Format Pengkajian

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

I. Identitas Pasien dan Penanggung jawab

Tanggal Pengkajian : 09 maret 2020
A. Identitas Pasien:
Nama Pasien : Ny. P
Tempat / Tgl Lahir : 05 April 1961
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Diagnosa Kep : Dispneu pada ALO, CHF, Anemia, AKI d.d CKD

B. Identitas penanggunng jawab:

Nama P.J : Tn. S
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kavling pedongkelan RT 12 RW 09 Kel. Kapuk Kec. Cengkareng,
Jakarta Barat
Agama : Islam
Hubungan dgn pasien : Suami Pasien
C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas, batuk disertai dahak, tidak nafsu makan, badan
terasa lemas dan lemah
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki penyakit DM dan Hipertensi sudah 4 tahun yang lalu
4. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bapaknya memiliki penyakit DM

D. Pengkajian Primer
1. Airway : adanya sekret pada jalan nafas
2. Breathing : Pernafasan 28x/menit, terpasang nasal canul 3 lpm, saturasi 94%
3. Circulation : Perdarahan (-), Fraktur (-) dan tidak ada tanda-tanda syok, akral hangat

E. Pengkajian Sekunder
1. TTV :
a. Suhu : 36,90 C
b.  Nadi : 145x/menit
c. Pernafasan : 28x/menit
d. Tekanan darah  : 161/100 mmHg

2. Keadaan Umum :
a. Tanda-tanda dari distress : Pasien cemas dengan keadaannya yang sekarang,
sulit untuk tidur.
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : Baik
c. Ekspresi wajah, bicara, mood : Ekspresi wajah datar, bicara baik
d. Berpakaian dan kebersihan umum : Pakaian rapih dan bersih
e. Tinggi badan, BB : TB 150 Cm, BB 60 Kg
3. Pemeriksaan Fisik Head to too :
a. Kepala :
 Bentuk kepala : Bentuk kepala normochepalo
 Kondisi kulit kepala : Kondisi kulit kepala baik
 Kebersihan : Rambut bersih
 Warna rambut : Warna rambut hitam dan putih tetapi lebih dominan putih
b. Sistem pernafasan
 Hidung :  Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip, sekret (+)
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Dada
Bentuk dada normal, tidak ada retraksi dinding dada, irama irregular, ada
suara nafas tambahan ronkhi (+)
c. kardiovaskuler
 Bibir (pucat, cyanosis) : Tidak pucat atau tidak ada sianosis
 Arteri carotis : Teraba kencang
 Tekanan vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
 Suara jantung : tidak ada suara jantung tambahan S3 dan S4
(gallop/murmur)
 Capillary retilling time : <2 detik
d. Sistem pencernaan
 Bibir  : Lembab
 Mulut : Mulut bersih, tidak ada stomatitis dan sariawan
 Gaster : Gerakan peristaltic normal
 Abdomen  : Saat di palpasi bagian abdomen supel, acites (-)
 Anus : Anus dalam kondisi baik dan masih berfungsi dengan normal
e. Sistem indra
 Mata
  Kelopak mata, bulu mata, alis: Bagian mata sebelah kiri terdapat lecet
dan kotoran kering yang menempel disekitar mata
 Conjunctiva (anemia/tidak) : Anemis
 Sklera (ikterus/tidak) : an-ikterik
 Ukuran pupil : 3mm/3mm
 Reaksi terhadap cahaya : +/+

 Hidung
Penciuman masih berfungsi dengan baik, Tidak ada perdarahan/mimisan
yang keluar dari hidung
 Telinga
 Keadaan daun telinga : Baik, tidak ada kelainan
 Fungsi pendengaran : baik
f. Sistem Saraf
Status mental baik, Kesadaran composmentis dengan GCS 15. Tidak ada
gangguan pada fungsi kranial, fungsi motorik baik, fungsi sensorik baik, tidak
ada iritasi meningen
g. Sistem integumen
 Rambut  : Rambut berwarna hitam keputihan, pertumbuhan rambut merata,
rambut tidak mudah patah
 Kulit : Pada kulit tidak ada ruam ataupun luka, turgor kulit elastis
 Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : Kuku pucat
bersih dan tidak mudah patah
h. Sistem endokrin
 Gejala kreatinisme  atau gigantisme : Tidak ada
 Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : Tidak ada
 Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  ) : Tidak
ada
 Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut : Tidak Ada
i. Sistem perkemihan
 Edema palpebra  : Tidak ada
  Edema anasarka : Tidak ada
 Keadaan kandung kemih   : baik
 Nocturia, dysuria, kencing batu    : Tidak ada
 Penyakit hubungan sexual : Tidak ada
j. Sistem reproduksi
 Wanita
 Payudara : Bentuk simetris, putting exverted
 Labia mayora dan minora : Bersih tidak ada inflamasi atau gangguan
lain
 Haid pertama : Usia 14 tahun
 Siklus haid : Sudah menopause
k. Sistem immun
 Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  : Tidak ada allergi
 Immunisasi : Pasien lupa
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak ada
 Riwayat transfusi dan reaksinya : Tidak ada

F. Pemeriksaan penunjang:
 Pemeriksaan lab
 Foto Thorax : Kardiomegali dengan edema paru dan efusi pleura bilateral
 EKG : Sinus Tachycardia
Tanggal 9 maret 2020
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hema I
Hemoglobin 10.4 g/dl 11.7 – 15.5
Hematokrit 32 % 35 – 47
Leukosit 14.1 103/ul 3.6 – 11.0
Trombosit 374 103/ul 150 – 440
KIMIA KLINIK
Glukosa sure trip 210 mg/dl < 110
Ureum 75 mg/dl 21.0 – 43.0
Kreatinin 4.2 mg/dl 0.5 – 1.0
Egfr 11.6 mL/min/1.73 m2
 ELEKTROLIT
Natrium 133 mmol/L 136 – 146
Kalium 5.4 mmol/L 3.5 – 5.0
Chlorida 116 mmol/L 98 – 106
ANALISA GAS
DARAH
pH 7.21 7.35 – 7.45
PCO2 33 mmHg 32 - 45
PO2 129 mmHg 83 – 108
HCO3 13 mmol/L 21 – 28
SBC 14 mmol/L 21.8 – 26.2
SBBE -13.6 mmol/L -3.0 – (+) 2.0
ABE -14.1 mmol/L (-2_ - (3)
sO2 98 % 95 – 99
tCO2 31 % Vol

G. Therapy yang diberikan :

Kidmin 200 (24 jam) Apidra

Lasix 5 mg Simarc 1 x 1

Cedocard 6 mg Fargoxin 1 ampul

Ramipril 1 x 5 mg Atrovastatin 1 x 20 mg

B12, Asam folat, Bicnat 3 x 1 Digoxin 1 x 1

Combivent & pulmicort (0,5 mg/ 2 ml)

H. Kebutuhan sehari-hari :

 Diit : Lunak

 Cairan : Kidmin 200 (24 jam)

 Eliminasi : DC (+) BAB 1x dalam 2 hari

 Oksigenisasi : Nasal Canul 3 lpm

 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. P Ruang : IMC

No. RM : 59-00-64 Dx Medis : CHF

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan sesak SMRS 1. Keadaan umum : Sakit berat
2. Klien mengatakan batuk disertai 2. GCS : E4V5M 6 = 15
dahak 3. Kesadaran : Composmentis
3. Klien mengatakan lesu dan lemas 4. Klien tampak lemas
4. Pasien mengatakan tidak nafsu makan 5. Klien terlihat sesak
5. Klien mengatakan memiliki riwayat 6. Klien gelisah saat sesak muncul
hipertensi dan DM sejak 4 tahun yang 7. Oedem pada ekstremitas bawah
lalu 8. TTV :
TD : 161/100 mmHg
N : 145x/menit
R : 28x/menit/
S : 36,9 oC
9. TB : 150 cm
10. BB : 60 kg
11. Hasil interpretasi EKG: Sinus
Tachycardia dengan HR (177bpm)
12. Hasil pemeriksaan foto thorax :
Kardiomegali dengan edema paru dan
efusi pleura bilateral
13. Pemeriksaan fisik
14. Pernapasan : RR 28x/menit, suara
paru ronchi, pola nafas iregular, batuk
(+), secret(+)
15. Abdomen : saat dipalpasi bagian
abdomen supel. Acites (-), nyeri ulu
hati (-).
16. Kardiovaskuler : Tidak pucat atau
tidak ada sianosis
17. Arteri carotis : Teraba kencang
18. Tekanan vena jugularis : Tidak ada
distensi vena jugularis
19. Suara jantung : tidak ada suara
tambahan S3 dan S4 (gallop/murmur)
20. Capillary refilling time : <2 detik
21. Pengkajian Primer
22. Airway : Ada sumbatan jalan nafas
yaitu sekret
23. Breathing : Pernafasan 28x/menit,
terpasang nasal canul 3 lpm, saturasi
94%
24. Circulation : Perdarahan (-), fraktur
(-), tidak ada tanada-tanda syok , akral
hangat.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. P Ruang : IMC

No. RM : 59-00-64 Dx Medis : CHF
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :
1. Klien mengatakan lemas dan mudah lelah Penurunan Curah Perubahan irama
2. Klien mengatakan memiliki riwayat Jantung
jantung
hipertensi sejak 4 tahun yang lalu

DO :
1. Keadaan umum : Sakit berat
2. GCS : E4V5M 6 = 15
3. Kesadaran : Composmentis
4. Oedem pada ekstremitas bawah
5. TTV :
TD : 161/100 mmHg
N : 145x/menit
R : 28x/menit/
S : 36,9 oC
6. Klien tampak lemas
7. Hasil interpretasi EKG 09/03/20
Sinus takikardi dengan HR (177bpm)
8. Hasil pemeriksaan foto thorax :
Kardiomegali dengan edema paru dan
efusi pleura bilateral

DS : Bersihan Jalan Hipersekresi jalan

Klien mengatakan batuk disertai dahak Napas Tidak efektif napas

DO :
1. Keadaan umum : Sakit berat
2. GCS : E4V5M 6 = 15
3. Kesadaran : Composmentis
4. TTV :
TD : 161/100 mmHg
N : 145x/menit
R : 28x/menit/
S : 36,9 oC
5. Pernapasan : RR 28x/menit, suara paru
ronchi, pola nafas iregular, batuk (+),
secret(+)
DS : Pola Napas Tidak
Klien mengatakan sesak SMRS efektif

DO :
1. Keadaan umum : Sakit berat
2. GCS : E4V5M 6 = 15
3. Kesadaran : Composmentis
4. TTV :
TD : 161/100 mmHg
N : 145x/menit
R : 28x/menit/
S : 36,9 oC
5. Breathing : Pernafasan 28x/menit,
terpasang nasal canul 3 lpm, saturasi 94%

DS : Ketidakseimbangan perubahan
Klien mengatakan sesak SMRS Cairan dan Elektrolit mekanisme regulasi

DO :
1. Keadaan umum : Sakit berat
2. GCS : E4V5M 6 = 15
3. Kesadaran : Composmentis
4. TTV :
TD : 161/100 mmHg
N : 145x/menit
R : 28x/menit/
S : 36,9 oC
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Elektrolit
Natrium 133 mmol/L 136 – 146
Kalium 5.4 mmol/L 3.5 – 5.0
Chlorida 116 mmol/L 98 – 106

DS : Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan

Klien mengatakan lesu dan lemas antara kebutuhan dan
suplay O2
DO :
1. Keadaan umum : Sakit berat
2. GCS : E4V5M 6 = 15
3. Kesadaran : Composmentis
4. TTV :
TD : 161/100 mmHg
N : 145x/menit
R : 28x/menit/
S : 36,9 oC
5. Klien tampak lemas
6. Klien terlihat sesak
7. Oedem pada ekstremitas bawah
ANALISA GAS DARAH
pH 7.21 7.35 – 7.45
PCO2 33 mmHg 32 - 45
PO2 129 mmHg 83 – 108
HCO3 13 mmol/L 21 – 28
SBC 14 mmol/L 21.8 – 26.2
SBBE -13.6 mmol/L -3.0 – (+) 2.0
ABE -14.1 mmol/L (-2_ - (3)
sO2 98 % 95 – 99
tCO2 31 % Vol
DS : Nutrisi kurang dari Hilangnya nafsu
Pasien mengatakan tidak nafsu makan kebutuhan tubuh makan

DO :
1. Keadaan umum : Sakit berat
2. GCS : E4V5M 6 = 15
3. Kesadaran : Composmentis
4. TTV :
TD : 161/100 mmHg
N : 145x/menit
R : 28x/menit/
S : 36,9 oC
5. TB : 150 cm
BB : 60 kg

DS : Resiko Jatuh Penurunan kekuatan

Klien mengatakan lesu dan lemas ekstremitas bawah

DO :
1. Keadaan umum : Sakit berat
2. GCS : E4V5M 6 = 15
3. Kesadaran : Composmentis
4. TTV :
TD : 161/100 mmHg
 N : 145x/menit
R : 28x/menit/
S : 36,9 oC
5. Klien gelisah saat sesak muncul
6. Hasil interpretasi EKG tachycardia
7. Klien terlihat sesak
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. P Ruang : IMC

No. RM : 59-00-64 Dx Medis : CHF

No.Dx.Kep Diagnosa Keperawatan

Dx. 1 Penurunan Curah Jantung b/d perubahan irama jantung
Dx. 2 Bersihan jalan napas tidak efektif b/d hipersekresi jalan napas
Dx. 3 Pola napas tidak efektif b/d
Dx. 4 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit b/d perubahan mekanisme regulasi
Dx. 5 Intoleransi Aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplay O2
Dx. 6 Ketidakseimbangan Nutrisi b/d hilangnya nafsu makan
Dx. 7 Resiko Jatuh b/d penurunan kekuatan ekstremitas bawah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. P Ruang : IMC

No. RM : 59-00-64 Dx Medis : CHF

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Penurunan Curah Jantung Setelah diberikan asuhan kerperawatan selama Penatalaksanaan keperawatan :
berhubungan dengan 3x24 jam klien akan menunjukan keefektifan  Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung
perubahan irama jantung pompa jantung, ststus sirkulasi, dan tanda-  Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
tanda vital yang dibutikan oleh ndicator  Anjurkan pasien untuk melaporkan adanya keluhan
sebagai berikut : nyeri dada
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal :  Monitor tanda-tanda vital
 TD : 120-130/80-90 mmHg  Monitor perubahan EKG
 Nadi : 60-100x/menit  Monitor adanya hipoksia jaringan
 Suhu : 36,5-37,50C  Aukultasi suara paru
 Respirasi : 16-20x/menit  Monitor balance cairan
b. Tidak ada edema  Monitor hasil pemeriksaan elektrolit dan enzim jantung
c. Urine dalam batas normal  Tenangkan pasien
 Atur waktu istirahat pasien
 Anjurkan pasien untuk tidak mengejan
 Siapkan pasin untuk revaskularisasi jantung

Edukasi :
 Ajarkan tanda dan gejala penurunan curah jantung

Kolaborasi dengan Dokter untuk :

Pemberian obat untuk mencegah valsavah menuver dan
pencegahan pembentukan thrombus
2. Bersihan jalan napas tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Penatalakasanaan keperawatan :
efektif berhubungan dengan 3x24 jam klien akan menunjukan kepatenan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
hipersekresi jalan napas jalan nafas yang dibuktikan oleh ndicator  Monitor tanda-tanda vital
sebagai berikut :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, suara nafas dan
a. Frekuensi pernafasan dalam batas normal : usaha bernafas
16-20x/menit  Monitor intake output
b. Tidak ada batuk  Monitor warna kulit
c. Akumulasi sputum tidak ada  Monitor kemampuan mengeluarkan ndica
d. Tidak ada suara nafas tambahan
 Pasang oropharingeal airway
 Berikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi

Edukasi :
 Ajarkan batuk efektif
 Ajarkan etika batuk

Kolaborasi dengan dokter :

 Pemberian terapi antitusif dan inhalasi
 Pemberian oksigen
 Chest fisoterapi

3. Pola napas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Penatalakasanaan keperawatan :
berhubungan dengan 3x24 jam klien akan menunjukan perubahan  Monitor pada pernafasan
pola nafas yang dibuktikan oleh ndicator  Monitor tanda-tanda vital
sebagai berikut :  Monitor frekuensi, irama,kedalaman dan usaha
a. Frekuensi pernafasan dalam batas normal : bernafas
16-20x/menit  Auskultasi suara nafas
b. Tidak ada sesak  Pertahankan kepalenan jalan nafas
c. Tidak ada suara nafas tambahan  Berikan posisi untuk memaksimalkan ventilisasi
d. Tidak ada bantuan otot pernafasan
 Pasang oral atau nasopharingael airway
 Lakukan sucftoning jika perlu
 Anjurkan untuk istirahat
 Edukasi :
 Ajarkan untuk batuk efektif

Kolaborasi dengan Dokter :

 Pemberian oksigen

4. Ketidakseimbangan Cairan Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama Nursing Intervetion Classification (NIC)
dan Elektrolit b/d perubahan 3 x 24jam diharapkan adanya perubahan cairan on going assesment (pengkajian terus menerus)
mekanisme regulasi dan elektrolit pasien membaik. Dengan Kriteria  Monitor status hidrasi
hasil :  Monitor lokasi dan perluasan edema
a. Bebas dari distensi vena jugularis, refleks  Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum,
hepatojugular positif, suara gallop ritmik BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit
b. Mempertahankan CVP, kardiak output, dan  Monitor intake dan output makanan dan minuman
tanda vital normal  Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien
c. Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari kelebihan cairan
intake dan osmolalitas urin dan gravitasi
 Monitor albumin serum
spesifik normal
intervensi terapi keperawatan
     
 Pasang kateter urin jika perlu
 Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP,
PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak
output
 Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan
takipnea
 Mengatur tetesan infus dengan hati-hati
     pendidikan kesehatan
 Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan

5. Intoleransi Aktivitas b/d Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama Managemen Energi
Ketidakseimbangan antara 3 x 24jam klien mampu berpartisipasi dalam  Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas,
kebutuhan dan suplay O2 aktifitas fisik dengan kriteria hasil : perawatan , pengobatan
a. Tidak ada peningkatan tanda tanda vital  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas
b. Tidak ada perubahan EKG takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
 c. Klien mengungkapkan secara verbal,  Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan
pemahaman tentang kebutuhan oksigen, sumber energi.
pengobatan dan atau alat yang dapat  Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi,
meningkatkan toleransi terhadap aktifitas. irarna jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas
perawatan diri.
Terapi Aktivitas
 Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.
 Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
 Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi,
berubah posisi, perawatan personalsesuai kebutuhan.
 Minimalkan anxietas dan stress. dan berikali istirahat
yang adekuat
 Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai
indikasi

6. Ketidakseimbangan Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pencegahan aspirasi

b/d hilangnya nafsu makan 3x24 jam diharapkan nutrisi klien cukup sesuai  Kaji tingkat kesadaran reflek batuk, reflek muntah dan
dengan energy yang digunakannya. Dengan kemampuan menelan
kriteria hasil :  Pantau adanya tanda dan gejala aspirasi
a. Tidak terjadi aspirasi  Atur posisi ½ duduk selama makan
b. Nafsu makan klien bertambah  Kolaborasi dengan tim kesehatan : tim medis untuk
pemasangan
 Lakukan oral hygine minimal 2x/hari
 Ajarkan pada keluarga pengaturan posisi tidur dan cara
pemberian makanan
 Ajarkan klien/keluarga untuk melepaskan sisa makan
dari mulut

7. Resiko Jatuh b/d penurunan Setelah dilakukan tindak an keperawatan Pencegahan Trauma
kekuatan ekstremitas bawah selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat  Kaji adanya gangguan penglihatan, pendengaran,
terhindar dari trauma dengan kriteria hasil : kelemahan anggota gerak
a. Klien tidak mengalami trauma  Ciptakan lingkungan yang arnan dan nyaman : Pasang,
b. Keseimbangan dan koordinasi klien baik gunakan bel dan alat panggil (nurse call) di toilet, dan
pasang keset anti satin
 Pasang alat pengaman : restrain, dekatkan tempat tidur
dgn tembok
 Monitor KU, Kesadaran, ITV, dan kekuatan otot
 Bantu kebutuhan ADL sesuai kondisi
 Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien
 Berikan penjelasan pada klien dan keluarga adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
Latihan Keseimbangan Tubuh
 Ajarkan klien & keluarga tehnik ambulasi : ROM pasif
dan aktif sesuai indikasi
 Kolaborasi dgn Tim medis, fisiotherapis