Formulir PD 2020
Formulir PD 2020
Formulir PD 2020
F-PD
Tanggal: / /
DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ). Hanya bisa diubah melalui http://vervalp
2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik
3 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki
format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman
http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki)
bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.
Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi WNA, diisi
dengan nomor Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
5 Tempat Lahir :
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
6 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
7 No Registasi Akta Lahir :
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan a
8 Agama & Kepercayaan : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07) Kepercayaan Kepada Tuhan
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan
(misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd
Tuhan YME
9 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan peserta didik
10 Berkebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
11 Alamat Jalan :
Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi
yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks
perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan
RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C
12 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
13 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
14 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
15 Nama Kelurahan/ Desa :
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
16 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
17 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
18 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
19 Bujur :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
20 Tempat Tinggal : 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
21 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 0
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
22 Nomor KKS (Kartu Keluarga Se :
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi
belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila).
Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga
pemegang KKS. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila
kakek peserta didik tersebut pemegang KKS, maka nomor KKS milik kakek peserta didik yang bersangkutan dapat
diisikan pada kolom ini
23 Anak keberapa :
Cukup Jelas
24 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak
43 NIK Ibu
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik
44 Tahun Lahir :
Tahun lahir ibu kandung peserta didik
45 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
46 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 P
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia
47 Penghasilan bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dar
Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia at
48 Bekebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Se
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA WALI
49 Nama Wali :
Nama wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Dr., Drs., S
50 NIK Wali
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTPwali peserta didik
51 Tahun Lahir :
Tahun lahir wali peserta didik
KONTAK
3 Jarak tempat tinggal ke sekol : Kuran dari 1 km lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.
4 Sebutkan (dlam kilometer) : km
Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom
ini dalam satuan kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
PRESTASI
Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecama Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Nama Prestasi : Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat SMP. Sesuaikan
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyelenggara : Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab. Bengkayang. Sesu
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
BEASISWA
Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain
Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti Beasiswa Murid
Berprestasi Tahun 2017, atau keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama, maka diisi sama sepe
1 Keluar Karena : 1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya
Alasan utama peserta didik keluar dari sekolah. Pilih Lulus apabila peserta didik telah lulus dari seklolah, pilih Mengundurkan diri
apabila peserta didik keluar sekolah karena mengundurkan diri dengan catatan (dibuktikan adanya surat pengunduran diri), pilih
Putus sekolah apabila peserta didik meninggalkan sekolah tanpa keterangan yang jelas
2 Tanggal Keluar : / /
Tanggal saat peserta didik diketahui/tercatat keluar dari sekolah
3 Alasan :
...................................,
………………… ....... - ............................ - 2018 ..................................., ....... - ............................ - 2018
Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa