PERJANJIAN KERJASAMA

PT. .....................
DENGAN
RUMAH SAKIT DHARMA HUSADA
DALAM HAL
PELAYANAN KESEHATAN
&
PELAYANAN KECELAKAAN KERJA
BAGI TENAGA KERJA

Pada hari ini Senin, tanggal 02 bulan Januari, tahun 2017 , telah ditandatangani perjanjian
kerjasama oleh dan antara :

1. PT. ...................... yang beralamat di .............................................., dalam perjanjian

ini diwakili secara sah oleh ..........................( Direktur PT........................... )
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Rumah Sakit DHARMA HUSADA yang berkedudukan di Jl. Raya Ngoro No. 192
Ngoro, Mojokerto, dalam perjanjian ini diwakili secara sah oleh dr. Sylvia Melani
( Direktur Rumah Sakit DHARMA HUSADA).
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK, dengan ini

-----MENERANGKAN-----

1. Bahwa dalam rangka menjalin dan meningkatkan kerjasama pelayanan medis, PIHAK
PERTAMA bermaksud mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal pelayanan
kesehatan & Kecelakaan Kerja bagi tenaga kerja PIHAK PERTAMA.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit yang dengan ini bersedia dan menyatakan
sanggup untuk bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dengan segala fasilitasnya
 untuk memberikan pelayanan penanganan kecelakaan kepada tenaga kerja PIHAK
PERTAMA.
Maka berdasarkan hal tersebut diatas, kedua belah PIHAK telah saling mufakat dan setuju
untuk menetapkan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan dan penanganan kecelakaan
kerja selanjutnya disebut “PERJANJIAN”, berdasarkan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Hak Pasien atau Penderita

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan tenaga kerja yang memerlukan pelayanan kesehatan

kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan data dari PIHAK PERTAMA.
2. Tenaga kerja yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah tenaga kerja yang telah
didaftarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 2
Lingkup Pelayanan dan Rujukan

1. Lingkup pelayanan kesehatan meliputi :

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
1) Pemeriksaan oleh tenaga paramedis.
2) Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter umum.
3) Pemberian obat & rawat luka sederhana.
b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
1) Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter Spesialis.
2) Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi.
3) Pemberian obat.
c. Rawat Inap
 d. Kecelakaan Kerja
1) Pemeriksaan dan tindakan di UGD oleh dokter Umum.
2) Pemeriksaan, konsultasi dan tindakan di Ruang Operasi oleh Dokter Spesialis
( bila pasien memerlukan tindakan di R. Operasi ).
e. Pelayanan Ambulance 24 Jam.
2. Rujukan.
Apabila didapatkan indikasi untuk perawatan tingkat lanjutan yang memerlukan
tindakan khusus dan super spesialistik, maka akan dirujuk ke Rumah Sakit dengan
fasilitas yang lebih lengkap dengan pemberitahuan terlebih dahulu dari Pihak II kepada
Pihak I, kecuali dalam keadaan darurat akan kami beritahukan kemudian.

Pasal 3
Tata Cara Pelaksanaan Pelayanan

1) PIHAK KEDUA akan melakukan pelayanan kesehatan kepada karyawan beserta

keluarga PIHAK PERTAMA yang telah didaftarkan kepada PIHAK KEDUA.
2) Karyawan PIHAK I yang datang pada PIHAK KEDUA untuk berobat harus
menunjukkan kartu identitas asli perusahaan dan menyerahkan copy kartu identitas
perusahaan serta copy KTP.
3) Pada penderita dalam keadaan darurat, PIHAK KEDUA dapat langsung memberikan
pelayanan kesehatan.

Pasal 4
Penempatan Kelas Perawatan

Penempatan penderita dari PIHAK PERTAMA yang memerlukan pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit harus menempati kelas perawatan yang menjadi haknya berdasarkan peraturan
yang berlaku dalam lingkungan PIHAK PERTAMA.
Hal-hal yang menyimpang dari ketentuan tersebut di atas, yaitu :
1. Dalam keadaan kelas perawatan yang menjadi hak penderita pada saat itu tidak tersedia,
maka penderita sementara dapat menempati kelas perawatan yang bukan menjadi haknya.
 Dan apabila kelas perawatan yang menjadi haknya tersedia, maka penderita akan
dipindahkan ke kelas perawatan yang sesuai dengan haknya
2. Apabila atas permintaan penderita menempati kelas perawatan yang lebih tinggi dari
hakya, PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada penderita bahwa selisih biaya
menjadi tanggungan penderita ( selisih tersebut meliputi sewa kamar, visite dsb ).
3. Apabila atas indikasi medis penderita diharuskan masuk ruangan yang khusus, maka biaya
menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
Pemeriksaan di Luar Rumah Sakit

Apabila ada tindakan atau pemeriksaan yang diperlukan oleh dokter dan hanya dapat dilakukan
di luar rumah sakit, maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA
dengan melampirkan surat rujukan periksa, dan biaya menjadi tanggungan PIHAK
PERTAMA.

Pasal 6
Pembiayaan

Pembiayaan yang ditanggung oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA disesuaikan
dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit Dharma Husada Ngoro Mojokerto.

Pasal 7
Cara Pembayaran

1. PIHAK PERTAMA membayar tagihan biaya perawatan yang dikirim dan diserahkan oleh
PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tagihan pembayaran JKK ( Jaminan Kecelakaan Kerja ).
Untuk tagihan Rawat Jalan maupun Rawat Inap apabila pasien dinyatakan telah
sembuh dan tidak diperlukan kontrol lagi, maka :
 Pasien sudah menjadi peserta aktif BPJS Ketenagakejaan .
 - Pihak Pertama melengkapi persyaratan BPJS Ketenagakerjaan yang diminta
Pihak Kedua dalam waktu selambat-lambatnya 1 X 24 jam.
- Pihak Pertama melaporkan kejadian kecelakaan kerja tersebut kepada Disnaker
dan BPJS Ketenagakerjaan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam.
- Pihak Kedua akan mengurus administrasi klaim biaya pelayanan kesehatan
kepada BPJS Ketenagakerjaan sesuai ketentuan yang berlaku.
 Pasien tidak terdaftar di BPJS Ketenagakerjaan .
Biaya ditanggung sepenuhnya oleh Pihak Pertama dan pembayaran selambat
lambatnya tanggal 10 pada bulan berikutnya.
2. Tagihan pembayaran JPK ( Jaminan Pemeliharaan Kesehatan )
 Pasien sudah menjadi peserta aktif BPJS Kesehatan .
- Pihak Pertama memberikan persyaratanyang lengkap untuk klaim BPJS esehatan
kepada Pihak Kedua.
 Pasien tidak terdaftar di BPJS Kesehatan .
- Biaya ditanggung sepenuhnya oleh Pihak Pertama dan pembayaran selambat
lambatnya tanggal 10 pada bulan berikutnya.
Pembayaran bisa dilakukan secara tunai di kasir RS. Dharma Husada atau transfer ke
Bank BNI Cabang Mojokerto dengan Rek. 0327036594 a/n RS. DHARMA HUSADA

Pasal 8
Penempatan dan Penggantian Pejabat

Dalam hal penempatan dan penggantian pejabat yang berwenang menandatangani surat-
surat yang berkenaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan antara
kedua belah pihak.
 Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama

Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama ......... ( ........ ) tahun terhitung mulai tanggal
............. sampai dengan ................ . Para pihak berhak untuk mengakhiri perjanjian ini
dengan ketentuan memberitahu maksudnya secara tertulis kepada pihak lain selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya.

Pasal 10
Perselisihan dan Pemutusan Hubungan Kerja

1. Apabila ada pihak tidak memenuhi ketentuan yang tercantum dalam perjanjian ini dan
terjadi pelanggaran, maka kedua belah pihak secara bersama – sama menyelesaikan
secara bermusyawarah.
2. Apabila terjadi pemutusan hubungan kerja, kedua belah pihak menerima dan sepakat
untuk mengakhiri dengan jalan musyawarah, dan jika PIHAK PERTAMA masih
mempunyai tanggungan pembayaran yang belum terlunasi, maka PIHAK PERTAMA
akan menyelesaikan sesuai dengan jumlah tanggungan yang ada.
3. Apabila terjadi FORCE MAJEUR ( karena gempa bumi, kebakaran, perang, huru hara
dsb ) maka kedua belah pihak secara bersama berhak memutuskan kontrak tanpa
syarat apapun.
4. Apabila tidak dapat dicapai kesepakatan dalam musyawarah, maka kedua belah
pihak sepakat untuk melanjutkan prosesnya ke Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Mojokerto.
5. Semua biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat 3 pasal ini menjadi beban kedua
pihak secara seimbang.
 Pasal 11
Penutup

Hal – hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini, akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum/amandemen atas persetujuan Para Pihak dan merupakan satu kesatuan yang
tak terpisahkan dengan perjanjian ini.
Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat di Mojokerto dengan itikad baik dan bertanggungjawab
dalam rangkap 2 (dua) diatas materai secukupnya yang mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Mojokerto, .....................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur HRD
Rumah Sakit Dharma Husada PT. ...............................

Dr. SYLVIA MELANI .........................