BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Definisi
Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi
kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ,
disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang
tidak adekuat. Syok hipovolemik adalah syok yang terjadi akaibat berkurangnya
volume plasma di intravaskuler (Dewi & Rahayu, 2010). Syok hipovolemik
merupakan syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler
(Hardisman, 2013).
Syok hipovolemik adalah suatu kondisi dimana terdapat kehilangan volume
sirkulasi efektif yang disebabkan oleh kehilangan cairan eksternal akibat hemoragi
dan perpindahan cairan internal seperti dehidrasi berat, edema atau asites, dan
kehilangan cairan akibat diare atau muntah (Baughman dan Diane, 2011).
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hipodinamik dan
metabolic yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan
perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh (Sudoyo & Aru, 2012). Secara
patofisiologis syok merupakan gangguan hemodinamik yang menyebabkan tidak
adekuatnya hantaran oksigen dan perfusi jaringan (Hardisman, 2013).

1.1.2 Etiologi
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume
darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini dapat terjadi akibat
pendarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Kekurangan volume darah
sekitar 15-25% biasanya akan menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik,
sedangkan defisit volume darah lebih dari 45% umumnya fatal. Syok setelah trauma
biasanya jenis hipovolemik yang disebabkan oleh perdarahan (internal atau eksternal)
atau karena kehilangan cairan ke dalam jaringan kontusio atau usus yang
mengembang, kerusakan jantung dan paru-paru dapat juga menyokong masalah ini
secara bermakna. Syok akibat kehilangan cairan berlebihan juga timbul pada pasien
luka bakar yang luas (Caterino, Jeffrey M., Kahan, Scott, 2003).
Penyebab syok hipovolemik dapat diklasifikasikan dalam tiga kelompok yang
terdiri dari :
 1. Perdarahan
a. Eksternal : Kehilangan darah karena perdarahan yang mengalir keluar
tubuh disebabkan oleh trauma tembus atau trauma tumpul. Trauma yang
berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang
besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan
atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.
b. Internal :
1) Hematom subkapsular hati
2) Aneurisma aorta pecah karena kelainan pembuluh darah
3) Perdarahan gastrointestinal
4) Perlukaan berganda
2. Kehilangan plasma
a. Luka bakar luas
b. Pankreatitis
c. Deskuamasi kulit
d. Sindrom Dumping
e. DHF
f. Peritonitis
g. Obstruksi ileus
3. Kehilangan cairan ekstraseluler
a. Muntah (vomitus)
b. Dehidrasi
c. Diare
d. Terapi diuretik yang sangat agresif
e. Diabetes insipidus
f. Infusiensi adrenal

1.1.3 Klasifikasi
 Faktor Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV
Kehilangan <750 750-1500 1500-2000 >2000
darah (mL)
Kehilangan <15 15-30 30-40 >40
darah (%)
Nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Rendah
Tekanan nadi Normal atau Menurun Menurun Rendah
meningkat
Capillary Refill Normal Positif Positif Positif
Delay
Pernapasan 14-20 20-30 30-40 >40

Urine (ml/jam) >30 20-30 5-15 Negligible

Status mental Sedikit Agak cemas Cemas, Cemas,
cemas bingung letargi
Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid, Kristaloid,
cairan darah darah
 1.1.4 Patofisiologis
Muntah, diare,
melena, perdarahan

Kekurangan
volume cairan

Hospitalisasi Syok Hipertermi

Suplai Resusitasi
cairan/darah cairan
O₂ kurang

Kekurangan
volume cairan
Paru Jantung Ginjal Otak

Hiperventilasi Gagal ginjal Hipoksia

Penurunan
curah jantung

Kematian
Ketidakefektifan
Gagal jantung batang otak
pola nafas

Kesadaran
Gagal nafas menurun
1.1.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Nitrogen Urea Darah (BUN): mungkin meningkat karena dehidrasi,
penurunan perfusi ginjal, atau penurunan fungsi ginjal.
2. Hematokrit: peningkatan pada dehidrasi, penurunan perdarahan. Ingatlah
bahwa hematokrit akan tetap normal segera setelah hemoragi akut tetapi
setelah periode beberapa jam akan ada perpindahan cairan CIS ke plasma
dan hematokrit akan turun.
3. Elektrolit serum: bervariasi, tergantung pada jenis kehilangan cairan.
4. Gas Darah Arteri: pada mulanya terdapat alkalosis respiratori sebagai akibat
takipnea yang kemudian berlanjut menjadi asidosis metabolik, terdapat
hipokapnia dan hipoksemia.
1.1.5 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah :
1. Optimalisasi perfusi jaringan dan organ vital
2. Mencegah dan memperbaiki kelainan metabolik yang timbul sebagai
akibat hipoperfusi jaringan.
Tatalaksana :
a. Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen kalau perlu bisa diberikan ventilatory
support.
b. Pasang akses vaskuler secepatnya ( dalam 60-90 detik) untuk resusitasi
cairan, berikan cairan secepatnya. Hampir pada setiap jenis syok terjadi
hipovolemi baik absolut atau relatif sehingga terjadi penurunan preload.
Karena itu terapi cairan pada syok sangat penting. Terapi syok paling tepat
adalah pemberian cairan dengan cepat dan agresif yaitu pemberian kristaloid
atau koloid 20 ml/kgbb dalam 10-15 menit secara intravena. Pemberian
cairan ini dapat 2-3 kali, kalau masih belum berhasil bisa diberi plasma atau
darah. Pada syok yang berat atau sepsis pemberian cairan bisa mencapai >
60 ml/kgbb dalam 1 jam pertama. Bila resusitasi sudah mencapai 2-3 kali
dimana jumlah cairan yang diberikan sudah mencapai 40-60 % dari volume
darah yang telah diberikan tapi belum ada respon yang adekuat, maka
 dilakukan tindakan intubasi dan bantuan ventilasi. Evaluasi hasil analisis gas
darah dan koreksi asidosis metabolik yang terjadi bila pH < 7,15. Bila masih
tetap hipotensi atau nadi tidak teraba sebaiknya dipasang kateter vena sentral
untuk pemberian resusitasi dan pemantauan status cairan tubuh. Evaluasi
kembali kenaikan CVP setelah pemberian cairan secara berhati-hati.
c. Inotropik
Inotropik mempunyai efek kontraktilitas dan efek terhadap pembuluh darah
yang bervariasi terhadap tahanan vaskuler, sebagian menyebabkan
vasokonstriksi (epinefrin, norepinefrin) sebagian lainnya menyebabkan
vasodilatsi (dopaamine, dobutamine, melrinon). Meskipun banyak digunakan
tetap harus diingat bahwa penggunaan yang tidak tepat bisa memperjelek
keadaan karena penggunaan initropik dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
miokard yang dapat memperberat fungsi miokard dengan perfusi yang sudah
terbatas. Efek vasokontriksi juga akan memperberat iskemia dan akan
memperjelek perfusi orgn-organ perifer. Indikasi pemberian inotropik adalah
syok kardiogenik dan renjatan refrakter terhadap pemberian cairan.
Obat-obat inotropik :
1) Dopamin
Mempunyai efek campuran yaitu sebagai inotropik dan vasodilatasi dan organ
pada dosis rendah ( 2-5 g/kgbb/menit). Pada dosis 5-10 g/kgbb/menit
meningkatkan kontraktilitas miokard dan curah jantung dan meningkatkan
konduksi jantung ( meningkatkan rate ). Pada dosis >10-20 g/kgbb/menit
mempunyai efek terhadap reseptor alpha agonis sehingga dapat menyebabkan
vasokonstriksi dan meningkatkan tekanan darah sentral.
2) Epinefrin
Mempunyai efek terhadap reseptor alpha dan beta, meningkatkan
kontraktilitas otot jantung dan menyebabkan vasokonstriksi perifer, ini akan
meningkatkan tekanan darah sentral tapi aliran darah perifer berkurang. Dosis
0,1 g/kgbb/menit Iv, bisa ditingkatkan secara bertahap sampai efek yang
diharapkan, pada kasus-kasus berat bisa sampai mencapai 2-3 g/kgbb/menit.
3) Dobutamin
Efek utama adalah beta 1 agonis yaitu meningkatkan kntraktilitas miokard.
juga mempunyai sedikit efek beta 2 agonis yaitu vasodilatsi sehingga bisa
menurunkan resistensi vaskuler dan after load dan memperbaiki fungsi
jantung, karena itu dobutamin sangat cocok pada renjatan kardiogenik. Dosis
5 g/kgbb/menit IV, dapat ditingkatkan bertahap sampai mencapai 20
g/kgbb/menit
 4) Norepinefrin
Terutama mempunyai efek alpha agonis (menyebabkan vasokonstriksi) dan
sedikit efek beta 1 agonis. Dosis 0,1 g/kgbb/menit IV dosis dapat ditingkatkan
sampai efek yang diharapkan tercapai.

5) Phosphodiesterase Inhibitor ( melrinon, amrinon)

Bekerjanya dengan cara meningkatkan c AMP sehingga dapat meningkatkan
level kalsium intrasel yang pada akhirnya akan memperbaiki kontraktilitas
otot jantung dan vasodilatsi perifer. Bermanfaat pada renjatan dengan volume
intravaskuler cukup, tapi kontraktilitas otot jantung dan perfusi jelek. Dosis
melrinon : 25-50 g/kgbb/menit dalam 10 menit dilanjutkan 0,375-0,75
g/kgbb/menit.
6) Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid pada syok masih merupakan kontroversi.
Kortikosteroid hanya diberikan pada renjatan berat yang resisten terhadap
katekolamin dan kecurigaan adanya insufisiensi adrenal atau pada anak
dengan penyakit yang mendapat steroid dalam waktu yang lama atau pada
anak yang menderita kelainan hipofise atau adrenal. Walaupun
penggunaannya masih dalam perdebatan, dari penelitian –penelitian yang
dilakukan menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid pada renjatan
memberikan hasil yang cukup baik. Kortikosteroid yang diberikan adalah
hidrokortison dosis tinggi yaitu 25 kali dosis stres. Dosis hidrokortison untuk
renjatan adalah 50 mg/mgkbb/ Iv bolus dilanjutkan dengan dosis yang sama
dalam 24 jam secr continous infussion. Kortikosteroid pada syok dapat
memperbaiki fungsi sirkulasi melalui:
a) Bekerja sebagai adrenergic blocking agent sehingga bisa menurunkan tahanan
perifer.
b) Mencegah aktivasi komplemen dan proses koagulasi
c) Mencegah pengeluaran mediator vasoaktif
d) Mempunyai efek inotrofik
Menstabilisasi dinding sel dan membran lisosom
1.2.2 Tinjauan asuhan keperawatan
1.2.1 Pengkajian
a. Pengkajian CABD
1) Circulation
 Kaji sirkulasi : TD (hipotensi), cianosis, denyut nadi (takikardi atau
bradikardi), ada tidaknya distensi vena jugularis.
2) Airway
3) Kaji bersihan jalan napas. Pada syok anafilaktik dapat terjadi spasme
dan edema laring serta spasme bronkus.
4) Breathing
Kaji pola napas. Biasanya terjadi takipnea atau pernafasan cepat dan
dangkal.
5) Disability
Kaji tingkat kesadaran. Dapat terjadi cemas, gelisah, dan perubahan
status mental karena menurunnya perfusi otak dan hipoksia. Takut,
apatis, stupor, atau koma juga dapat ditemukan.
b. Anamnesa
Pada anamnesis, pasien mungkin tidak bisa diwawancara sehingga riwayat
sakit mungkin hanya didapatkan dari keluarga, teman dekat atau orang
yang mengetahui kejadiannya, cari :
1) Riwayat trauma (banyak perdarahan atau perdarahan dalam perut)
2) Riwayat penyakit jantung (sesak nafas)
3) Riwayat infeksi (suhu tinggi)
4) Riwayat pemakaian obat ( kesadaran menurun setelah memakan obat)
c. Pemeriksaan fisik
1) Sistem kardiovaskuler
a) Gangguan sirkulasi perifer : pucat, ekstremitas dingin.
b) Nadi cepat dan halus.
c) Tekanan darah rendah.
d) Vena perifer kolaps.
e) CVP rendah.
2) Sistem neurologi
Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah
sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak
sadar.
3) Sistem respirasi
Pernapasan cepat dan dangkal
4) Sistem gastrointestinal
Bisa terjadi mual dan muntah, disfagia, kolik, diare

5) Sistem genitourinaria
 Produksi urin berkurang (<30 ml/jam)

1.2.2 Diagnosa keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif (perdarahan).
2. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan Hiperventilasi
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan tekanan
darah

1.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

Ketidakefektifan pola nafas (00032)

Definisi : Inspirasidan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Bradipnea  Ansieteas
 Dispnea  Cedera medulla spinalis
 Fase ekspirasi memanjang  Deformoitas dinding dada
 Ortopnea  Deformitas tulang
 Penggunaan otot bantu  Disfungsi neuromuscular
pernapasan  Gangguan musculoskeletal
 Penggunaan posisi tiga titik  Gangguan neurologis (mis.,
 Peningkatan diameter anterior- elektroensefalogis [EEG] positif,
posterior trauma kepala, gangguan kejang)
 Penurunan kapasitas vital  Hiperventilasi
 Penurunan tekanan ekspirasi  Imaturitas neurologis
 Penurunan tekanan ispirasi  Keletihan
 Penurunan ventilasi semenit  Keletihan otot pernapasan
 Pernapasan bibir  Nyeri
 Pernapasan cuping hidung  Obsitas
 Perubahan ekskursi dada  Posisi tubuh yang menghambat
 Pola napas abnormal (mis., ekspansi paru
irama, frekuensi, kedalaman)  Sindrom hipoventilasi
 Takipnea

NOC

Status Pernapasan:Ventilasi 0403

Definisi : Keluar masuknya udara dari dan ke dalam paru
040301 Frekuensi pernapasan
040302 Irama pernapasan
040303 Kedalaman inspirasi
040318 Suara perkusi pernafasan
040324 Volume tidal
040325 Kapasitas vital
040326 Hasil rontgen dada
040327 Tes faal paru
040309 Penggunaan otot bantu nafas
040310 Suara nafas tambahan
040311 Retrasi dinding dada
040312 Pernapasan dengan bibir mengerucut
040313 Dispnea saat istirahat
040314 Dispnea saat latihan
040315 Orthopnea
040317 Taktil fremitus
040329 Pengembangan dinding dada tidak simetris
040330 Gangguan vokalisasi
040331 Akumulasi sputum
040332 Gangguan ekspirasi
040333 Gangguan suara saat auskultasi
040334 Atelektasis

NOC

Status Pernafasan 0415

Definisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbodioksida dan oksigen di alveoli
041501 Frekuensi pernapasan
041502 Irama pernapasan
041503 Kedalaman inspirasi
041504 Suara austultasi pernafasan
041532 Kepatenan jalan napas
041505 Volume tidal
041506 Pencapaian tingkat insentif spirometri
041507 Kapasitas vital
041508 Saturasi oksigen
041509 Tas faal paru
041510 Penggunaan otot bantu napas
041511 Retraksi dinding dada
041512 Pernapasan bibit dengan mulut mengerucut
041513 Sianosis
041514 Dispneu saat istirahat
041515 Dispneu dengan aktivitas ringan
041516 Perasaan kurang istirahat
041517 Mengantuk
041518 Diaforesis
041519 Gangguan kesadaran
041520 Akumulasi sputum
041521 Atelektasis
041522 Suara napas tambahan
041523 Gangguan ekspirasi
041524 Mendesah
041525 Respirasi agonal
041526 Mendengkur
041527 Jari tabuh /clubbing fingers
041528 Pernapasan cuping hidung
041529 Perasaan kurang istirahat
041530 Demam
041531 Batuk
NIC

Manajemen Jalan Nafas 3140

Definisi : Fasilitasi kepatenan jalan nafas
Aktivitas-aktivitas
 Buka jalan nafas dengan teknik  Gunakan teknik yang
chin lift atau jaw trush , menyenangkan untuk
sebagaimana mestinya memotivsi bernafas dalam
 Posisikan pasien untuk kepada anak-anak (missal;
memaksimalkan ventilasi meniup gelembung, meniup
 Indentifikasi kebutuhan kincir, peluit, harmonica, balon,
actual/potensial pasien untuk meniup layaknya pesta; buat
memasukkan alat membuka lomba meniup dengan bola ping
jalan nafas pong, meniup bulu)
 Masukkan alat nasopharygecal  Instruksikan bagaimana agar
 airway (NPA) atau bias melakukan batuk efektif
oropharyngeal airway (OPA)  Bantu dengan dorongan
 Lakukan fisioterapi dada, spinometer, sebagaimana
sebagaimana mestinya mestinya
 Buang secret dengan motivasi  Auskultasi suara nafas, catat
pasien untuk melakukan batuk area yang ventilasinya menurun
atau menyedot lendir atau tidak ada dan adanya suara
 Motivasi pasien untuk bernapas tambahan
pelan, dalam, berputar dan  Lakukan penyedotan melalui
batuk endotrakea atau nasotrakea,
 Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
sebagaimana mestinya  Kelola pemberian
 Kelola udara atau oksigen yang bronkodilator, sebagaimana
dilembabkan, sebagaimana mestinya
mestinya  Anjurkan pasien sebagaiman
 Ambil benda asing dengan menggunakan inhaler sesuai
forcep McGill, sebagaimana resep, sebagaimana mestinya
mestinya  Kelola pengobatan aerosol,
 Posisikan untuk meringankan sebagaimana mestinya
sesak nafas  Monitor status pernafasan dan
oksigen, sebagaimana mestinya

NIC

Monitor Pernafasan 3350

Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan

kepatenan jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas.
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor kecepatan, irama,  Auskultasi suara nafas setelah
kedalaman dan kesulitan bernafas tindakan, untuk dicatat
 Catat pergerakan dada, catat  Monitor nilai fungsi paru, terutama
ketidaksimetrisan, penggunaan kapasitas vital paru, volume
otot-otot bantu nafas, dan retraksi inspirasi maksimal, volume
dinding dada pada otot ekspirasi maksimal elama 1 detik
supraclaviculas dan interkosta (EVM1) dan FEV1/FVC sesuai
 Monitor suara nafas tambahan dengan data yang tersedia
seperti ngorok atau mengi  Monitor hasil pemeriksaan ventlasi
 Monitor pola nafas (misalnya., mekanik, catat peningkatan tekanan
 bradipneu, takipneu, hiperventilasi, inspirasi dan penurunan volume
pernafasan kusmaul, pernafasan tidal
1:1, apneustik, repirasi biot, pola  Monitor peningkatan kelelahan,
ataxic) kecemasan, dan kekurangan udara
 Monitor saturasi oksigen pada pada pasien
pasien yang tersedasi (seperti,  Catat perubahan pada saturasi O₂,
SaO₂, SvO₂, SpO₂) sesuai dengan volume tidal akhir O₂, dan
protocol yang ada perubahan nilai analisa gas darah
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru dengan tepat
 Perkusi torak anterior dan  Monitor kemampuan batuk efektif
posterior, dari apeks ke basis paru pasien
kanan dan kiri  Catat onset, karakteristik, dan
 Catat lokasi trakea lamanya batuk
 Monitor kelelatan otot-otot  Monitor sekresi pernafasan pasien
diapragma dengan pergerakan  Monitor secara ketat pasien-pasien
nasosoksikal yang beresiko tinggi mengalami
 Auskultasi suara nafas, catat area gangguan respirasi (misalnya.,
dimIna terjadi penurunan atau pasien dengan terapi apioid, bayi
tidak adanya ventilasi dan baru lahir, pasien dengan ventilasi
keberadaan suara nafas tambahan mekaniak, pasien dengan luka bakar
 Kaji perlunya penyedotan pada di wajah dan dada, gangguan
jalan nafas dengan auskultasi neuromuscular)
suara nafas ronki di paru  Buka jalan nafas dengan teknik chin
 Monitor keluhan sesak nafas lift atau jaw trush , dengan tepat
pasien, termasuk kegiatan yang  Posisikan pasien miring ke samping,
meningkatkan atau memperburuk sesuai indikasi untuk mencegak
sesak nafas tersebut aspirasi, lakukan teknik log roll,
 Monitor suara serak dan perubahan jika pasien diduga mengalami
suara tersebut setiap jam pada cedera leher
pasien luka bakar  Berikan bantuan resusitasi jika
 Monitor suara krepitasi pada diperlukan
pasien  Berikan bantuan terapi nafas jika
 Monitor hasil foto thoraks diperlukan (misalnya., nebulizer)
 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif (perdarahan)

Kekurangan volume cairan (00027)

Definisi: Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler.
Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.

Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

 Haus  Kegagalan mekanisme regulasi.
 Kelemahan.  Kehilangan cairan aktif.
 Kulit kering
 Membran mukosa kering.
 Peningkatan frekuensi nadi.
 Peningkatan hematokrit.
 Peningkatan konsentrasi urine.
 Peningkatan suhu tubuh.
 Penurunan berap badan tiba-tiba.
 Penurunan haluran urine.
 Penurunan pengisian vena.
 Penurunan tekanan darah.
 Penurunan tekanan nadi.
 Penurunan turgor kulit.
 Penurunan turgor lidah.
 Penurunan volume nadi.
 Perubahan status mental.

NOC

Keseimbangan Cairan 0601

Definisi : Keseimbangan cairan di dalam ruangan intraseluler dan ekstraseluler
tubuh
060101 Tekanan darah
060122 Denyut nadi radial
060102 Tekanan arteri rata-rata
060103 Tekanan vena sentral
060104 Tekanan baji paru-paru
060105 Denyut perifer
060107 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
060109 Berat badan stabil
060116 Turgor kulit
060117 Kelembaban membran mukosa
060118 Serum elektrolit
060119 Hematokrit
060120 Berat jenis urine
060106 Hipotensi ortostatik
060108 Suara napas adventif
060110 Asites
060111 Distensi vena leher
060112 Edema perifer
060113 Bola mata cekung dan lembek
060114 Konfusi
060115 Kehausan
060123 Kram otot
060124 Pusing

NOC
Hidrasi 0602
Definisi : [Ketersediaan] Air yang cukup dalam kompartemen intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
060201 Turgor kulit
060202 Membran mukosa lembab
060215 Intake cairan
060211 Output urin
060216 Serum sodium
060217 Perfusi jaringan
060218 Fungsi kognisi
060205 Haus
060219 Warna urin keruh
060208 Bola mata cekung dan lunak
060220 Fontanel cekung
060212 Penurunan tekanan darah
060221 Nadi cepat dan lemah
060213 Peningkatan hematocrit
060222 Peningkatan nitrogen ureum darah/blood urea nitrogen (BUN)
060223 Kehilangan berat badan
060224 Otot tegang
060225 Otot berkedut
060206 Diare
060227 Peningkatan suhu tubuh
NIC
Monitor Cairan (4130)
Definisi: Pengumpulan dan analisa data pasien dalam pengaturan keseimbangan
cairan.
Aktivitas-aktivitas
 Tentukan jumlah dan jenis  Catat dengan akurat asupan dan
intake/asupan cairan serta kebiasaan pengeluaran (misalnya asupan
eliminasi. oral, asupan pipa makanan, asupan
 Tentukan faktor-faktor yang IV, antibiotik, cairan yang
mungkin menyebabkan diberikan dengan obat-obatan,
ketidakseimbangan cairan tabung nasogastritik (NG), saluran
(misalnya, kehilangan albumin, luka air, muntah, tabung dubur,
bakar, malnutrisi, sepsi, sindrom pengeluaran kolostomi, dan air
nefrotik, hipertermia, terapi diuretik, seni).
potologi ginjal, gagal jantung,  Cek kembali asupan dan
diaforesis, disfungsi hati, olahraga pengeluaran pada semua pasien
berat, paparan panas, infeksi, paska dengan terapi intravena, infus
operasi, poliuria, muntah dan diare. subkutan, makanan enternal,
 Tentukan apakah pasien mengalami tabung NGT, karakter urin,
kehausan atau gejala perubahan muntah, diare, drainase luka,
cairan (misalnya pusing, sering drainase dada, dan kondisi medis
berubah pikiran, melamun, yang mempengaruhi
ketakutan, mudah tersinggung, mual, keseimbangan cairan (misalnya
berkedut) gagal jantung, gagal ginjal,
 Periksa turgor kulit dengan malnutrisi, luka bakar, sepsis)
memegang jaringan sekitar tulang  Rekan inkontinensia pada pasien
seperti tangan atau tulang kering, yang membutuhkan asupan dan
mencubit kulit dengan lembut, pengeluaran akurat.
pengang dengan kedua tangan dan  Perbaiki alat medis yang
lepaskan (dimana kulit akan turun bermasalah (misalnya kateter
kembali dengan cepat jika pasien tertekuk, atau terblokir) pada
terhidrasi dengan baik. pasien yang mengalami berhenti
 Monitor berat badan. mendadak mengeluarkan urin.
 Monitor asupan dan pengeluaran.  Monitor membran mukosa, turgor
 Monitor nilai kadar serum dan kulit, dan respon haus.
elektrolit urin.  Monitor warna, kuantitas, dan
 Monitor kadar serum albumin dan berat jenis urin.
protein total.  Monitor distensi vena leher, ronki
 Monitor kadar serum dan di paru-paru, edema perifer dan
osmolalitas urin. penambahan berat badan.
 Monitor tekanan darah, denyut  Monitor tanda dan gejala asites.
jantung dan status pernapasan.  Catat ada tidaknya vertigo pada
 Monitor tekanan darah ortostatik dan saat [bangkit untuk] berdiri.
perubahan irama jantung dengan  Berikan cairan dengan tepat.
tepat.  Pastikan bahwa semua IV dan
 Monitor parameter hemodinamik asupan enternal berjalan dengan
invasif. benar, terutama jika tidak diatur
 Berikan agen farmakologis untuk oleh pompa infus.
meningkatkan pengeluaran urine.  Batasi dan alokasikan asupan
 Berikan dialisis dan catat reaksi cairan.
pasien.  Konsultasikan ke dokter jika
 Pertahankan grafik wadah cairan pengeluaran urin kurang dari 0.5
yang akurat untuk menjamin ml/kg/jam atau asupan cairan
standarisasi pengukuran wadah. orang dewasa kurang dari 2000
dalam 24 jam.
 Cek grefik asupan dan
pengeluaran secara berkala untuk
memastikan pemberian layanan
yang baik.

NIC
Manajemen Hipovolemi (4180)
Definisi: Ekspansi dari volume cairan untuk intravaskular pada pasien yang
cairannya berkurang.
Aktivitas-aktivitas
 Timbang berat badan di waktu yang  Monitor adanya reaksi transfusi
sama (misalnya setelah BAK/BAB, darah, jika tepat.
sebelum sarapan) dan monitor  Berikan cairan IV isotonik bolus
kecenderungan [arah gejala]) yang diresepkan pada aliran tetesan
 Monitor status hemodinamik, yang tepat untuk menjaga integritas
meliputi nadi, tekanan darah, MAP, hemodinamik.
CVP, PAP, PC, WP, CO, dan CI,  Gunakan pompa IV untuk menjaga
 jika tersedia. tetesan aliran infus intravena tetap
 Monitor adanya tanda-tanda stabil.
dehidrasi (misalnya turgor kulit  Monitor adanya bukti-bukti
buruk, capillary revil terhambat, hipervolemia dan edema paru
nadi lemahthready pulse, sangat selama rehidrasi IV.
haus, membran mukosa kering dan  Monitor integritas kulit pasien yang
penurunan urin output). tidak dapat bergerak dan memiliki
 Monitor adanya hipotensi ortotastik kulit kering.
dan pusing saat berdiri.  Tingkatkan integritas kulit pada
 Monitor adanya sumber-sumber pasien yang tidak dapat bergerak
kehilangan cairan (misalnya dan memiliki kulit kering, dengan
perdarahan, muntah, diare, keringat tepat.
yang berlebihan dan takipnea).  Bantu pasien dengan ambulasi pada
 Monitor asupan dan pengeluaran. kasus hippotensi postural.
 Monitor areaakses memasukkan  Instruksikan pada pasien untuk
alat terhadap adanya infiltrasi, menghindari posisi yang berubah
phlebitis, dan infeksi, dengan tepat. cepat, khususnya dari posisi
 Monitor adanya bukti laboratorium terlentang pada posisi duduk atau
terkait dengan kehilangan darah berdiri.
(misalnya hemoglobin, hematokrit,  Implementasikan posisi
tes fekal adanya gumpalan darah), trendelenburg yang dimodifikasi
jika tersedia. saat hipotensi untuk
 Monitor bukti laboratorium dari mengoptimalkan perfusi otak dalam
adanya hemokonsentrasi (misalnya meminimalkan kebutuhan oksigen
sodium, BUN, berat jenis urin), jika jantung.
tersedia.  Monitor rongga mulut dari
 Monitor bukti laboratorium dan kekeringan dan/atau membran
bukti klinis adanya cedera ginjal mukosa yang pecah.
akut (misalnya peningkatan BU,  Sediakan cairan oral (atau
peningkatan kreatinin, penurunan moistened mouth swabs) sesering
GFR, myoglobinemia, dan mungkin untuk memelihara
penurunan urin output) integritas membran mukosa mulut,
 Dukung asupan cairan oral jika tidak ada kontraindikasi.
(misalnya berikan cairan lebih dari  Fasilitasi kebersihan mulut
24 jam dan berikan cairan dengan (misalnya menggosok gigi dengan
makanan, (jika tidak ada pasta gigi, menggunakan obat
kontraindikasi. kumur tanpa alkohol) dua kali
 Tawarkan pilihan minum setiap 1 sehari.
sampai 2 jam saat terjaga, jika tidak  Berikan vasodilator yang
ada kontraindikasi. diresepkan dengan hati-hati
 Jaga kepatenan IV. (misalnya nitrogliserin,
 Hitung kebutuhan cairan didasarkan nitroprusside, dan calcium channel
pada area permukaan tubuh dan blockers) saat menghangatkan
ukuran [tubuh] terbakar, dengan kembali pasien setelah operasi,
tepat. dengan tepat.
 Berikan cairan IV isotonik yang  Instruksikan pada pasien dan/atau
diresepkan untuk rehidrasi ekstra keluarga untuk mencatat intake dan
seluler dengan tetesan aliran yang output, dengan tepat.
tepat.  Instruksikan pada pasien dan/atau
keluarga tindakan-tindakan yang
dilakukan untuk mengatasi
hipovolemia.

NIC
Manajemen Syok: Volume (4258)
Definisi: Meningkatkan perfusi jaringan adekuat pada pasien yang mengalami
gangguan volume intravaskuler yang berat
Aktivitas-aktivitas
 Monitor hilangnya darah secara tiba-  Berikan cairan IV seperti kristalod
tiba, dehidrasi berat, atau perdarahan isotonik atau koloid, sesuai
yang terus-menerus kebutuhan
 Cek semua sekresi yang terdapat  Berikan cairan IV yang
darah nyata atau bekuan darah dihangatkan dan produk-produk
 Cegah hilangnya volume darah darah yang dihangatkan, sesuai
(misalnya., berikan tekanan pada indikasi
tempat perdarahan)  Berikan oksigen dan/atau ventilasi
 Monitor turunnya tekanan darah mekanik, sesuai kebutuhan
sistolik kurang dari 90 mmHg atau  Ambil gas darah arteri dan monitor
turun 30 mmHg pada pasien oksigenasi jaringan
hipertensi  Monitor nilai
 Monitor tingkat sublingual hemoglobin/hematocrit
karbondioksida  Berikan produk-produk darah
 Monitor tanda/gejala syok (misalnya., pakel sel darah merah,
hipovolemi (misalnya., peningkatan platelet, atau plasma beku), sesuai
haus, peningkatan denyut nadi, keutuhan
 peningkatan SVR, penurunan urin  Monitor data lab koagulasi,
output, penurunan bising usus, meliputi prothrombin time (PT),
penurunan perfusi perifer, gangguan partial thromboplastin time (PTT),
status mental, atau gangguan fibrinogren, fibrin
respirasi) degradation/split product, dan
 Posisikan pasien untuk mendapatkan hitung platelet
perfusi optimal  Insersikan dan pertahankan akses
IV yang besar

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan tekanan darah

NANDA (00029)
Penurunan curah jantung (00029)
Definisi : ketidakadekatuan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metobolik tubuh.
Batasan karakteristik
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung
 Bradikardi  Perubahan elektrokardiogram
 Palpitasi jantung (EKG) (mis., aritmia,
Perubahan Preload abnormalitas konduksi, iskemia)
 Disptensi vena julgular  Takikardia
 Edema  Peningkatan CVP
 Keletihan  Peningkatan PAWP
 Murmur jantung  Penurunan pulmonary artery
 Peningkatan berat badan wedge pressure (PAWP)
Perubahan Afterload  Penurunan ekanan vena sentral
 Dispnea (Central Venous Pressure, CVP)
 Kulit lembab  Penurunan resistansi vaskuler
 Oliguria paru (pulmonary vascular
 Pengisian kapiler memanjang resistence, PVR)
 Peningkatan PVR  Penurunan resitansi vaskuler
 Peningkatan SVR sistemik (Systemic Vascular
 Penurunan nadi perifer Resistance, CVR)
Perubahan Kontraktilitas  Perubahan tekanan darah
 Batuk  Perubahan warna kulit (mis.,
 Bunyi nafas tambahan pucat, abu-abu, sianosis)
 Bunyi S3  Penurunan fraksi ejeksi
 Bunyi S4  Penurunan indek jantung
  Dispnea paroksimal noktural  Penurunan left ventricular
 Ortopnea stroke work index ( LVSWI)
Perilaku/ emosi  Penurunan stroke volume index
 Ansaietas (SVI)
 Gelisah  Perubahan kontraktilitas
Faktor yang berhubungan  Perubahan preload
 Perubahan afterload  Perubahan volume sekuncup
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan irama jantung

(0400)
Ketidakefektifan Pompa Jantung
Definisi : kecukupan volume darah yang dipompakan dari ventrikel kiri untuk
mendukung tekanan perfusi sistemik
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari nornal normal kisaran
kisaran normal
normal
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
HAN

INDIKATOR
040001 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistol
040019 Tekanna darah 1 2 3 4 5 NA
diastol
040002 Denyut jangtung 1 2 3 4 5 NA
apikal
040003 Indeks jantung 1 2 3 4 5 NA
040004 Fraksi ajeksi 1 2 3 4 5 NA
040006 Denyut naddi 1 2 3 4 5 NA
perifer
040007 Ukuran jantung 1 2 3 4 5 NA
040020 Urin output 1 2 3 4 5 NA
040022 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
intake dan output
 dalam 24 jam
040025 Teknanan vena 1 2 3 4 5 NA
sentral
Berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada
040009 Distensi vena 1 2 3 4 5 NA
leher
040010 Disritmia 1 2 3 4 5 NA
040011 Suara jantung 1 2 3 4 5 NA
abnormal
040012 Angina 1 2 3 4 5 NA
040013 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
040014 Edema paru 1 2 3 4 5 NA
040015 Diaforesia 1 2 3 4 5 NA
040016 Mual 1 2 3 4 5 NA
040017 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
040023 Dyspnea pada 1 2 3 4 5 NA
saat istirahat
040026 Dyspnea dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas ringan
040024 Peningkatan berat 1 2 3 4 5 NA
badan
040027 Asites 1 2 3 4 5 NA
040028 Hepatomegali 1 2 3 4 5 NA
040029 Gangguan kognisi 1 2 3 4 5 NA
040030 Intoleransi 1 2 3 4 5 NA
aktivitas
040031 Pucat 1 2 3 4 5 NA
040032 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
040033 Wajah kemerahan 1 2 3 4 5 NA

(0401)
Status Sirkulasi
Definisi : aliran darah yang searah dan tidak terhambat dengan aliran yang tepat
melalui pembuluh darah besar sirkuit sitemik dan paru.
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari nornal normal kisaran
kisaran normal
normal
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
 HAN

INDIKATOR
040101 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistol
040102 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
diastol
040103 Tekanan nadi 1 2 3 4 5 NA
040104 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
rata-rata
040105 Tekanan vena 1 2 3 4 5 NA
sentral
040106 Tekanan baji paru 1 2 3 4 5 NA
040141 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
karotis kanan
040142 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
karotis kiri
040143 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
brakialis kanan
040144 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
brakialis kiri
040145 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
radialis kanan
040146 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
radialais kiri
040147 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
fermoralis kanan
040148 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
fermoralis kiri
040149 Kekauatan nadi 1 2 3 4 5 NA
dorsalis pedis
kanan
040150 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
dorsalis pedis kiri
040135 PaO2 (Tekananan 1 2 3 4 5 NA
parsial oksigen
dalam darah
arteri)
040136 PaCO2 1 2 3 4 5 NA
(Tekananan
parsial
karbondioksida
dalam darah
 arteri)
040137 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
040112 Perbedaan 1 2 3 4 5 NA
oksigen arteri-
vena
040140 Urin output 1 2 3 4 5 NA
040151 Capillary refill 1 2 3 4 5 NA
Berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada
040107 Hipotennsi 1 2 3 4 5 NA
ortostatik
040113 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040118 Bising pembuluh 1 2 3 4 5 NA
darah besar
040119 Distensi vena 1 2 3 4 5 NA
leher
040120 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
040121 Asites 1 2 3 4 5 NA
040123 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
040152 Peningkatan berat 1 2 3 4 5 NA
badan
040153 Gangguan kognisi 1 2 3 4 5 NA
040154 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA
040155 Kemerahan pada 1 2 3 4 5 NA
kaki akibat posisi
kaki
tergantung/depen
dent rubor
040156 Klaudikasi 1 2 3 4 5 NA
intermiten
040157 Penurunan suhu 1 2 3 4 5 NA
kulit
040158 Parethesia 1 2 3 4 5 NA
040159 Pingsan 1 2 3 4 5 NA
040160 Pitting edema 1 2 3 4 5 NA
040161 Luka ektremitas 1 2 3 4 5 NA
bawah
040162 Mati rasa 1 2 3 4 5 NA

NIC
Perawatan Jantung (4040)
Definisi : keterbatasan dari komplikasi sebagai hasil dari ketidakseimbangan antara
suplai oksigen pada otot jantung dan kebutuhan seorang pasien yang memiliki gejala
gangguan fungsi jantung.
Aktivitas-aktivitas
 Secara rutin mengecek pasien baik  Monitor nilai laboratoriun yang tepat
secara fisik dan fisiologis sesuai dengan (enzim jantung dan nilai elektrolit)
kebijakan tiap agen atau penyedia  Monitor pungsi facemaker sebagaimana
layanan. mestinya
 Pastikan tingkat aktivitas pasien yang  Evaluasi perubahan tekanan darah
tidak membahayakan curah jantung atau  Evaluasi respon pasien terhadap ektopi
memprovokasi serangan jantung dan disritmia
 Dorong adanya peningkatan aktivitas  Lakukan terapi relaksasi sebagaimana
bertahap ketika kondisi pasien sudah mestinya
stabil (mis., drong aktivitas yang lebih  Kenali efek psikologis dari kondisi yangg
ringan atau waktu yang lebih singkat mendasari (penyakit)
dengan waktu istirahat yang sering  Lindungi pasien dari kecemasan dan
dalam melakukan aktivitas) depesi
 Instruksikan pasien tentang pentingnya  Dorong aktivitas yang tidak bersaing atau
untuk segera melaporkan bila merasakan kompetitif pada pasien dengan risiko
nyeri dada gangguan fungsi jantung
 Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,  Diskusikan modifikasi pada aktivitas
lokasi, radiasi, durasi, dan faktor yang seksual dengan pasien dan pasangan
memicu serta meringankan nyeri dada)  Instruksikan pasien dan keluarga
 Monitor EKG, adakah perubahan mengenai tujuan perawatan dan
segmen ST, sebagaimana mestinya bagaimana kemajuannya akan diukur
 Lakukan penilaian komprehensif pada  Yakinkan semua staf untuk menyadari
sirkulasi perifer (mis., cek nadi perifer, tujuan dan bekerjasama dalam
edema, pengisian ulang kapilar, warna menyediakan perawatan yang konsisten
dan suhu ektremitas) secara rutin sesuai  Rujuk ke program gagal jantung untuk
kebijakan agen. dapat mengikuti program edukasi pada
 Monitor tanda-tanda vital secara rutin rehabilitasi jantung, evaluasi dan
 Minitor disritmia jantung termasuk dukungan yang sesuai pandagan untuk
gangguan ritma dan konduksi jantung meningkatkan aktivitas dan membangun
 Dokumentasikan disritmia jantung hidup kembali, sebagaimana mestinya
 Catat tanda dan gejal penurunan curah  Tawarakan dukungan spiritual kepada
jangtung pasien dan keluarga, (misalnya.,
 Monitor status pernapasan terkait dengan
 adanya gejala gagal jangtung menghubungi anggota kependetaan)
 Monitor abdomen jika terdapat indikasi sebagaiman mestinya
penurunan perfusi
 Monitor keseimbangan cairan (masukkan
dan keluaran berat badan harian)

NIC

Perawatan Jantung Akut (4044)

Definisi: keterbatasan terkait dengan komplikasi pada pasien yang baru saja
mengalami episode ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke otot jantung dan
kebutuhannya sehingga menyebabkan terjadinya gangguan fungsi jantung.
Aktivitas-aktivitas
 Evaluasi nyeri dada (intensitas,  Tahan diri untuk melakukan
lokasi, radiasi, durasi, faktor pemeriksaan melalui rektal atau
pemicu da yang mengurangi) vagina
 Instruksikan pasien akan  Tunda memandikan jika
pentingnya melaporkan segera memungkinkan
jika merasakan ketidaknyamanan  Instruksikan pasien untuk
di bagian dada menghindari aktivitas yang
 Sediakan alat yang segeera dan menyebabkan valsava manaver
secara kontinu dapat memanggil (misalnya., mengejan saat buang
perawat dan bisa memberitahu air besar)
pasien dan keluarga bahwa  Kelola obat yang mencegah
panggilan akan dijawab dengan episode valsava manuver
segera (laksatif, anti mual), sebagaimana
 Monitor EKG sebagaimana mestinya
mestinya, apakah terdapat  Cegah pembentukan trombus
perubahan segmen ST perifer (perubahan posisi tiap 2
 Lakukan penilaian secara jam dan kelola antikoagulan dosis
komprehensif terhadap status ringan)
jantung termasuk didalamnya  Kenali adanya frustasi dan
adalah sirkulasi perifer ketakutan karena
 Monitor irrama jantung dan ketidakmampuan berkomunikasi
kecepatan denyut jantung dan adanya paparan mesin/alat
 Auskultasi suara jantung dan lingkungan yang asing
 Monitor fungsi hati dengan cara  Auskultasi paru-paru, adkah
yang tepat ronkhi attau suara tambahan lain
 Monitor nilai laboratorium  Monitor efektivitas terapi
elektrolit yang dapat oksigen, sebagaimana mestinya
meningkatkan risiko disritmia  Monitor penentu pengantaran
(kalium dan magnesium), oksigen (PaO2, kadar Hb, dan
sebagaimana mestinya curah jantung), sebagaimana
 Dapatkan foto thoraks, mestinya
sebagaimana mestinya  Monitor cairan masuk dan keluar,
 Monitor kecenderungan tekanan urin output, timbang berat badan
darah dan parameter harian, sebagaimana mestinya
hemodinamik, jika tersedia  Pilih lead EKG yang terbaik
(tekanna vena sentral, tekanan dalam rangka untuk memonitor
paru kapiler, tekanan irisan arteri) secara terus menerus,
 Sediakan makan yang sedikit- sebagaimana mestinya
sedikit tapi sering  Rekam EKG 12 lead,
 Sediakan diet jantung yang tepat sebagaimana mestinya
(batasi masukan kafein, natrium,  Tuliskan nilai SK, LDH, dan AST
kolestrol dan makanan berlemak) serum, sebagaimana mestinya
 Tahan diri untuk memberikan  Monitor fungsi ginjal (nilai BUN
stiimulan mulut dan kreatinin), sebagaiman
 Ganti dengan garam buatan, jika mestinya
tepat  Kelola obat-obatan untuk
 Batasi stimulus lingkungan membebaskan atau mencegah
 Pertahankan lingkungan yang nyeri dan iskemia, sesuai dengan
kondusif untuk istirahat dan kebutuhan
penyembuhan  Monitor keefektifan pengobatan
 Hindari memicu situasi  Instruksikan pasien dan keluarga
emosional tentang tujuan perawatan dan
 Identifikasi cara pasien bagaimana perkembangan yang
menghadapi stres dukung teknik bisa diukur
efektif untuk mengurangi stres  Yakinkan semua staf menyadari
 Lakukan terapi relaksasi dengan tujuan tersebut dan bekerjasama
tepat dalam menyediakan perawatan
 Tahan diri untuk berbeda yang konsisten
pendapat  Tawarkan dukungan spiritual
 Cegah pasien untuk mengambil kepada pasien (misalnya.,
keputusan jika dalam keadaan menghubungi anggota
 stres berat kependetaan), sebagaimana
 Hindari pasien terlalu kepanasan mestinya
atau kedinginan
 Tahan diri untuk memasukkan
selang rektal
 Tahan diri untuk mengukur suhu
rektal

NIC
Pengaturan Hemodinamik (4150)
Definisi: optimalisasi denyut jantung, preload dan afterload serta kontraktilitas
[jantung]
Aktivitas-aktivitas
 Lakukan penilaian komprehensif  Monitor adanya tanda dan gejala
terhadap status hemodinamik masalah pada status perfusi
(yaitu, memeriksa tekanan darah, (misalnya, hipotensi simpomatik,
denyut jantung, denyut nadi, dingin di ujung kaki dan tangan,
tekanan vena jugularis, tekanan termasuk lengan dan kaki; mental
vena sentral, atrium kiri dan abtundation atau mengantuk
kanan, tekanan ventrikel dan terus; elevasi di tingkat serum
tekanan arteri pulmonalis), kreatinin dan BUN, hiponatremia;
dengan tepat tekanan nadi sempit, dan tekaan
 Gunakan beberapa parameter nadi proporsional 25% atau
untuk menentukan status klinis kurang)
pasien (yaitu, tekanan nadi  Lakuakan auskultasi pada paru
proporsional dianggap sebagai untuk mencari tahu apa ada bunyi
parameter definitif) atau suara tambahan lainnya
 Monitor dan dokumentasikan  Ingat bahwa suara paru tambahan
tekanan nadi proporsional (yaitu, bukan satu-satunya indikator
tekanan darah sistolik dikurangi masalah hemodinamik
tekanan darah diastolik dibagi  Lakukan auskultasi pada jantung
dengan tekanan darah sistolik,  Monitor dan catat tekanan darah,
sehingga menghasilkan denyut jantung, irama, dan denyut
presentase yang proporsional) nadi
 Berikan pemeriksaan fisik  Monitor apakah alat pacu jantung
berkala pada populasi berisiko berfungsi
(misalnya., pasien gagal jantung)  Monitor resistensi sistemik
 Kurangi kecemasan dengan pembuluh darah dan paru
 memberikan informasi yang  Monitor curah jantung, indeks
akurat dan perbaiki setiap kardiak dan indeks kerja stroke
kesalahpahaman ventrikuler, yang sesuai
 Arahkan pasien dan keluarga  Berikan obat-obatan inotropik
mengenai pemantauan positif dan obat obat kontraktilitas
hemodinamik (misalnya., obat-  Berikan obat antiaritmia
obatan, terapi, tujuan peralatan)  Monitor efek obat
 Jelaskan tujuan perawatan dan  Monitor denyut nadi perifer,
bagaimana kemajuan akan diukur pengisisan kapiler, suhu dan
 Identifikasi adanya tanda dan warna ekstremitas
gejala peringatan dini sistem  Tinggikan kepala tempat tidur
hemodinamik yang  Tinggikan kaki tempat tidur
dikompromikan (misalnya.,
 Monitor apa ada edema perifer;
dyspnea, penurunan kemampuan
distensi warna jugularis; bunyi
untuk olahraga, ortopnea, sangat
jantung S3 dan S4; dyspnea;
kelelahan, pusing, melamun,
penambahan berat badan; dan
edema, palpitasi, dyspnea
distensi organ, terutama diparu-
paroksismal noktural, perubahan
paru dan jantung
berat badan tiba-tiba)
 Monitor kapiler paaru, tekanan
 Pertimbangakan status volume
arteri sekitar, tekanan vena sentral
(yaitu, apakah pasien
dan atrium kanan
hipervolemi, hipovolemi atau
 Monitor kadar elektrolit
berada pada rentang cairan yang
 Jaga keseimbangan cairan dengan
seimabang?)
pemberian cairan IV atau diuretik
 Monitor adanya tanda gejala
 Berikan obat vasodilator dan
masalah status volume
vasokonstriktor
(misalnya., distensi vena,
 Monitor asupan dan pengeluaran,
peningkatan tekanan di vena
output urin, dan berat badan
jugularis interna kanan, refleks
pasien
vena jugularisposistif pada
 Evaluasi efek dari terapi cairan
abdomen, edema, asites, crackles,
 Pasang kateter urin
dyspnea, ortopnea, dyspnea
 Minimalkan stres lingkungan
paroxysmal noctural)
 Berkolaborasi dengan dokter,
 Tentukan status perfusi (yaitu,
sesuai indikasi
apakah pasien terasa dingin,
suam-suam kuku, atau hangat?)
NIC
Monitor hemodinamik invasif (4210)
Definisi : pengukuran dan interpretasi dari parameter hemodinamik invasif untuk
menentukan fungsi kardiovaskuler danmengatur terapi dengan tepat
Aktivitas-aktivitas:
 Bantu dengan mamasukkan dan  Monitor untuk kemajuan lebih
melepaskan selang invasif lanjut dari kateter pulmonary jika
hemodinamik terjadi perpisahan spontan dan
 Bantu dengan tes allen untuk beritahukan pada dokter jika
mengetahui evaluasi sirkulasi terjadi
collateral ulnar sebelum kanulasi  Tahan dari mengelembungkan
arteri radial jika tepat bahn lebih sering dari setiap 1
 Bantuk dengan pemeriksaan x-ray smpai 2 jam
dada setelah memasukkan kateter  Monitor pecahnya balon dan kaji
pulmonar resistensi saat gelembung balon
 Monitor denyut jantung dan ritme dan mengijinkan balon untuk
 Kalibrasi alat ke angka nol setia 4- secara pasif mengempis setelah
12 jam dengan tepat dengan mndapatkan tekanan pulmonal
transducer setingkat atrium kanan  Cegah terjadinya emboli udara
 Monitor tekanan darah (sistolik, ( mis., membuang udara dari
diastolic dan rata-ata) selang jika balon diperkirakan
 Tekanan vena sentra/atrium kanan, pecah, tahan dari usaha untuk
tekanan arteri pulmonal 9sistol menggelembungkan balon dan
diastol, rata rata) dan pulmonary clamp balon)
capillary/arteri wedge pressure  Jaga sterilitas area
 Monitor gelombang hemodinamik  Jaga sistem tekanan penutup ke
untuk perubahan fungsi sisi tempat masuk jaringan
kardiovaskuler dengan tepat
 Bandingkan parameter  Lakukan ganti balutan steril dan
hemodinamik dengan tanda dan perawatan area dengan tepat
gejala klinis biasa  Inspeksi insersi area untuk adanya
 Gunakan closed sistem cardiac tanda pendarahan atau nfeksi
output setup  Ganti cairan iv selang selama
 Dapatkan cardiac outpun dengan setiap 24 sampai 72 ja sesuai
memebrikan injeksi cardiac output protokol
dalam 4 detik dan rata rata tiga  Monitor hasil laboratorium untuk
injeksi yang kuarng dari 1l setiap mendeteksi kemungkinan infeksi
 satu dengan yang lainnya pada kateter
 Monitor arteri pulmonal dan  Berikan cairan dan volume
gelombang siste arterial jika terjadi expanders untuk memelihara
kelembaban cek sambungan aspirasi parameter hematodinamik dalam
kuandari ujung kateter dengan pelan rentang spesifik
menyiram sistem ataau bantu  Berikan farmakologi untuk
memposisikan kateter kembali\ memelihara [erameter
 Dokumentasikan ateri pulmonary hematdynamic dalam rentang
dan gelombang sistemik arterial spsifik
 Monitor perfusi perifer distal untuk  Instruksikan pasien dan kelaurga
area inserasi kateter sitap 4 tepat akan pengunaan terapeutik dari
disesuaikan dengan tepat faktor monitor hemodinamik
 Monitor untuk dyspnea kelelahan  Isntruksikan pasien akan patasan
takipnea dan orthopnea aktivitas saat kateter berada di
tempatnya

DAFTAR PUSTAKA

Baughman & Diane, C. (2010). Keperawatan Medikal-Bedah: Buku Saku dari

Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.

Caterino, Jeffrey M., Kahan, Scott. (2013). Emergency Medicine. Pennnsylvania :

Blackwell.

Dewi, E., & Rahayu, S. (2010). Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik. Solo: FIK

UMS.

Dochterman, J.M., Bulechek, G.M. (2014). Nursing Interventions Classification

(NIC). 5th ed. America: Mosby Elseiver.

Hardisman. (2013). Memahami Patofisiologis dan Aspek Klinis Syok Hipovolemik .

Jurnal Kesehatan Andalas. 2(3). 1 - 5.

Horne, M. M., & Swearingen P. L. (2010). Keseimbangan Cairan, Elektrolit, dan

Asam Basa. Jakarta: EGC.

Nanda International. (2017). Diagnosa Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2015-

2017. Jakarta: EGC.

Sudoyo, A. W. dkk. (2016). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah

Burnner & Suddarth. Jakarta: EGC