PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

STASE KEPERAWATAN GADAR KRITIS
TAHUN 2020

FORMAT ASKEP PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
IDENTITAS
Nama (inisial) :Ny.S
No. RM : 1-xx-xx-xx
Usia : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Xxxxxx
Diagnosa medis : Tumor tiroid bilateral
Tindakan operasi : Sub Total Thyroidectomy

A. PRE OPERASI
1) Persiapan operasi
a. Informed consent : ada
b. Sedia darah : ya
Jenis darah : PRC
Jumlah :250 cc ( 2 klof)
c. Skeren : ya/ tidak
d. Baju operasi : ya
e. Riwayat alergi/asma : Tidak ada
f. Saturasi O2 pre operasi : 100%
g. Kesulitan bernafas : Tidak ada
h. Persiapan operasi : ( √ ) puasa ( ) cukur ( ) radiologi
( ) EKG ( ) USG ( ) lainnya :...........
2) Data
DS : Paien mengatakan takut menghadapi operasi
DO : Pasien tampak gelisah
Kesadaran : Composmentis GCS : E4 V5 M6
TD : 120/80 mmHg
RR : 23x/m
HR : 98x/m
 Pemeriksaan penunjang :
1). Hasil Laboratorium :
1. Hematologi:
- Hemoglobin:13,2 g/dl (High)
- Trombosit : 290.000 uL
2. Hemostatis :
- PT : 10,2 detik
- APTT : 27,2 detik
3. Gula Darah Sewaktu : 207 mg/dl
3) Patologi Anatomi
Kesimpulan : AJH tiroid struma adenomatosa
4) USG COLLI
Kesimpulan :
Glandula tiroid kanan : ukuran normal, parenkim homogen, kapsul
utuh, tampak lesi hipo-isoekoik, bentuk oval batas jejas reguler ukuran
subsentrimeter.
Glandula tiroid kiri : ukuran membesar, parenkim inhomogen,
kapsul utuh tampak multiple lesi hipo-isoekoik, bentuk lobulated, batas
jejas (ukuran sebesar ± 2.2 x 2.9 x 3.8 cm). Pada pemeriksaan dengan CDS
tampak vaskularisasi intralesi.
Isthmus tak menebal
Glandula submandibula dan glandula parotis kanan kiri : ukuran tak
membesar parenkim homogen tak tampak nodul tak tampak limfadenopati
regio colli.
Kesan:
Pembesaran tiroid kiri disertai multiple nodul solid di dalamnya
(ukuran sebesar ± 2.2 x 2.9 x 3.8 cm), curiga maligna. Nodul kecil,
DD/limfonodi intraglanudular tiroid kanan.

5) Pemeriksaan Thorax
Foto thorax PA/AP
Cor tak membesar
Sinus dan diafragma normal
 Pulmo :
Hilus normal
Corakan bronchovascular bertambah
Tak tampak infiltrat/nodul/konsilidasi
Skeletal/soft tissue normal.
Kesan :
Tak tampak metastasis intrapulmonal
Tak tampak cardiomegly

B. INTRA OPERASI
DS :-
DO : Pasein tidak sadarkan diri karenah pengaruh anestesi terpasang OPA dengan
TD : 70/47mmHg , P : 80, R :20 , SPO2 : 100%

Antibiotik profilaksis : ceftriaxone

Jenis anastesi : General endotrakeal anastesi
Efek anastesi : ( sekresi lendir meningkat,)
Kelengkapan Tim Operasi : (√ ) Operator (√ ) asisten ( √) scrabners
(√ ) sirkulerners

Tanda atau lokasi tindakan operasi :

Sianosis : tidak ada
Suara nafas ngorok : tidak ada
Posisi saat pembedahan : telentang
Suhu tubuh pasien : 36 oC
Keadaan luka sayat operasi (lebar luka 10 cm)
lama pembedahan : ± 2 jam
Perdarahan : 200 cc
Urine :
Terpasang alat infasif : IV line
Amati perubahan TTV setiap 15 menit sekali
 JAM TTV

(09.35) TD : 95/65 mmHg P : 70x/m, R:20 x/m, SPO2 :98%

(09.40) TD :156/96 mmHg P : 68x/m, R:21 x/m, SPO2 :100%

(09.55) TD :178/55 mmHg P : 60x/m, R:21 x/m, SPO2 :99%

(10.00) TD :114/44 mmHg P : 60x/m, R:20x/m, SPO2 :100%

(10.15) TD :114/85 mmHg P : 62x/m, R:20 x/m, SPO2 :98%

(10.15) TD :141/67 mmHg P : 60x/m, R:21 x/m, SPO2 :100%

(10.30) TD :130/65 mmHg P : 93x/m, R:21 x/m, SPO2 :99%

(10.45) TD :130/65 mmHg P : 78/m, R:21 x/m, SPO2 :100%

C. POST OPERASI
DS : Pasien mengatakan nyeri bagian leher
DO : pasien tampak meringis kesakitan dengan skla nyeri 7 (0-10) P: luka post op
Q : rasa seperti ditusuk-tusuk , R : nyeri daerah luka , S: 4 (0-10) nyri sedamg,
T : terus- menerus
Monitor TTV (TD, RR, HR, suhu) dan kesadaran tiap 15 menit :
JAM TTV

(11.00) TD : 168/80 mmHg, P:67x/menit, R:20x/m, SPO2: 100%

(11.15) TD : 170/80 mmHg, P:80x/menit, R:21x/m, SPO2: 100%

(11.30) TD : 150/80 mmHg, P:70x/menit, R:21x/m, SPO2: 100%

(11.45) TD : 130/80 mmHg, P:80x/menit, R:21x/m, SPO2: 100%

Saturasi oksigen post operasi : 99 %

Penggunaan oksigen : simpel mask ( 7 lpm)
Monitor tetesan infus : Terpasang RL (Drip tramadol 1 amp)
Posisi pasien : Telentang
Spesimen (ada/ tidak) : Tidak ada
Skore : ( ) Steward score ( √) Aldrete score
( ) Bromage score
ANALISA DATA
1) Pre operasi
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Kurang Informasi Ansietas
Pasien mengatakan merasa takut (prosedur operasi)
menghadapi operasi
DO :
- Pasien tampak gelisah
TTV : Cemas
BP : 140/90 mmHg
P : 98 x/menit
R : 23 x/menit
SpO2 : 98 % tanpa O2
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
Intra operasi

DS : - Penurunan Kesadaran Ketidakefektifan

DO : bersihan jalan napas
Airway :
- Pasien terpasang ETT Hipersekresi di jalan
- Pasien terpasang OPA napas
- TTV :
BP : 95/65 mmHg
P : 70 x/menit Bersihan jalan napas
R : 20 x/menit inefektif
SpO2 : 98 %

DS : Post Operasi Resiko Perdarahan

DO : Tiroidektomi
- Post tiroidektomi pukul 09.30 -
10.40 Wita 11 Februari 2020
- Luka post operasi tertutup kassa Luka jahitan insisi
kering dan tidak ada rembesan,
ukuran jahitan luka post op ±10 cm
- Terpasang drain dengan produksi Resiko Perdarahan
± 5 cc, warna merah darah segar

Post Operasi Nyeri Akut

DS : Tiroidektomi
Pasien mengatakan nyeri di area
luka operasi di leher
Luka Insisi
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pengkajian Nyeri : Terputusnya
- P : Nyeri luka post operasi kontinouitas jaringan
tiroidektomi
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
- Q : nyeri terasa seperti di tusuk - Nyeri
tusuk
- R : nyeri pada luka operasi di
leher
-S : 4 (0-10) nyeri sedang
-T : nyeri terus - menerus

Post operasi
DO : PENURUNAN Resiko injury
DS: KESADARAN
FAKTOR RESIKO EFEK
KELEMAHAN OTOT
BERHUBUNGAN DENGAN EFEK ANASTESI
ANASTESI

KELEMAHAN
OTOT

RESIKO INJURY

DO : Post op tridektomi RESIKO INFEKSI

Ds:
DENGAN FAKTOR RESIKO
LUKA POST OP Luka jahitan

Resiko infeksi
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : ...................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA EVALUASI
JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN