LAPORAN

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tanggal :
NPM : Tempat :
Deskripsi Pasien :
Ny. A 59 tahun masuk ke RSCM tanggal 31 Maret 2011 dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah yang semakin lama semakin berat, Mual +, muntah +, demam +, BAB sulit.
didiagnosa perforasi ileum terminal, band apendiks + appendiksitis perforasi + obstruksi
kolon. Tanggal 01 April dilakukan operasi laparatomi dengan reseksi ileoceacal +
kolostomi (ileocolon asenden). Tanggal 04 April 2011 dipindahkan ke ruang 402 lantai 4A
gedung A RSCM dengan sudah terpasang kantong kolostomi. Tindakan keperawatan yang
dilakukan pada Ny. A tersebut adalah perawatan kolostomi.

1 Tindakan Keperawatan Perawatan kolostomi

Pengertian:
Suatu tindakan mengganti kantong kolostomi
yang penuh dengan kantong kolostomi yang
baru.
2 Diagnosa Keperawatan Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan adanya pemasangan stoma
3 Tujuan Tindakan o Mengganti kantong kolostomi yang sudah
penuh
o Memberikan kenyamanan pada pasien
o Mempertahankan integritas stoma dan kulit
peristoma (kulit di sekitar stoma)
o Mencegah lesi, tukak, ekskoriasi, dan
keruskan kulit lain yang disebabkan oleh
kontaminasi fekal.
o Mencegah infeksi
o Meningkatkan citra diri/ konsep diri positif
o Mengurangi bau akibat terlalu lama
menggunakan kantong yang lama
4 Prinsip dan Rasional Tindakan o Prinsip perawatan kolostomi adalah
bersih tapi harus diperhatikan kebersihannya
dengan baik karena akan menimbulkan
 infeksi.
o Diameter bag kolostomi harus sesuai
dengan ukuran stoma. Hal ini bertujuan agar
drainase kolostomi dapat tertampung dengan
tepat sehingga meminimalkan kontak antara
drainase kolostomi dengan kulit di sekitar
permukaan stoma.
o Mungkin dibutuhkan sedikit variasi dalam
teknik pemasangan kantong ostomi untuk
memastikan perlindungan kulit yang adekuat
dan keamanan kantong.
5 Bahaya dan Pencegahannya Bahaya yang akan timbul dalam perawatan
kolostomi :
o Iritasi kulit. Pencegahannya upakan agar
saat memasang kantong kolostomi tidak ada
bagian kulit yang bisa diakses oleh feses yang
keluar. Tekankan pentingnya memantau
adanya iritasi atau masalah lain pada stoma
o Kebocoran drainase ileostomi
menyebabkan iritasi pada kulit di sekitar
stoma. Cara pencegahannya perawat harus
memastikan bahwa ukuran diameter kantong
ileostomi sesuai dengan ukuran stoma dengan
cara mengukurnya terlebuh dahulu.
o Infeksi (masuknya kuman penyakit) dan
Sepsis (demam karena bakteri dan
sebagainya) : lakukan dengan teknik bersih
dan kurangi kontaminasi dengan alat yang
tidak bersih
6 Hasil yang Didapat/Pencapaian o Klien merasa nyaman
Tujuan o Klien tidak menunjukkan kemerahan,
edema, pembengkanan, robekan, lecet, tukak,
atu fistula di area stoma
o Klien atau keluarga pasien dapat
 melakukan prosedur dengan keakuratan 100%
7 Identifikasi Tindakan yang lain o Pantau warna, konsistensi, dan jumlah
feses dalam kantong
o Pantau kondisi stoma dan kulit peristoma
o Pengkajian abdomen
o Pengkajian status emosi klien
8 Evaluasi Diri Praktikan mampu melaksanakan tindakan
keperawatan dengan baik

Sumber :

Brunner & Suddarth’s (2008). Textbook of Medical Surgical Nursing. Philadelpia :

Lippincott.

Nurachmah & Sudarsono. (1999). Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta. EGC.

LAPORAN
ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Aria Wahyuni Tanggal : 11 April 2011

NPM : 0906656833 Tempat : 403 Lantai 4A Gedung A RSCM
Deskripsi Pasien :
Nn. M 19 tahun masuk RSCM tanggal 09 April 2011 dengan keluhan adanya benjolan di
lutut kanan bawah mulai dari 4 bulan yang lalu semakin besar dan terasa nyeri, didiagnosa
dengan Aggressive Giant Cell Tumor Proximal Tibia Dextra. Pada saat pengkajian klien
mengeluh rasa nyeri yang tidak tertahan pada kakinya. Tindakan yang keperawatan yang
dilakukan adalah distraksi relaksasi nafas dalam

1 Tindakan Keperawatan Distraksi relaksasi napas dalam

Pengertian:
Relaksasi merupakan metode efektif untuk
mengurangi nyeri pada klien dengan rileks
sempurna yang dapat mengurangi ketegangan
otot dan kecemasan.
2 Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan adanya masa yang
mendesak pada daerah tulang
3 Tujuan Tindakan o Menurunkan ketegangan otot
o Mengurangi rasa nyeri
o Menyegarkan badan
o Menurunkan metabolisme yang berlebih
4 Prinsip dan Rasional Tindakan o Ciptakan lingkungan yang tenang
o Pasien diharapkan tetap rileks dan atur posisi
yang nyaman
o Atur pernafasan dengan cara bernafas dengan
hidung dan mengeluarkan dari mulut.
Lakukan secara berulang-ulang.
o Saat menarik dan melepaskan nafas lewat
mulut dan rasakan perubahan dan sensasi
pada dada dan anggota tubuh lainnya
o Lakukan berulang-ulang selama 10 menit
o Prinsipnya yaitu menurunkan nyeri dengan
melibatkan sistem saraf otonom.
5 Bahaya dan Pencegahannya o Pada umumnya Relaksasi Nafas Dalam tidak
menimbulkan bahaya
o Nyeri tidak hilang dan tidak berkurang
apabila pasien tidak fokus dalam melakukan
 relaksasi nafas dalam. Pencegahannya ajak
pasien atau pandu pasien agar tetap rileks
o Ketidakyakinan pasien dalam mengurangi
nyeri. Pencegahannya sebelum melakukan
relaksasi nafas dalam pasien di ajak
bersugesti terlebbih dahulu
6 Hasil yang Didapat/Pencapaian o Pasien mampu melakukan distraksi relaksasi
Tujuan napas dalam denan baik dan benar
o Nyeri dapat direduksi dengan disraksi
ralaksasi napas dalam, penurunan sekala nyeri
1-3
7 Identifikasi Tindakan yang lain o Kaji skala nyeri pasien sebelum dan sesudah
melakukan relaksasi nafas dalam
o Kaji tanda-tanda vital pasien
8 Evaluasi Diri Praktikan mampu melakukan tindakan
keperawatan dengan baik

Sumber :
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan medikal bedah. Edisi 8 Vol.1. Alih Bahasa : Agung
waluyo. Jakarta. EGC.

Priharjo, R. (2003). Perawatan nyeri. Jakarta. EGC.

LAPORAN
ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Aria Wahyuni Tanggal : 18 April 2011

NPM : 0906656833 Tempat : 414 Lantai 4B Gedung A RSCM
Deskripsi Pasien :
Tn. A 68 tahun masuk RSCM tanggal 15 April 2011 dengan keluhan tidak bisa buang air
kecil sejak 1 hari sebelum masuk RS. Didiagnosa dengan retensi urine + BPH.
Berdasarkan informasi dari status, klien dilakukan pemasangan sistostomi untuk mengatasi
retensi urin dan sambil menunggu hasil dari biopsi prostat. Tindakan yang dilakukan pada
Tn. T adalah perawatan sistostomi.

1 Tindakan Keperawatan Perawatan sistostomi

Pengertian:
Kateterisasi suprapubik adalah memasukkan
kateter dengan membuat lubang pada buli-buli
melalui insisi suprapubik dengan tujuan untuk
mengeluarkan urine.
Suatu tindakan mengganti balutan pada daerah
yang terpasang sistostomi serta mengganti urin
bag.
2 Diagnosa Keperawatan Risiko infeksi berhubungan dengan adanya
pemasangan sistostomi
3 Tujuan Tindakan o Mengganti balutan pada daerah sistostomi
yang sudah penuh dan mengganti urine bag
o Memberikan kenyamanan pada pasien
o Mempertahankan integritas stoma dan kulit
peristoma (kulit di sekitar stoma)
o Mencegah infeksi
o Tetap memperthankan agar pasien bisa dapat
berkemih
4 Prinsip dan Rasional Tindakan o Prinsip perawatan kolostomi adalah steril
karena akan berhubungan langsung dengan
kandung kemih
5 Bahaya dan Pencegahannya Bahaya yang akan timbul dalam perawatan
sistostomi :
o Iritasi kulit. Pencegahannya yaitu dengan
menekankan pentingnya memantau adanya
iritasi atau masalah lain pada sistostomi
o Infeksi (masuknya kuman penyakit) dan
Sepsis (demam karena bakteri dan
sebagainya). Pencegahannya lakukan dengan
teknik bersih dan kurangi kontaminasi dengan
alat yang tidak bersih
o Berkurang fungsi uretra atau
 inkontinensia urine. Pencegahannya dilakukan
tindakan operasi secepatnya dan melatih
untuk bladder training
6 Hasil yang Didapat/Pencapaian o Klien merasa nyaman
Tujuan o Infeksi tidak terjadi
o Klien tidak menunjukkan kemerahan,
edema, pembengkanan, robekan, lecet, tukak
di area stoma
7 Identifikasi Tindakan yang lain o Pantau warna, konsistensi, dan jumlah
urin dalam kantong
o Pantau kondisi stoma dan kulit peristoma
o Pengkajian pada daerah kandung kemih
8 Evaluasi Diri Praktikan mampu melaksanakan tindakan
keperawatan dengan baik

Sumber :
Gardjito, 2006, Retensi Urine, http://www.scribd.com/doc/53615849/retensi-urin , diunduh
pada tanggal 30 April 2011 jam 22.30

LAPORAN
ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Aria Wahyuni Tanggal : 25 April 2011

NPM : 0906656833 Tempat : 519 Lantai 5A Gedung A RSCM
Deskripsi Pasien :
Ny. A 55 tahun masuk RSCM tanggal 23 April 2011 dengan keluhan lemah pada tangan
dan kaki kiri. Ny. A didiagnosa CVD SI, sebelumnya klien sudah di pasang kateter akan
tetapi kateter tersebut merembes dan akhirny dig anti baru. Tindakan keperawatan yang
dilakukan adalah berkolaborasi dengan dokter untuk melakukan pemasangan kateter
kandung kemih

1 Tindakan Keperawatan Pemasangan Kateter Kandung Kemih

 Pengertian:
Kateterisasi kandung kemih adalah
dimasukkannya kateter melalui urethra ke
dalam kandung kemih untuk mengeluarkan air
seni atau urine.
2 Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri ( toileting) berhubungan
dengan penurunan kesadaran
3 Tujuan Tindakan o Untuk segera mengatasi distensi kandung

kemih
o Untuk pengumpulan spesimen urine
o Untuk mengukur residu urine setelah miksi
di dalam kandung kemih
o Untuk mengosongkan kandung kemih
sebelum dan selama pembedahan
4 Prinsip dan Rasional Tindakan o Prinsip Tindakan Steril
Mencegah terjadinya infeksi yang masuk ke
dalam saluran kemih
o Tidak memaksakan
Mencegah terjadinya ruptur
o Adekuat lubrication
Mencegah terjadinya iritasi
o Gunakan kateter ukuran kecil
5 Bahaya dan Pencegahannya o Iritasi pada uretra. Pencegahannya lakukan
lubrikasi pada slang kateter dengan baik,
pilih kateter sesuai dengan ukuran uretra
o Infeksi saluran kemih. Pencegahannya
pertahankan teknik steril dalam memasang
kateter
o Rupture uretra. Pencegahannya lakukan
pemasangan dengan tidak memaksakan
6 Hasil yang Didapat/Pencapaian o Kateter terpasang dengan benar
Tujuan o Pemenuhan defisit diri terpenuhi
o Aliran urin lancar
7 Identifikasi Tindakan yang lain o Observasi Vital sign sebelum dan sesudah
latihan
o Monitor ambang batas nyeri pasien dan
kesadaran pasien
 o Observasi fungsi neuromuskuler
o Observasi tanda iritasi
o Tanggap terhadap respon ketidak nyamanan
klien
8 Evaluasi Diri Praktikan mampu melaksanakan tindakan
keperawatan dengan baik

Afdal, 2007, Kateterisasi Uretra, diunduh pada tanggal 29 April 2011 jam 22.00 WIB
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/01/kateterisasi-uretrapdp1.pdf

Perry & Potter, 2000, Ketrampilan Dan Prosedur Dasar, Edisi : 3, Jakarta : EGC

LAPORAN
ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Aria Wahyuni Tanggal : 25 April 2011

NPM : 0906656833 Tempat : 517 Lantai 5A Gedung A RSCM
Deskripsi pasien
Tn. T 55 tahun masuk RSCM tanggal 24 April 2011 dengan keluhan kelemahan pada sisi
kanan sejak 1 hari sebelum masuk RS. Klien didiagnosa CVD SI + DM Tipe 2. Tindakan
keperawatan yang dilakukan adalan ROM (Range Of Motion)

1 Tindakan Keperawatan Latihan ROM pasien stroke iskemk perawatan

hari ke 2.
Pengertian:
Adalah latihan gerakan sendi yang
memungkinkan terjadinya kontraksi dan
pergerakan otot, dimana klien menggerakan
masing-masing persendiannya sesuai gerakan
normal baik secara aktif ataupun pasif.
2 Diagnosa Keperawatan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuscular
3 Tujuan Tindakan o Meningkatkan atau mempertahankan
fleksibilitas dan kekuatan otot.
o Mempertrahankan fungsi jantung dan
pernapasan
o Mencegah kontraktur dan kekakuan pada
sendi
4 Prinsip dan Rasional Tindakan o ROM Aktif
Seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari
kaki oleh klien sendri secara aktif.
o ROM Pasif
Seluruh persendian tubuh atau hanya pada
ekstremitas yang terganggu dan klien tidak
mampu melaksanakannya secara mandiri
o Hindari gerakan yang berlebihan
Latihan yang berlebihan akan menyebabkan
klien mengalami kelelahan dan cedera pada
persendian ekstremitas
o Gerakan dimulai secara perlahan dengan
gerakan halus dan ritmik
Gerakan yang kasar dan berlebihan akan
menimbulkan rasa nyeri dan membuat klien
mudah putus asa, latihan ROM dilakukan
dengan gerakan yang halus dan menurut
irama
o Hindari timbulnya nyeri
Nyeri merupakan salah satu tanda kesalahan
dalam melakukan ROM, berikan
kenyamanan saat latihan dilakukan, apabila
latihan dilakukan dengan normal seharusnya
tidak ditemui adanya keluhan nyeri.
o Kembalikan persendian pada posisi normal
Setelah latihan selesai dilakukan kembalikan
 klien dalam posisi yang normal, tempatkan
klien dalam posisi persendian yang normal
dan berikan kenyamanan pada klien
o Observasi tanda vital
Tanda vital merupakan salah satu indikator
toleransi tubuh terhadap aktivitas. Jika
latihan yang dilakukan tidak ditoleransi
tubuh maka, kita akan menemuka tanda-
tanda vital yang abnormal. Oleh karena itu
pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum,
selama dan sesudah tindakan merupakan hal
penting yang harus dilakukan
5 Bahaya dan Pencegahannya o Kesalah pahaman pasien dalam melakukan
kontraksi. Pencegahannya dengan
menjelaskan secara jelas pada pasien tentang
cara,manfaat,dan fungsi dan manfaat latihan.
o Nyeri. Pencegahannya hindari aktivitas yang
berlebihan, lakukan gerakan secara perlahan
dan ritmik.
o Kekakuan. Pencegahannya lakukan terlebih
dahulu warm up dengan melakukan
gerakan-gerakan kecil terlebih dahulu.
6 Hasil yang Didapat/Pencapaian o Pasien dilakukan ROM, atropi tidak terjadi
Tujuan o Penurunan tonus otot tidak terjadi
7 Identifikasi Tindakan yang lain o Observasi Vital sign sebelum dan sesudah
latihan
o Monitor ambang batas nyeri pasien dan
kesadaran pasien
o Observasi fungsi neuromuskuler
o Observasi kekuatan otot
o Tanggap terhadap respon ketidak nyamanan
klien
o Ulangi gerakan sebanyak 3 kali
8 Evaluasi Diri Praktikan mampu melaksanakan tindakan
 keperawatan dengan baik

Sumber :
Brunner & Suddarth’s (2008). Textbook of Medical Surgical Nursing. Philadelpia :
Lippincott.

LAPORAN
ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Aria Wahyuni Tanggal : 29 April 2011

NPM : 0906656833 Tempat : 517 Lantai 5A Gedung A RSCM
Deskripsi pasien
Tn. T 55 tahun masuk RSCM tanggal 24 April 2011 dengan keluhan kelemahan pada sisi
kanan sejak 1 hari sebelum masuk RS. Klien didiagnosa CVD SI + DM Tipe 2. Tindakan
keperawatan adalah memonitoring Gula Darah Kurve Harian

1 Tindakan Keperawatan Pengambilan Gula Darah Kurva Harian

Pengertian:
Adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk
mengontrol gula darah pada pasien yang kadar
glukosanya mulai terkontrol.
Kurve harian/ merupakan pemeriksaan gula
darah untuk mengetahui perkembangan gula
darah dalam sehari yang diukur sebanyak 3
kali sehari (pada jam 06.00; 11.00 dan 16.00)
sebelum pasien makan, biasanya dilakukan
setiap senin dan kamis. Tindakan ini dilakukan,
jika gula darah pasien sudah mulai terkontrol
dan insulin diberikan sudah fix doses.
2 Diagnosa Keperawatan Gangguan nutrisi ke jaringan tubuh
berhubungan dengan tidak efektifnya kadar
insulin
3 Tujuan Tindakan o Data ini sangat penting artinya untuk
memantau perkembangan gula darah pasien.
o Pemantauan yang akurat akan memberikan
informasi yang tepat tentang perbaikan
kondisi pasien.
o Monitoring gula darah yang akurat dan
penatalaksanaan yang tepat, akan
mempercepat proses penyembuhan pasien
ini yang saat ini memerlukan sirkulasi yang
baik untuk memperbaiki neurovaskuler
pasien
4 Prinsip dan Rasional Tindakan o Pengambilan sampel darah dilakukan
dengan teliti, untuk mendapatkan sampel
darah tepi.
o Mengganti blood lancet untuk mencegah
penularan penyakit pada pasien.
o Mendesinfeksi area penusukan untuk
mencegah infeksi.
o Ukur gula darah dalam waktu 3 kali sehari
(pada jam 06.00; 11.00 dan 16.00) setiap
hari.
5 Bahaya dan Pencegahannya o Hati-hati pada penggunaan lancet yang
berulang kali karena bisa berakibat
terjadinya infeksi. Pencegahannya
menggantikan lancet setiap akan memulai
pengambilan gula darah
o Data tidak akurat. Pencegahannya lakukan
kalibrasi terlebih dahulu sebelum
menggunakannya
6 Hasil yang Didapat/Pencapaian o Mendapatkan data gula darah setiap hari
Tujuan dalam 3 kali pengukuran
7 Identifikasi Tindakan yang lain o Beri pendidikan kesehatan tentang diet dan
manfaatnya dalam mengendalikan kadar
 gula dalam darah serta monitor efek
samping pemberian kortikosteroid pasien.
8 Evaluasi Diri Praktikan mampu melaksanakan tindakan
keperawatan dengan baik
Sumber :
Kee. J, L. 1994. Buku Saku Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik Dengan Implikasi
Keperawatan, Jakarta : EGC
LAPORAN
ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Aria Wahyuni Tanggal : 29 April 2011

NPM : 0906656833 Tempat : 517 Lantai 5A Gedung A RSCM
Deskripsi pasien
Tn. T 55 tahun masuk RSCM tanggal 24 April 2011 dengan keluhan kelemahan pada sisi
kanan sejak 1 hari sebelum masuk RS. Klien didiagnosa CVD SI + DM Tipe 2. Mengeluh
batuk-batu berdahak, suara ronkhi +/+. Tindakan keperawatan melakukan kolaborasi untuk
bronchodilator. Pemberian ventolin : bisolvon : NaCl = 1 : 1 : 1

1 Tindakan Keperawatan Inhalasi ventolin : bisolvon : NaCl = 1 : 1 : 1

Inhalasi adalah pengobatan dengan cara
memberikan obat dalam bentuk uap kepada si
sakit langsung melalui alat pernapasannya
(hidung ke paru-paru)
2 Diagnosa Keperawatan Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan
dengan akumulasi secret.
3 Tujuan Tindakan o Mengencerkan secret/dahak
o Memobilisasi agar secret mudah dikeluarkan
o Melancarkan/Melonggarkan saluran
pernafasan
4 Prinsip dan Rasional Tindakan o Prinsip steril
o Catat karakteristik sputum yang keluar
(warna, jumlah, kekentalan).
o Menganjurkan pasien agar menghirup uap
yang keluar melalui hidung.
o Perhatikan prinsip benar dalam pemberian
 obat
5 Bahaya dan Pencegahannya o Kontaminasi bakteri. Pencegahannya
dengan pertahankan prinsip steril dan bersih
dalam memberikan obat
o Penumpukkan secret. Untuk pencegahan
agar hal tersebut tidak terjadi adalah
mengajarkan pasien latihan batuk efektif.
o Aspirasi. Agar tidak terjadi aspirasi perawat
harus memperhatikan keadaan pasien
selama tindakan berlangsung dan mengatur
posisi pasien semifowler atau fowler.
6 Hasil yang Didapat/Pencapaian o Setelah dilakukan tindakan inhalasi, secret
Tujuan pasien menjadi encer sehingga mudah
dikeluarkan dengan cara batuk efektif. Hasil
sputum berwarna keputih-putihan, cair,
jumlah 2 cc, tidak ada darah. Dapat
disimpulkan tujuan pelaksanaan tindakan
tercapai.
7 Identifikasi Tindakan yang lain o Menganjurkan pasien agar minum air putih
hangat
o Mengajarkan teknik nafas dalam dan batuk
efektif
o Melakukan postural drainase
8 Evaluasi Diri Praktikan mampu melaksanakan tindakan
keperawatan dengan baik

Sumber :
Brunner & Suddarth’s (2008). Textbook of Medical Surgical Nursing. Philadelpia :
Lippincott.

Perry & Potter, 2000, Ketrampilan Dan Prosedur Dasar, Edisi : 3, Jakarta : EGC