PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RS LEONA KEFA
DENGAN
RSUD KEFAMENANU
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor : /RSL/PKS/X/2022

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua(08-08-
2022) yang bertanda tangan di bawah ini :

1. drg. Rizky Anugrah Dewati, Direktur Rumah Sakit Leona Kefa dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Leona Kefa yang berkedudukan di Jln.Eltari, Km 5
Maubeli,Kecamatan Kota Kefamenanu,Kabupaten Timor Tengah Utara, Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Dr.Deri Fernandes, Direktur RSUD Kefamenanu dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama RSUD Kefamenanu yang berkedudukan di Jln. Letjen Suprapto ,Kefamenanu
Tengah, Kecamatan Kota Kefa, Kabupaten Timor Tengan Utara. Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian saling menguntungakan
dalam pelayanan kesehatan, selanjutnya kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengatur
hal tersebut diatas dengan ketentuan dan syarat yang diatur dalam pasal-pasal ini :

Pasal 1
PENDAHULUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian kerja sama
pelayanan kesehatan medis serta rujukan untuk pasien rawat inap dan tindakan operasi tertentu
yang tidak dapat dilakukan di Rumah sakit salah satu pihak karena belum tersedianya peralatan
pendukung ataupun bentuk kendala lainya.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA untuk

menyelenggarakan pelayanan kesehatan dalam batas fasilitas yang ada di Rumah Sakit
PIHAK KEDUA, dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan tersebut dengan sebaik –
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
2. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas sebagai berikut :
a. Pemeriksaan dan pengobatan di unit Rawat Inap dan Rawat Jalan, Gawat Darurat /
Emergency
b. Fasilitas Penunjang Medis seperti: Radiology, Laboratorium, USG, ICU, NICU, dll
c. Farmasi
d. Fisiotherapi / Rehabilitasi Medik

1
 Pasal 3
WAKTU PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan pelayanan kesehatan dengan tindakan dengan

kondisi dan kemampuan dari PIHAK PERTAMA.

2. Pelayanan kesehatan dengan tindakan kepada pasien pada butir tersebut dapat dilakukan
pada jam kerja dan keadaan darurat serta dapat dilakukan diluar jam kerja dengan
konfirmasi terlebih dahulu baik secara lisan maupun tertulis.

Pasal 4
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Pasien dapat diterima berdasarkan rujukan disertai surat rujukan dan atau surat jaminan
dari PIHAK KEDUA sebagai bukti jaminan pembayaran.

2. Apabila terdapat Pasien yang tidak memenuhi kriteria point 1 diatas akan diberlakukan
sebagai PASIEN UMUM.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Penggunaan Surat Jaminan dapat ditolak apabila dirasakan kurang sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati bersama.

2. Pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien ditentukan
dalam jangka waktu yang telah sepakati sebelumnya.

3. PIHAK PERTAMA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik – baiknya

kepada pasien jaminan PIHAK KEDUA sesuai dengan fasilitas pelayanan kesehatan
yang tersedia di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK PERTAMA berhak untuk menetapkan luasnya ruang lingkup tindakan medis
yang boleh dilakukan bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA.

5. Khusus untuk tindakan yang harus dilakukan segera karena menyangkut keselamatan
nyawa atau jiwa pasien (live saving) maka tindakan dapat melakukan tindakan terlebih
6. dahulu tanpa adanya persetujuan terlebih dahulu. Dalam hal menjalankan tindakan
tersebut tetap meminta persetujuan dan izin dari pihak pasien dan atau keluarganya.

7. Pasien PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang sebaik –

baiknya sesuai dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit
PIHAK KEDUA.

2
 Pasal 7
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan klaim tagihan biaya pengobatan / perawatan

yang telah diberikan kepada pasien segera setelah pasien mendapatkan pelayanan
kesehatan dan perawatan rawat inap untuk kasus – kasus lainnya.
2. Seluruh klaim tagihan tersebut dilampiri bukti – bukti penggunaan jasa, pemberian obat
dan kelengkapan administrasi lainnya.
3. Pembayaran atas klaim tersebut diatas sudah diselesaikan dalam waktu selambat –
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak klaim tagihan beserta dokumen
kelengkapannya diterima secara lengkap.
4. Pada saat merujuk balik harus disertai dengan billing sementara
5. Penagihan dilakukan dalam waktu sesuai dengan ketentuan diatas dengan cara
memberikan diskon sehingga sesuai dengan tarif kesepakatan tersebut.
6. Diskon yang diberikan adalah sebagai berikut :
a. Sebesar 20% untuk penunjang radiology
b. Sebesar 10% dari tarif kerjasama khusus untuk Laboratorium
c. Sebesar 10% untuk kamar inap kecuali kelas III
d. Sebesar 5% untuk obat-obatan

7. Pembayaran klaim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dapat dilakukan
dengan cara ditranfer Rekening Bank PIHAK PERTAMA.

No Rekening :
Bank :
Atas Nama :

8. Bukti transfer tersebut akan dikirim selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah tanggal
transfer ke PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.

2. Apabila penyelesaian tersebut tidak tercapai, maka akan diselesaikan dengan mengambil
jalur hukum dan PIHAK PERTAMA serta PIHAK KEDUA sepakat menunjuk
Pengadilan Negeri Pekanbaru sebagai tempat penyelesaian masalah tersebut.

3
 Pasal 9
KORESPODENSI

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak menunjuk perwakilannya yang
berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian ini yaitu :

PIHAK PERTAMA
RS PRIMA PEKANBARU
Nama : Linawati
Bagian : Marketing
HP : 081275532789
Email :

PIHAK KEDUA
...........................................
Nama : ………….
Telepon : ………….
Email : ………….

Pasal 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal 08 Agustus 2022 Sampai 08
Agustus 2024 dan tetap berlaku sampai dengan adanya pemberitahuan secara tertulis minimal
1(satu) bulan atau 30 (hari) sebelum salah satu pihak memutuskan perjanjian kerja sama ini.

Pasal 11
PENUTUP

Hal – hal yang belum diatur dalam surat perjanjian kerjasama ini, akan ditetapkan secara
musyawarah oleh kedua belah pihak atau ditambahkan dalam addendum dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian kerjasama ini.

Demikianlah kesepakatan perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani diatas materai
dalam rangkap 2 (dua) serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS LEONA KEFA RSUD KEFAMENANU

Ddrg. Rizky Anugrah Dewati Dr. Deri Fernandes

Direktur Direktur