BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi akreditasi Puskesmas
Olumokunde dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas Olumokunde. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi atas dua
bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Tata Naskah Dinas ini dimaksudkan agar semua karyawan memiliki acuan dalam melakukan
standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas Olumokunde.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggungjawab dan pelaksana upaya kesehatan di
Puskesmas Olumokunde dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten untuk
melakukan pendampingan pada Puskesmas Olumokunde,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
Olumokunde,
C. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Bupati Poso Nomor 43 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati
Poso Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Poso.
14. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2016.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS OLUMOKUNDE

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan,
dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat
keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan
Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Olumokunde. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
Olumokunde untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
Olumokunde dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Olumokunde
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Olumokunde.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Olumokunde digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa

3
 Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas Olumokunde :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas :
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Olumokunde perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Tata Naskah
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Olumokunde memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Bupati Poso Nomor
43 Tahun 2017 tentang Pedoamn Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten Poso dan
Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan, Adapun
ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Olumokunde adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

5
 o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas beisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan, Asas
kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat keamanan,
kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran, warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima), segera (batas
waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima), dan biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Times New Roman ukuran
11 dan spasi 1,5.
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Times New
Roman ukuran 22 bold spasi 1,5 dan logo Pemerintah Kabupaten Poso dan
puskesmas dengan ukuran Tinggi (Height) 1,6 cm,lebar (width) 1,5 cm.
b. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehinggaterdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang
tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas,yaitu:

6
 1) Ruang tepi atas : 3 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3,5 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
7. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan
format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman
penyusunan akreditasi Puskesmas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Puskesmas Olumokunde
beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected]
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan menggunakan spasi
1,5, garis bawah kop surat keputusan ukuran 2,25 pt, Pemerintah Kabupaten Poso
menggunakan huruf Times New Roman 16 Bold, Dinas Kesehatan menggunakan huruf
Times New Roman 18 Bold, Puskesmas Olumokunde dengan huruf Times New Roman 22
Bold, email,Kode Puskesmas, dan alamat menggunakan huruf Times New Roman 8 dengan
tulisan Italic/dimiringkan.

8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gsm,
ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Folio/ F4 legal (21,59 cm x
35,56 cm).
9. Tinta yang digunakan untuk penanda tanganan dan paraf naskah dinas berwarna hitam.

7
10. Metode Penomoran Dokumen
a) Surat Masuk dan Keluar diberi nomor sesuai dengan Tata Naskah Pemerintah
Kabupaten Poso. Urutan penomoran surat dinas rutin meliputi : Nomor kode dokumen
/nomor urut dokumen/bulan/kode puskesmas/Tahun, misalnya 445/01.01/I/Pkm
Olu/2019 dan penomorannya terpisahkan dengan penomoran Dokumen Akreditasi
b) Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu Penomoran SK
dan SOP.
(1) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : SK/AA.BB.aa.bb/CC/XX/YY
Keterangan : SK : Menyatakan Surat Keputusan
AA : Menyatakan Unit Kerja ( Untuk Admen ditulis ADM,
UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
BB : Menyatakan BAB dalam Akreditasi
BAB 1 : ditulis I ( dalam angka romawi )
BAB 2 : ditulis II ( dalam angka romawi )
BAB 3 : ditulis III ( dalam angka romawi )
BAB 4 : ditulis IV ( dalam angka romawi )
BAB 5 : ditulis V ( dalam angka romawi )
BAB 6 : ditulis VI ( dalam angka romawi )
BAB 7 : ditulis VII ( dalam angka romawi )
BAB 8 : ditulis VIII ( dalam angka romawi )
BAB 9 : ditulis IX ( dalam angka romawi )
aa : kriteria
bb : Elemen Penilaian
CC : menyatakan nomor urut SK
XX : Bulan
YY : Tahun

Contoh : SK/ADM.I.1.1.2.1/001/II/2019

(2) Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi :

SOP/AA.BB.aa.bb/CC/XX/YY
Keterangan :
SOP : Menyatakan Standar Operasional Prosedur
AA : Menyatakan unit kerja (untuk admen ditulis ADM, UKM ditulis
UKM dan UKP di tulis UKP )
BB : Menyatakan BAB dalam akreditasi
BAB 1 : ditulis I ( dalam angka romawi )
BAB 2 : ditulis II ( dalam angka romawi )
BAB 3 : ditulis III ( dalam angka romawi )
BAB 4 : ditulis IV ( dalam angka romawi )
BAB 5 : ditulis V ( dalam angka romawi )
BAB 6 : ditulis VI ( dalam angka romawi )
BAB 7 : ditulis VII ( dalam angka romawi )
BAB 8 : ditulis VIII ( dalam angka romawi )
BAB 9 : ditulis IX ( dalam angka romawi )
aa : Kriteria
bb : Elemen Penilaian
CC : Menyatakan nomor urut SOP
XX : Bulan
YY : Tahun

Contoh : SOP/UKM.V.1.1.2.1/013/II/2019

8
c) Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/BB/YY
Keterangan : DE : Dokumen Eksternal
AA : Nomor urut
BB : Jenis panduan (Untuk Admen ditulis ADM, UKM
ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
YY : Tahun

Contoh : DE/002/UKP/2019
11. Penetapan Identitas Dokumen
Setiap dokumen memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
a) Nama jenis dokumen
b) Judul Dokumen
c) Lambang dan identitas Kab.Poso
d) Lambang dan Identitas Puskesmas Olumokunde
e) Tanggal terbit
f) Nomor revisi
12. Penyimpanan Dokumen/Arsip
a) Dokumen rekam medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2
(dua)tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien pindah tempat atau meninggal.
Setelah melampaui batas waktu yang ditetapkan seperti diatas rekam medik dapt
dimusnakan,kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan lain harus disimpan
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung tanggal dibuatnya.
b) Dokumen resep yang telah dilayani disimpan minimal 2 (dua) tahun dan
dikelompokan sesuai jenis pasiennya yaitu; Pasien umum,pasien BPJS(PBI,non
PBI,Mandiri) dan pasien Jamkesda serta pasien SKTM
c) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
aturan Pemerintah Kabupaten Poso nomor 10 tahun 2010 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Poso, dengan alur sebagai
berikut:
(1) Surat Masuk
(a) Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan
yaitu diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola
(b) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan
(c) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
(d) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi ke pejabat struktural terendah yang berwewenang.
(2) Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan :

9
 (a) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangan dan diangendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
(b) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwewenang
diberi nomor,tanggal dan stempel oleh ujnit tata usaha pada masing-masing
satuan kerja perangkat daerah;
(c) Surat keluar sebagimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim dan
(d) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha
(3) Penyimpanan dokumen arsip kepegawaian Puskesmas Olumokunde dilakukan
dengan menggunakan Box file masing-masing nama pegawai dengan urutan
arsip kepegawaian yang ditentukan
(4) Penyimpanan dokumen / arsip akreditasi disimpan masing masing kelompok
pelayanan sedangkan diadministrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan program.
13. Penataan Dokumen dan rekaman
Sistem penetapan dokumen sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpanannya dilakukan di masing-masing pelayanan,sedangkan rekaman hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan ke dalam file secara berurutan untuk memudahkan
dalam penelusuran.
14. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari dan antar program dengan menggunakan ekspedisi
peminjaman,sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memakai surat resmi dan melalui bagian tata usaha
15. Format-Foramat
Untuk keseragaman format yang digunakan di Puskesmas Olumokunde,berikut ini
dilampirkan contoh – contoh format :
a) Kop surat
b) Format SK
c) Format SOP
d) Format Kerangka Acuan
e) Format Rekam medik
f) Format Resep/Pelayanan Informasi Obat
g) Format Rujukan
h) Format Persetujuan Tindakan
i) Format Penolakan Tindakan
j) Format Laporan
k) Format SKBS
l) Format Keterangan Sakit/Istirahat
m) Format permintaan pemeriksaan laboratorium
n) Format hasil pemeriksaan darah

10
 o) Format Saran / Pengaduan
p) Format Ketepatan pemberian Obat

B. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Olumokunde yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Olumokunde. Penyusunan Peraturan/Surat
Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Olumokunde dapat
dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan
disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran yang sudah dijelaskan diatas,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ( ditulis dengan huruf kapital )
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,

11
 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan di akhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Olumokunde ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Olumokunde, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Olumokunde,
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:

12
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Olumokunde tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. untuk format judul SK Times New Roman 12 di bold huruf besar semua,sesuai contoh di atas ,
jarak antara garis dan judul enter 2x, paragraf jarak antara menimbang dan mengingat
menggunakan after 6 spasi 1,5, dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 2x,
memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam memutuskan dibuat
dengan urutan:
Kesatu, Kedua dan seterusnya (dengan huruf kecil), menimbang, mengingat, menetapkan
(dengan huruf kecil), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 3x ,
ditetapkan dan pada tanggal dan kepala puskesmas spasi 1, tulisan Kepala Puskesmas
Olumokunde dan nama kepala puskesmas enter 3x.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum

13
 B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, aksesdan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli

14
 c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatanpasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Daftar Pustaka
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.

15
 1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanandan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungdan penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

16
 A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatanyang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas
bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan

17
 SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM,
dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.

18
 Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara
rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah,
curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

19
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas
Olumokunde menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas Olumokunde untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Olumokunde tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Olumokunde.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu,maka Puskesmas Olumokunde dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazimdigunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi

20
 BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

21
 B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen

22
 E. Penarikan Dokumen
BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Olumokunde, dapat dibuat sesuai dengan
materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas Olumokunde yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akandilakukan oleh Puskesmas
Olumokunde. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain : Program Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Kabupaten Poso atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

23
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua
atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegoatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali ( kurun waktu tertentu ), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan ( setiap kurun waktu berapa lama ) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

24
 i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
H. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasiyang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakandi UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UUNomor 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur
yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Olumokunde ini

25
 adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“ Standar Prosedur Operasioanl “(SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Olumokunde memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SO Pemindahan pasien dari tempat tidur
ke kereta dorong.
8. Format SPO
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu PermenpanNo. 35/2012 atau pada contoh format SPO yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan
alir,persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

1) Kop / Heading SOP

Judul
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS RAHMANI SALI
OLUMOKUNDE Ttd Kepala Puskesmas NIP.197108291995031001

26
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop / heading.

2) Komponen SOP

a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur / Langkah – langkah
f) Diagram Alir ( Jika dibutuhkan )
g) Unit terkait

Penjelasan : Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel / kotak adalah : Nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur / langkah-langkah, dan unit terbit boleh
tidak diberi tabel / kotak.

3) Petunujuk pengisian SOP

a) Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Poso dan Logo Puskesmas
b) Kop / Heading SOP
1) Kop hanya dicetak di halaman pertama
2) Kotak diberi logo pemerintah daerah kabupaten poso dan logo puskesmas
3) Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjannya
4) Nomor dokumen :
Penomoran SOP mengikuti sistematika penomoran Puskesmas Olumokunde yaitu
seperti yang sudah dijelaskan diatas.
5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1 dan seterusnya.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman SOP
tersebut ( misalnya 1/5 ). Namun, ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya
pada halaman kedua : 2/5, halaman terakhir ; 5/5`
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas Olumokunde diberi tandatangan Kepala Pukesmas
Olumokunde dan nama jelasnya disertai dengan NIP.
4) Isi SOP
Isi dari SOP adalah sebagai berikut :

27
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk...”
c) Kebijakan : berisi kebijakan kepala Puskesmas Olumokunde yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
paraturan perundang-undangan , ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah – langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
g) Diagram alir / bagan alir ( Flow Chart )
Dalam penyususnan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah
dilengkapi dengan diagram alir / bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah
– langkah. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yakni diagram
alir makro dan diagram alir mikro
a. Diagram alir makro
Menunjukkan kegiatan – kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita gunakan,
hanya mengenal satu simbol yaitu simbol balok:

b. Diagram alir mikro

Menunjukkan kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

Awal kegiatan ;

Akhir kegiatan;

ya
Simbol Keputusan ;

tidak

Penghubung;

Dokumen ;

Arsip ;

28
5) Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebutatau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Olumokunde hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatukegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelassiapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanandan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.

6). Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukandengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secarakonsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,dikerjakan, dan
diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukungstandarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilikdengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dariprosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,

29
 (5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhanterhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuaikebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masingmasing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisadipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengankeadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi ataukebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas Olumokunde tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Olumokunde.

I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapaidi dalam kegiatan Puskesmas Olumokunde dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan.Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ reimplementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.
J. Format SK

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail :[email protected]
Kode Puskesmas: 1071319 Alamat: Jl.Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS OLUMOKUNDE
Nomor : SK / ADM.I / 001 / II / 2019

TENTANG

30
 JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS OLUMOKUNDE,

Menimbang : a. bahwa ………. ;

b. bahwa ………. ;
c. dst ;
Mengingat : 1. undang-undang ………. ;
2. peraturan ………. ;
3. dst ;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : ISI KEPUTUSAN HURUF KAPITAL

Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Ditetapkan di : Olumokunde
Pada tanggal : tgl bulan 2019

Kepala Puskesmas Olumokunde,

Rahmani Sali

Format SOP

JUDUL SOP

No. Kode
No. Revisi
SOP
Tgl. Terbit
Halaman

PUSKESMAS RAHMANI SALI

OLUMOKUNDE NIP.197108291995031001

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

31
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/
panduan,standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas
Olumokunde, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
Olumokunde diharapkan dapat membantu Puskesmas Olumokunde dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.

Mengesahkan,
Kepala Puskesmas Olumokunde

RAHMANI SALI
NIP: 197108291995031001

33
Lampiran. 1 :Kop Surat Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected]
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat: Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec. Pamona Timur Kab. Poso

PEMERINTAH KAB. POSO : Times New Roman 16

DINAS KESEHATAN : Times New Roman 18
PUSKESMAS OLUMOKUNDE : Times New Roman 22
E-mail/Kode/Alamat : Times New Roman 8 (I)
Spasi antar kalimat :0
Logo :Tinggi(Height)1,85cm,lebar(width)1,6 cm
Garis bawah kop : 2,25 pt

Lampran 2: Format SOP

Judul
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
RAHMANI SALI
PUSKESMAS
NIP.19710829 1995031001
OLUMOKUNDE

1. Pengertian
2. Tujuan
Kebijakan
Referensi
Langkah-

Langkah
Unit Terkait
Diagram Alir
Rekaman Historis Perubahan

NO Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

Lampiran 3 : Format SK:

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
34
 PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected] /No.Telp :0822 1977 0592
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat: Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec. Pamona Timur Kab. Poso

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS OLUMOKUNDE

NOMOR: 800 / / I / 2018

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS OLUMOKUNDE

KEPALA PUSKESMAS OLUMOKUNDE

MENETAPKAN

Menetapkan a. Bahwa .........;

:
b. Bahwa ........;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor .........;

2. Undang – Undang Nomor .........;
3. Undang – Undang Nomor .........;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor .........;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

Ditetapka di : Olumokunde
Pada tanggal : Februari 2019
Kepala Puskesmas Olumokunde

Rahmani Sali
NIP. 19710829 199503 1 001

Lampiran 4. Format: Kerangka Acuan Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN

35
 PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected] /No.Telp : 0822 1977 0592
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat: Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec. Pamona Timur Kab. Poso

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

......................................................

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan

Tujuan Umum

Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

E. Cara Melakasanakan Kegiatan
F. Saran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

H. 2018 2019
N Kegiatan Jun Jul Ag Se Ok Nov Des Jan Fe Mar Ap Mei Jun
o i s p t b r
1 Identifikasi x
kegiatan
UKM
2 Identifikasi x
kebutuhan
MMD x
Temu X x
Pelangggan
Pertemuan X x x x
Lintas sector
3 Analisa hasil x
kebutuhan
masyarakat
5 Membuat x
prioritas
usulan
kegiatan
UKM

I. Evaluasi
J. Pencatatab, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Olumokunde Penanggung Jawab Kegiatan

Rahmani Sali Yestin Rapimawo Poai,

NIP. NIP.

Lampiran 5: Format Rekam Medik.

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

36
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected] /0822 1977 0592
Kode Puskesmas: 1071319 Alamat: Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec. Pamona Timur Kab. Pos

REKAM MEDIK RAWAT JALAN

NAMA(HURUF CETAK ) : NO.REGISTER MEDIK :
NAMA KK : NIK :
KEPESERTAAN : NO.KEPESERTAAN :
ALAMAT/NO.TELP : STATUS & KELUARGA:
TEMPAT & TANGGAL LAHIR: AGAMA :

KUNJUNGAN HASIL
PENGOBATAN
HARI / POLI BARU LAMA HASIL PEMERIKSAAN PARAF
DIAGNOSIS / TINDAKAN /
TANGGAL TUJUAN ANAMNESIS FISIK DAN
EDUKASI
PENUNJANG

Halaman Belakang.
KUNJUNGAN HASIL PARAF
HARI/ HASIL PENGOBATA
POLI BARU LAMA PEMERIKSAAN PETUGA
TANG ANAMNESI DIAGNOSIS N/TINDAKAN/
TUJUAN FISIK DAN S
GAL S EDUKASI
PENUNJANG

Lampiran 6 : Format Resep

37
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail :[email protected]
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat: Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec. Pamona Timur Kab. Poso

BPJS / SKTM / UMUM

Olumokunde..............................
Poliklinik :
Dokter :
Diagnosa :
R/

Pro :................................................
Umur :...............................................
Alamat :................................................

Halaman Belakang Resep

PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO URAIAN Y T
1 Nama Obat
2 Indikasi Obat
3 Frekuensi Pemberian
4 Cara Penggunaan Obat
5 Cara Penyimpanan Obat
6 Efek Samping Obat
7 Kadaluarsa Obat

Penerima Obat, Petugas Obat,

(......................) (.......................)

Lampiran 7 : Format Resep Obat Psikotropika/Narkotika

PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail :[email protected]
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat: Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec. Pamona Timur Kab. Poso

BPJS / SKTM / UMUM

Olumokunde..............................

Poliklinik :
Dokter :
Diagnosa :

R/ - PSIKOTROPIKA
....................................
....................................

- NARKOTIKA
......................................
.......................................

Pro :................................................
Umur :...............................................
Alamat :................................................

38
Halaman Belakang Resep

PELAYANAN INFORMASI OBAT

N URAIAN Y T
O
1 Nama Obat
2 Indikasi Obat
3 Frekuensi Pemberian
4 Cara Penggunaan Obat
5 Cara Penyimpanan Obat
6 Efek Samping Obat
7 Kadaluarsa Obat

Penerima Obat, Petugas Obat,

(......................) (.......................)

Lampiran 8: Format Pembayaran Pasien Umum

PUSKESMAS OLUMOKUNDE
Jln.Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur

Tuan : Tanggal :
Nyonya : No. Index :
Anak : Kode :

39
 JENIS PELAYANAN BANYAKNY JUMLAH
A

LOKET

POLI UMUM

POLI GIGI

POLI MTBS

RUANG TINDAKAN

LABORATORIUM

KIA/KB

APOTIK

TATA USAHA

JUMLAH RP.

40
 Kasir , Pasien/keluarga,

(......................) (.......................)

Format 9 :Pengantar Administrasi

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail :[email protected]
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat: Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec. Pamona Timur Kab. Poso

PENGANTAR

RUJUKAN
VER
SKBS
LABORATORIUM
.................
Nama :.....................................................

TTL/Umur :

Alamat :

No. Peserta JKN:

Pem. Fisik:

TD : mm/hg

R : X / menit

41
 N : X / menit
0
SB : C

TB : cm

BB : kg

Visus :kiri.........,kanan.........

Tes Buta Warna:

Diagnosa :

Lampiran 10 : Format Surat Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected]
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

SURAT RUJUKAN

No.Rujukan : 440 / /II/Pkm.Olu / 2019

Puskesmas : Olumokunde
Kabupaten : Poso
Kepada Yth, dr. Ahli / Poliklinik :
RumahSakit :
Di :
Mohon pemeriksaan /perawatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama :

No Kartu/BPJS :

JenisKelamin :

Umur : Tahun

Pekerjaan :

Alamat :

Kondisi medis saat pasien dirujuk ;

1. Anamnesa / keluhan :
2. Pemeriksaanfisik :
3. Diagnose kerja :
4. Tindakan yang diberikan :

5. Obat yang telah diberikan :

Atas bantuannya kami ucapkanterimakasih

42
 Olumokunde,

Dokter Pemeriksa

NIP.

Rujukan Balik:

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lampiran 11: Formulir Rujukan Internal

PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected]/ No.Telp : 0822 1977 0592
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso Kode Pos:94663

FORMULIR RUJUKAN INTYERNAL

Nama Poli pengirim :

Nama Poli yang dituju :

Nama Pasien :

No.Rekam Medik :

Alamat lengkap :

Jenis Pemeriksaan :

Olumokunde,.....................

Poli Pengirim

.........................................

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Penderita :

Umur : .................Tahun Jenis kelamin :

Nama Poli yang mengirim :

43
Hasil Pemeriksaan :

Lampiran 12: Formulir Penolakan Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected]/No.Telp: 0822 1977 0592
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
No KTP/NIK :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan memberikan

PENOLAKAN

Untuk dilakukan RUJUKAN terhadap : diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu/bapak /saudara saya :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP / NIK :
Nomor RM :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan RUJUKAN
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan RUJUKAN
yang dianjurkan dokter.

Olumokunde.....

Dokter Yang Memberi Pernyataan

44
 ............................... ......................................

(Nama Lengkap & Tanda tangan) (Nama lengkap & Tanda Tangan)

Saksi II Saksi I

(Paramedis) (Pihak Keluarga)

........................ ...............................

Lampiran 13. : Format Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected] No.Telp : 0822 1977 0592
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
No KTP/NIK :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa.........................................................................................

terhadap : diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu/bapak /saudara saya :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP / NIK :
Nomor RM :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa ............................................................................................................................
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setujuh / menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter.

Olumokunde.....

45
 Dokter Yang Memberi Pernyataan

(----------------------) (------------------------------)

(nama lengkap & tanda tangan) (nama lengkap & tanda tangan)

Lampiran 14 : Format Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS)

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected] No.Telp : 0822 1977 0592
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR: 440/ / /Pkm.Olu/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa Puskesmas Olumokunde, Kecamatan
Pamona Timur dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
TB / BB :
Tekanan Darah : mmhg
Tes Penglihatan : Visus...................Kiri/Kanan
Tes Pendengaran :
Tes ButaWarna :
TujuanPemeriksaan :

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan psikis pada tanggal....................dalam keadaan baik.
Dari hasil pemeriksaan di atas dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan :

= S E H A T=
(Times New Roman 18,setiap huruf spasi 3 kali)
46
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan seperlunya

Dikeluarkan di :Olumokunde
Pada Tanggal :

Dokter Pemeriksa

NIP.

Lampiran 15 : Format Surat Keterangan Sakit / Istirahat

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected] No.Telp : 0822 1977 0592
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR: 440/ / /Pkm.Olu/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Olumokunde menerangkan :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami pada tanggal, bahwa benar yang bersangkutan dalam
keadaan sakit dan kepadanya perlu diberi istirahat selama ...... (....) hari kerja, terhitung
tanggal .......... s/d ................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan untuk digunakan
seperlunya.

47
 Olumokunde,...............................2019

An.Kepala Puskesmas Olumokunde

Dokter Pemeriksa,

NIP.

Lampiran 16. : Format Surat Izin

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected]/ No.Telp : 0822 1977 0592
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmani Sali,SKM

NIP : 19710829 199503 1 001
Pangkat/Gol : Penata,III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : .........................
NIP : .........................
Pangkat/Gol : .........................
Jabatan : .........................
Selama .......(........................) hari terhitung mulai tanggal............ s/d tanggal..........................
Dengan alasan............................................................................................................................
Demikian surat izin ini diberikan kepada yang bersangkutan,dan apabila telah kembali
maka yang bersangkutan harus melapor kepada Kepala Puskesmas.

Mengetahui: Olumokunde,..................

Kepala Puskesmas Olumokunde, Yang bersangkutan,

(..............................................) (...................................)

NIP: NIP:
48
Lampiran 17 : Format Surat Pengantar
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected]
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

Kepada,

Yth. ........................................................
......................................................

di –
..................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR : ……………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

49
 Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Lampiran 19 : Format disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLUMOKUNDE
E-mail : [email protected]
Kode Puskesmas : 1071319 Alamat:Jl. Trans Sulawesi Desa Olumokunde Kec.Pamona Timur Kab.Poso

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :

No. Surat : Sifat :

Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut

50
 ........................................... Koordinasi/konfirmasikan

Dan seterusnyanya ………. ……………………………

……………………………

Catatan :

NamaJabatan

Paraf dan tanggal

NAMA

51