Askep Pneumonia
Askep Pneumonia
Askep Pneumonia
PENGKAJIAN
I. BIODATA
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: menikah
: keturunan
: klien
-------- : tinggal 1 rumah
Ibu klien mengatakan Ayah klien anak ketiga dari 7 bersaudara, kedua
orang tuanya masih ada dan dalam kondisi sehat, Ibu klien anak
pertama dari 3 bersaudara dan kedua orang tuanya masih ada dalam
kondisi sehat, klien anak kedua dari dua bersaudara, Kakak klien
perempuan umur 5 tahun, klien tinggal 1 rumah dengan Ayah, Ibu dan
Kakaknya.
V. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh : Ibu
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : tidak terkaji (pasien balita)
d. Pembawaan secara umum : tidak terkaji (Pasien balita)
e. Lingkungan rumah : bersih
VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
A. Keadaan Umum
Postur: simetris
Kesadaran: CM
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : bersih
Bentuk kepala : meso cephal
Keadaan rambut : Rapi
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom: bersih
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar: datar
Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh: tepat
Distribusi rambut : merata/tidak merata: merata
C. Mata
Kebersihan : bersih
Pandangan : baik
Sclera : an ikterik
Conjungtiva : an anemis
Pupil : an isokhor
Gerakan bola mata : normal
Sekret: tidak ada
D. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : terdapat pernapasan cuping hidung
Struktur : normal
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: tidak ada
Sekresi: putih kekuningan
E. Telinga
Kebersihan : bersih
Sekresi : tidak ada
Struktur : normal
Fistula aurikel: normal
Membran timpani: normal
F. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis): tidak ada
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): tidak ada
Problem menelan : tidak ada
G. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
Arteri karotis : teraba
Pembesaran tiroid dan limfe : tidak ada pembesaran
Torticoliis: normal
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: simetris
Pergerakan kedua dinding dada: reguler
Tarikan dinding dada ke atas/bawah: ada retraksi
Suara pernafasan: terdengar bunyi ronkhi
Frekwensi nafas: 60x/mnt
Abnormalitas suara nafas: ronkhi
Suara jantung: tidak ada suara tambahan
I. Ekstremitas atas
Tonus otot: baik
CRT: kembali <2 dtk
Trauma, deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
J. Perut
Bentuk perut: datar
Bising usus: 20x/mnt
Ascites: tidak ada
Massa: tidak ada
Turgor kulit: kembali <2 dtk
Hepar: normal
Distensi: tidak ada
K. Punggung
Spina bifida: tidak ada
Deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
L. Kelamin dan anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : bersih, tidak ada lesi
Anus : normal
Kelainan: tidak ada
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot: normal
Trauma, deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
N. Integumen
Warna kulit: putih
Kelembaban: lembab
Lesi: tidak ada
Warna kuku : pink
Kelainan: tidak ada
VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Berat badan: 8,4 kg
Panjang/Tinggi badan: 72 cm
Lingkar kepala: 38 cm
Lingkar dada: 46 cm
Lingkar lengan Atas: 14 cm
Kesimpulan Status gizi: Baik, kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk (lingkari salah
satu) : Baik
VIII. RIWAYAT IMUNISASI
Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian
1 BCG 1bulan Demam
B. Laboratorium
C. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
2 April 2020 Rontgen Tampak bronkiolitis
TERAPI
N KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
O PENYEBAB
DS : Bersihan jalan napas sekresi yang tertahan
1. Ibu pasien mengatakan, pasien sesak tidak efektif
napas sejak 3 hari sebelum masuk
RS, klien juga mengalami batu dan
pilek sejak ± 1 minggu
DO :
Klien tampak lemah
Batuk tidak efektif
Terdapat retraksi dada
Terdapat sputum
Tampak pernapasan cuping hidung
Auskultasi paru ronkhi
Terpasang oksigen 3 lpm nasal
kanul
Ttv:
Nadi: 122x/mnt
RR: 60x/mnt
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
E. EVALUASI
N DIAGNOSA TANGGAL
O KEPERAWATAN 2 April 2020 3 April 2020 4 April 2020
1. Bersihan jalan napas
tidak efektif S: S: S:
berhubungan dengan Ibu pasien mengatakan, pasien Ibu pasien mengatakan pasien masih Ibu pasien mengatakan pasien
sekresi sesak napas sejak 3 hari sebelum batuk batuknya sudah reda tidak seperti
masuk RS, klien juga mengalami O: kemarin
batu dan pilek sejak ± 1 minggu 1. Klien tampak membaik O:
O: 2. Batuk tidak efektif 1. Klien tampak membaik
1. Klien tampak lemah 3. ada retraksi dada 2. Tidak ada retraksi dada
2. Batuk tidak efektif 4. Terdapat sputum : putih, agak 3. Terdapat sputum : putih,
3. Terdapat retraksi dada kental cair
4. Terdapat sputum : putih, 5. ada pernapasan cuping 4. Tidak ada pernapasan
agak kental hidung cuping hidung
5. Tampak pernapasan cuping 6. Auskultasi paru ronkhi 5. Auskultasi paru ronkhi
hidung 7. Terpasang oksigen 3 lpm 6. Terpasang oksigen 3 lpm
6. Auskultasi paru ronkhi nasal kanul nasal kanul
7. Terpasang oksigen 3 lpm 8. Ttv: 7. Ttv:
nasal kanul Nadi: 120x/mnt Nadi: 100x/mnt
8. Ttv: RR: 55x/mnt RR: 40x/mnt
Nadi: 122x/mnt A : bersihan jalan napas tidak efektif A : bersihan jalan napas teratasi
RR: 60x/mnt teratasi sebagian sebagian
A : bersihan jalan napas tidak P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan
efektif belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Hipertermia S: S: S:
berhubungan dengan Ibu klien mengatakan klien demam Ibu klien mengatakan klien sudah Ibu klien mengatakan klien sudah
proses penyakit (Radang sejak 3 hari yang lalu tidak demam tidak demam
pada bronkus) O: O: O:
Suhu tubuh 38,80C Suhu tubuh 37,80C Suhu tubuh 36,80C
Kulit terasa hangat Kulit terasa hangat A:
A: A: Hipertermia teratasi
Hipertermia belum teratasi Hipertermia teratasi sebagian P:
P: P: Intervensi dihentikan
Intervensi dilanjutkan Intervensi dilanjutkan
3. Defisit pengetahuan S: S:
berhubungan dengan Ibu klien mengatakan sangat Ibu klien mengatakan sudah tidak
kurang terpapar khawatir dan sedih karena belum khawatir dan sedih karena sudah tahu
informasi tahu penyakit anaknya informasi
O: O:
Ibu klien tampak sedih dan sering Ibu klien tampak sudah tidak sedih
bertanya tentang penyakit anaknya, dan khawatir
bagaimana hasil pemeriksaan serta A: defisit pengetahuan teratasi
kondisi anaknya P: intervensi dihentikan
A: defisit pengetahuan belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan