT : Pertumbuhan dan perkembangan normal
B. DATA LABORATORIUM
Tanggal & Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
11-11-2019 Hemoglobin 12,5 G/dl 14-16
Leukosit 5,9 10^3 / uL 3,6-11
LED 45 Mm / jam 0-20
Basophil 0 % 0-4
Eosinophil 1 % 1-4
Staf 2 % 2-5
Segment 45 % 36-66
Limfosit 42 % 25-40
Monosit 10 % 4-8
39
ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA SENJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Ds : Pasien mengatakan nyeri Nodul-nodul pada Nyeri Akut
pada nodul-nodul di payudara
payudara sinistra.
Do : Terdapat nyeri tekan Mendesak sel syaraf
pada nodul-nodul pada
payudara sinistra. Menekan sel syaraf
Skala nyeri 4
Nyeri
2 Ds : Pasien mengatakan Kanker pada Gangguan Body
bahwa ia merasa malu payudara Image
dengan keadaannya,
terutama karena Mastektomi
payudara telah dilakukan
mastektomi. Ia merasa Hilangnya bagian
ada yang hilang dari tubuh
tubuhnya.
Do : Pasien tampak jarang Timbul rasa malu
bersosialisasi dengan
teman sekamarnya. Gangguan body
image
3 Ds : pasien mengeluh sakit jika Faktor predisposisi & Intoleransi aktivitas
lengannya digerakkan, pasien resti hyperplasia pada sel
mengeluh badan terasa lemah mamae
Do :
Aktivitas pasien dibantu Mendesak jaringan
keluarga sekitar
kelemahan umum
intoleransi aktivitas
40
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Gangguan Body Image
3. Intoleransi aktivitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan pendesakan oleh nodul dan luka post operasi
tubuh; payudara.
41
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny “ N “ Diagnosa medis : ca Mamae
Jenis Kelamin : Perempuan No Med rec : 132492
No. Kamar : Kamar 3 Bed 2 Hari/ tanggal : 24/12/2019
42
(skala, intensitas, frekuensi dan Kontrol lingkungan yang
tanda nyeri)
dapat mempengaruhi nyeri
Menyatakan rasa nyaman seperti suhu ruangan,
setelah nyeri berkurang
pencahayaan dan kebisingan
Tanda vital dalam rentang Kaji tipe dan sumber nyeri
normal
untuk menentukan intervensi
TD : 120/80 mmhg
Ajarkan tentang teknik non
N : 80x/mnt farmakologi (relaksasi nyeri)
T : 36,5 C Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
RR : 20 x/mnt
2. Gangguan body image berhubungan dengan NOC : Diskusikan dengan klien atau
hilangnya salah satu anggota tubuh; Setelah dilakukan tindakan orang terdekat respon klien
payudara. keperawatan selama 1 x 24 jam terhadap penyakitnya
diharapkan pasien menerima keadaan Tinjau ulang efek
DS: Klien mengatakan bahwa ia merasa dirinya pembedahan
malu dengan keadaannya, terutama karena Berikan dukungan emosi
payudara telah dilakukan mastektomi. Ia Kriteria Hasil : klien
merasa ada yang hilang dari tubuhnya. Klien tidak malu dengan keadaan Anjurkan keluarga klien
dirinya untuk selalu mendampingi
DO: Pasien tampak jarang bersosialisasi Klien dapat menerima efek klien
dengan teman sekamarnya. pembedahan
43
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan NOC : NIC :
kelemahan umum
Setelah dilakukan tindakan Kaji kemampuan klien untuk
Ds : pasien mengeluh sakit jika lengannya keperawatan selama 1 x 24 jam melakukan aktivitas
digerakkan, pasien mengeluh badan terasa diharapkan pasien melakukan
lemah aktivitassecara mandiri Monitor vital sign
Do :
Aktivitas pasien dibantu keluarga Kriteria Hasil : Bantu aktivitas perawatan diri
sehari-hari
TTV normal
Beri penjelasan pentingnya
Tidak ada tanda kelemahan mobilisasi
44
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. TGL/
IMPLEMENTASI RESPON
DX JAM
I 26/12/19 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Skala nyeri 4
10.00 wib termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi TD : 120/80 mmhg
Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan N : 80x/mnt
Menerapkan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien T : 36,5 C
Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
RR : 20 x/mnt
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan Klien tampak lebih nyaman
kebisingan
Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan Klien mendengarkan dengan seksama
intervensi
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
(relaksasi nyeri)
Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
45
II 26/12/19 Berdiskusikan dengan klien atau orang terdekat Klien berdiskusi tentang rasa
10.00 wib respon klien terhadap penyakitnya
malunya
Meninjau ulang efek pembedahan
Luka post op baik, tidak ada tanda
Memberikan dukungan emosi klien
infeksi
Menganjurkan keluarga klien untuk selalu
mendampingi klien
Keluarga selalu menemani pasien
III 26/12/19 Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas TTV normal
10.00 wib
Monitor vital sign Klien sudah bisa beraktifitas sendiri
Bantu aktivitas perawatan diri sehari-hari TD : 120/80 mmhg
Beri penjelasan pentingnya mobilisasi
N : 80x/mnt
Anjurkan dan bantu untuk mobilisasi dini,
T : 36,5 C
tingkatkan secara bertahap
46
EVALUASI
47
CATATAN PERKEMBANGAN
NO
TANGGAL SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM
DX
25/12/19 I Subjektif: Subjektif: Subjektif:
Pkl 10.00 - Pasien mengatakan nyeri pada - Klien mengatakan masih nyeri - Klien mengatakan nyeri
wib nodul-nodul di payudara
sinistra. namun sedikit berkurang terkontrol
48
yang hilang dari tubuhnya. Objektif: kondisinya saat ini
- Klien masih tampak kehilangan
Objektif: Objektif:
- Pasien tampak jarang Assesment: - Klien tampak sudah mulai
- Masalah belum teratasi
bersosialisasi dengan teman berinteraksi dengan teman
Planning:
sekamarnya. - Lanjutkan intervensi satu ruangannya
Assesment: Assesment:
- Masalah belum teratasi - Masalah teratasi sebagian
Planning: Planning:
- Lanjutkan intervensi - Discharge planning
49
Planning:
- Lanjutkan intervensi
50
51