DAFTAR CEKLIS POKJA HPK

BULAN : MARET

STD EP No. DOKUMEN Regulasi Dokumen Implementasi Keterangan

MKE Dokumen
1 1 1 SK Panduan hak dan kewajiban pasien dan keluarga √
1 2 Panduan hak dan kewajiban pasien dan keluarga √
1 3 Spo hak dan kewajiban pasien dan keluarga √
1 4 Undang-undang no.44 tahun 2009 √
Undang- undang no.36 tahun 2004
2 5 MUAN pelatihan hak dan kewajiban pasien dan √
keluarga dengan direktur, kepala bidang/ divisi, kepala
unit pelayanan dan staf RS
3 6 MUAN pelatihan hak dan kewajiban pasien dan √
keluarga dengan direktur, kepala bidang/ divisi, kepala
unit pelayanan dan staf RS
4 7 MUAN pelatihan hak dan kewajiban pasien dan √
keluarga dengan staf
1.1 1 8 Bukti tertulis tentang identifikasi agama, keyakinan & √ √ MKE 8 EP 1
nilai – nilai pribadi pasien dalam RM / formulir

2 9 Bukti pelaksanan asuhan yang menghormati agama, √ √ MKE 8 EP 2

keyakinan & nilai – nilai pribadi pasien dalam RM /
formulir

3 10 MOU dengan rohaniawan, formulir permintaan dan √

pelaksanaan pelayanan rohani
3 11 UAN, sosialisasi, simulasi menanggapi permintaan √ √
pelayanan rohani.
1.2 1 12 SK tentang panduan privasi pasien √
 1 13 Panduan privasi pasien √
1 14 Spo privasi pasien √
1 15 Undang-undang no.10 tahun 1966 √
2 16 Formulir RM kerahasiaan informasi pasien/privasi √
(general consent)
3 17 Formulir pelepasan informasi kepada pihak luar √
(general consent)
4 18 Formulir simpan rahasia/privasi (general consent) √ √
MUAN pelaksanaan sumpah kerahasiaan RM √ √ Minta imah/rossi
5 19 Formulir privasi pasien (general consent) √ √
6 20 Kelengkapan privasi pasien (saat wawancara, √ √
pemeriksaan, pengobatan, transfer) di rawat jalan, igd,
rawat inap.
1.3 1 21 SK panduan penitipan barang √
22 Panduan penitipan barang √
23 Spo penitipan barang √
2 24 Formulir penitipan barang √
1.4 1 25 Sk panduan kekerasan fisik √
Panduan kekerasan fisik √
Spo kekerasan fisik √
2 26 Formulir CCTV √ Mfk 4
3 27 Formulir CCTV √
2 1 28 SK panduan second opinion √ PAP 7.1 EP 6,
AP 1EP4, ARK
2.1 EP 4, MKE 9
EP 5
29 Panduan second opinion √
30 Spo second opinion √
2 31 MUAN second opinion dan simulasi second opinion √ √
2.1 1 32 SK panduan pemberian informasi semua aspek asuhan √
dan tindakan medis serta DPJP dan PPA
 33 Panduan pemberian informasi semua aspek asuhan √
dan tindakan medis serta DPJP dan PPA
34 SPO pemberian informasi semua aspek asuhan dan √
tindakan medis serta DPJP dan PPA
2 35 Form informed consent, form catatan edukasi √ MKE 9 EP 1
terintegrasi dan cap/stempel di CCPT
3 36 Form informed consent, form catatan edukasi √ MKE 9 EP 1
terintegrasi dan cap/stempel di CCPT
4 37 Form tindakan kedokteran/ informed consent √ MKE 9 EP 4,
PAB 5.1, PAB
7.1
5 38 Cap/stempel di CPPT √ √ MKE 9 EP 2,
ARK 2.1 EP 2,
PAP 2.4
6 39 Cap/stempel di CPPT PAP 2.4 EP 2
7 40 Form catatan edukasi terintegrasi dan Cap/stempel di
CPPT
2.2 1 41 SK panduan pemberian informasi semua aspek asuhan
dan tindakan medis serta DPJP dan PPA
2 42 Formulir informed consent dan Form catatan edukasi
terintegrasi
3 43 Stimulasi atau peragaan cara perkenalan diri
2.3 1 44 Formulir penolakkan tindakan kedokteran
45 Formulir tidak melanjutkan perawatan (APS)
2 46 Formulir informed consent
3 47 Formulir Informed consent
4 48 Formulir Informed consent
2.4 1 49 SK Panduan DNR
50 Panduan DNR
51 SPO DNR
2 52 Formulir DNR
2.5 1 53 SK Panduan management nyeri
54 Panduan management nyeri
55 SPO management nyeri
2 56 Formulir management nyeri
3 57 Formulir management nyeri
2.6 1 58 SK Panduan pasien akhir kehidupan (terminal)
59 Panduan pasien akhir kehidupan (terminal)
60 SPO pasien akhir kehidupan (terminal)
2 61 Formulir pasien akhir kehidupan (terminal)
3 62 Formulir pasien akhir kehidupan (terminal)
3 1 63 SK Panduan Komplain
64 Panduan Komplain
65 SPO Komplain
2 66 Leaflet, kotak kritik saran, standing banner alur
komplain, contact person, email, instagram, fb
3 67 Formulir komplain
4 68 Buku registrasi komplain
4 1 69 SK panduan HPK
1 70 panduan HPK
1 71 SPO HPK
2 72 Leflet hak dan kewajiban pasien, standing banner HPK
3 73 Peragaan/ role play pemyampaian pemberian informasi
hpk
5 1 74 SK Panduan General consent
75 Panduan General consent
76 SPO General consent
2 77 Formulir General consent
3 78 Formulir General consent
5.1 1 79 SK Panduan informed consent
1 80 Panduan informed consent
1 81 SPO Informed consent
2 82 Formulir Informed consent
 3 83 Formulir Informed consent
5.2 1 84 SK Panduan informed consent
1 85 Panduan informed consent
1 86 SPO Informed consent
2 87 Formulir tindakan kedokteran, formulir anastesi, formulir
tranfusi dan formulir pengobatan resiko tinggi.
3 88 Daftar tindakan/pengobatan/prosedur yang memerlukan
informed consent
4 89 Formulir informed consent
5.3 1 90 SK informed consent
92 Panduan informed consent
93 SPO informed consent pasien tidak kompeten
2 94 Formulir informed consent
3 95 Formulir informed consent
6 TDD
6.1 TDD
6.2 TDD
6.3 TDD
6.4 TDD
7 TDD
8 TDD
8.1 TDD
8.2 TDD