LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN VULNUS PADA TN. A DI RUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT RS. ELISABET SITUBONDO

Disusun Oleh :

Desika Ulfarisa/ 2016.02.008

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

BANYUWANGI

JUNI 2020
 LEMBAR PENESAHAN

Laporan pendahuluan asuhan kegawat daruratan pada pasien dengan vulnus,

sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik laboratorium klinik
Sistem Gawat Darurat III via Daring yang dilaksanakan pada 15 s/d 03 Juli 2020,
disusun oleh :

Nama : Desika Ulfarisa

NIM : 2016.02.008

Prodi : S1 Keperawatan

Telah disetujui pada :

.......................................................

Mengetahui,
Pembimbing PLKK

Ns. Masroni, M. S (In Nursing)

NIK. 06.077.0612
A. PENGERTIAN
Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna
melindungi diridari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit
terkena trauma, makadapat menyebabkan luka/vulnus. Kulit merupakan
organ tubuh yang terletak paling luar dari tubuh manusia dan merupakan
organ terbesar tubuh. Kulit pada orang dewasa rerata memiliki berat 9 pon
dan melingkupi area permukaan sekitar 2,1 m2 dengan berat sekitar 10%
berat badan. 16 Kulit tersusun oleh banyak macam jaringan, termasuk
pembuluh darah, kelenjar lemak, kelenjar keringat, saraf, jaringan ikat,
otot polos dan lemak (Nur Rohiem, 2017).
Luka merupakan rusaknya sebagian dari jaringan tubuh. Luka
sering sekali terjadi dalam aktivitas sehari-hari. Biasanya luka yang terjadi
bervariasi bentuk dan dalamnya sesuai dengan benda yang mengenainya.
Jika tidak diobati, luka dapat menyebabkan infeksi. Luka merupakan
gangguan integritas jaringan yang menyebabkan kerusakan dan biasanya
berhubungan dengan hilangnya fungsi. Pertama saat barier rusak akibat
ulkus, luka bakar, trauma, atau neoplasma maka sangat penting
mengembalikan integritasnya dengan segera. Kedua Penyembuhan luka
didefinisikan sebagai fenomena komplek yang melibatkan berbagai
tahapan proses, regenerasi dari proses inflamasi parenkim, migrasi dan
proses proliferasi baik dari sel jaringan parenkim dan ikat, sintesis protein
matriks ekstraselular, renovasi dari jaringan ikat dan komponen parenkim.
Terdapat tiga fase pada proses fisiologis penyembuhan luka yaitu fase
inflamasi, fase proliferasi, dan fase remodeling. Semua fase ini
dikendalikan oleh berbagai sitokin termasuk beberapa faktor pertumbuhan
yang telah diidentifikasi dalam penyembuhan luka (Siti Hariyanti, 2015).
Luka atau Vulnus merupakan keadaan struktur anatomi jaringan
tubuh yang terputus. Bentuk luka bermacam-macam, terdapat bentuk
sederhana seperti kerusakan pada epitel kulit dan bentuk kerusakan yang
dalam seperti jaringan subkutis, lemak, dan otot bahkan tulang beserta
strukturnya yaitu tendon, syaraf, dan pembuluh darah sebagai dari bentuk
akibat trauma dan ruda paksa (T Velnar dalam Novaprima 2019).
A. KLASIFIKASI
Adapun beberapa jenis - jenis Luka atau Vulnus yaitu :
1. Vulnus Laceratum (Laserasi)
Vulnus laceratum merupakan luka yang berakibat robeknya kulit yang
mempunyai dimensi panjang, lebar dan dalam. Jenis luka ini
mempunyai bentuk tepi yang bergerigi dan tidak teratur. Vulnus
laseratum sering terjadi akibat terkena batu, ranting pohon, terkena
goresan kawat, kaca, terjatuh sehingga terjadi robekan pada kulit.
Cincin trombosis pada luka ini cepat terbentuk sehingga perdarahan
yang dihasilkan sedikit. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan
oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka
tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma
arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga
terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.
2. Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)
Vulnus excoriasi merupakan luka yang terjadi karena gesekan dengan
benda keras. Luka ini adalah luka yang paling ringan dan mudah
sembuh. Untuk mengidentifikasi jenis luka ini dilakukan dengan
melihat dimensi. Vulnus excoriasi memiliki dimensi panjang dan lebar.
Namun pada jenis luka ini tidak terdapat kedalaman. Vulnus excoriasi
sering terjadi karena terjatuh dari motor sehingga mengakibatkan luka
lecet akibat gesekan dengan aspal.
3. Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Vulnus punctum adalah berupa bukaan kecil pada kulit yang terjadi
karena tusukan dari benda tajam sehingga luka yang dihasilkan
 mempunyai karakteristik sempit dan dalam. Walaupun terlihat sempit
diluar, namun tidak menutup kemungkinan terjadi keruakan berat di
dalamnya. Derajat luka tergantung pada jenis benda yang menusuk dan
daerah yang tertusuk.
4. Vulnus Contussum (Luka Kontusiopin)
Vulnus contussum merupakan luka yang terjadi karena
pembuluh darah di bawah kulit yang pecah. Pada jenis luka ini tidak
terdapat darah yang keluar. Vulnus contussum sering terjadi karena
benturan keras sehingga warna merah kehitaman atau kebiruan pada
kulit muncul.
5. Vulnus Insivum (Luka Sayat)
Vulnus insivum merupakan luka kecil dengan tepi tajam, licin
dan tipis menggunakan instrument medis sering dilakukan secara
sengaja untuk proses medis seperti operasi.
6. Vulnus Schlopetorum
Vulnus schlopetorum merupakan luka yang dalam akibat terkena
peluru atau tembakan senjata. Karakteristik luka ini adalah tepi luka
tidak teratur dan sering ditemukan benda asing (corpus alienum) pada
dalam luka seperti peluru dan pecahan granat sehingga kemungkinan
infeksi karena bakteri aerob maupun anaerob. Peluang untuk timbul
gangren lebih besar.
7. Vulnus Morsum (Luka Gigitan)
Vulnus morsum merupakan luka yang dikarenakan oleh gigitan
gigi manusia maupun hewan. Bentuk dari luka yang ditimbulkan
bergantung dengan bentuk gigi penggigit. Pada jenis luka ini kejadian
infeksi sangat memungkinkan.
8. Vulnus Perforatum
Vulnus perforatum merupakan luka tembus yang dapat merobek
dua sisi tubuh. Jenis luka ini sering diakibatkan oleh senjata tajam
seperti panah, tombak. Jenis infeksi yang meluas dan melewati selaput
epithel atau serosa organ jaringan tubuh dapat dikategorikan dalam
jenis luka ini.
 9. Vulnus Amputatum
Vulnus amputatum merupakan jenis luka yang berakibat pada
terputusnya salah satu dari bagian tubuh. Jenis luka ini sering disebut
dengan amputasi.
10. Vulnus Combustion (Luka Bakar)
Vulnus combustion merupakan jenis luka berupa luka bakar.
Jenis luka ini sering mengakibatkan kerusakan jaringan kulit akibat
thermis, radiasi, elektrik maupun kimia.
B. ETIOLOGI
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong,
terbentur dan terjepit.
2. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa
serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya
C. PATOFISIOLOGI
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup
dan luka terbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan
dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus
invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ),
luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit
( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka
tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya
luka memar.
Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan
terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang
sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme
yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah
 peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu
untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka
reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan
sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Menurut Buyton & hal (1997) Nyeri timbul karena kulit
mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang
rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang
stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila
nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri
yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

D. PATWAY
E. MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris
syndroma ), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan
pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai
dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan
lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar. Syok dapat terjadi akibat
adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka,
sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang
mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”,
tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah
meningkat.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan
leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis,
sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya
trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll,
cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.
G. KOMPLIKASI
 1. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan
tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma
yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan
reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan
komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf,
dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema
atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah.
3. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
4. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan
meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan
menurunnya oksigenasi.
H. PENATALAKSANAAN
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang
dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,
penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan
pengangkatan jahitan.
1.  Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihan akan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
b. Halogen dan senyawanya
c. Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum
luas  dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
d. Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena
tidak menguap.
e. Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
f. Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,
mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan
baunya tidak menusuk hidung.
g. Oksidansia
h. Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak
lemah berdasarkan sifat oksidator.
i. Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.
j. Logam berat dan garamnya
k. Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan
bakteri dan jamur.
l. Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak (korts).
m. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
n. Derivat fenol.
o. Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah
dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
p. Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
q. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam
konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,
kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka.
Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat
pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya
perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang
efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah
 dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering
digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl
0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik
dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi
natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan
ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO
Indonesia,2000:18).
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka;
menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan
debris (InETNA, 2004:16). Beberapa langkah yang harus diperhatikan
dalam pembersihan luka yaitu :
1. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing.
2. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
3. Berikan antiseptik
4. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal.
5. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh persekundam atau pertertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka
dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang
mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan
hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada
luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
 8. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi,
jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan
adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).

I. PENCEGAHAN
a. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptic, misalnya alcohol, halogen, yodium, oksidansia,
logam berat dan asam berat.
b. Pembersihan luka, Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan
luka, menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis dan
debris (INETNA, 2004).
c. Pembalutan luka, luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi
serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka
yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya
dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
d. Penutupan luka, Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik
pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
e. Pemberian antibiotic, prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan
antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu
diberikan antibiotic.

J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien.
Nama : Tn. S.
Umur : 75 Th.
Jenis Kelamin  : Laki-laki.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.
Status : Sudah kawin.
Agama : Islam.
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia.
No CM : 34 56 32
 Tanggal MRS : 09 Mei 2004.
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2004
Dx Medis : Vulnus Laceratum.
B. Identitas Penanggung Jawab.
Nama : Ny. K.
Umur : 40 Th.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Swasta.
Hubungan dengan klien : Anak.
2. Riwayat Penyakit.
a. Keluhan Utama :
Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat
diseruduk sapi dan masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawah
yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka
bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut.
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi,
pada saat ia mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu
pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya
langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px      ( Tepelanting ),
px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung
dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.

3. Riwayat Penyakit Dahulu.

Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang
diderita sekarang dan juga px tidak pernah menderita penyakit yang
lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke Puskesmas.

4. Riwayat Penyakit Keluarga.

Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita
penyakit seperti darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya
menurun.
5. Pemeriksaan Fisik.
a. Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )
Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
TTV : TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 ‘C.
b. Kulit.
Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur
kulit kering, dan kulit sedikit kendur dan berkeriput.
c. Kepala dan Leher.
Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri,  tidak ada trauma
kepala dan keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan dan
pembesaran kelenjar tyroid
d. Penglihatan dan Mata.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih,
konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan
alat bantu penglihatan.
e. Penciuman dan Hidung.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada
pendarahan dan peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung.
f. Pendengaran dan Telinga.
Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen,
tidak ada nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan,
menggunakan alat bantu pendengaran
g. Gigi dan Mulut.
Kebersihan baik, mukosa bibir  berwarna kemerahan, tidak ada
stomatitis, tidak ada peradangan dan pendarahan, dan fungsi
mengunyah cukup baik.
h. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.
 Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak
ada nyeri dan sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak
ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan.
i. Abdomen.
Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hati dan limpa.
j. Genetalia dan Reproduksi.
Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.
k. Ekstrimitas Atas dan Bawah.
Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya
keterbatasan gerak pada ekstrimitas kiri bawah, dan tidak
menggunakan alat bantu pergerakan.
Skala kekuatan otot:

6. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.

a.  Aktifitas dan Istirahat
 Di Rumah : Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-
hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam biasanya mulai pukul
21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak
ada kesulitan menjelang tidur
 Di Rumah Sakit : Px berbaring ditempat tidur, duduk dan
berdiri, beraktifitas yang ringan saja, tidur siang 1 – 2 jam,
dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada
kesulitan menjelang tidur.
b. Personal Hygent.
 Di Rumah : Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong
kuku jika dirasa panjang, keramas 2x dalam seminggu,
ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.
 Di Rumah Sakit : Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok
gigi tidak dilakukan tapi px sering berkumur-kumur, potong
kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti
baju + 2 hari sekali.
 c. Nutrisi
 Di Rumah : Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk
pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan
pantangan dan gangguan.
 Di Rumah Sakit : Makan 3x sehari, dengan diit NB
TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.
d. Eliminasi
 Di Rumah : BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan
warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada
nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning seperti air
teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri
 Di Rumah Sakit : BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari,
warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada
nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing
dan tidak ada nyeri.
e. Sexual.
Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3
orang laki-laki dan 4 orang perempuan.
f. Psikososial
Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun
dengan keluarga cukup baik.
g. Spiritual
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya
bahwa ini merupakan kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px
juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.

7. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.

a. Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )
HB : 10,0 ( L: 14 – 18 g%, P: 12 – 16 g% )
Leukosit                           : 10.800 ( 5000 – 10.000 /mm3 )
Massa Pendarahan            : 2’17” ( 1 – 3 menit )
Massa Pembekuan            : 5’30” ( 2 – 6 menit )
 Gula Darah Puasa : 84 ( 70 – 110 mg/dl )
Ureum  : 27 ( 10 – 50 mg/dl )
Kreatinin : 0,8 ( L: 0,6 – 1,1    P: 0,5 – 0,9 mg/dl )
SGOT                               : 42 ( L: up to 25 U/I,  suhu 30 ‘CP: up to 21
U/I, suhu 30’C ).
SGPT                               : 49 ( L: up to 29 U/I,  suhu 30 ‘CP: up to 22
U/I, suhu 30’C ).
b. Pengobatan.
Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti biotik )
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien
yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah
dikumpulkan (Boedihartono, 1994).
1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan  kerusakan
jaringan.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh
yang tidak adekuat.
9. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
Diagnose Rencaana keperawatan
keperawatan/ Tujuan dan kriteria hasil intervensi
masalah kolaborasi
Nyeri Akut  NOC NIC :
Definisi :          Pain Level, Pain Management 
Sensori yang tidak          Pain control 2. Lakukan
menyenangkan          Comfort level  pengkajian  nyeri
dan  pengalaman Kriteria Hasil : secara  komprehensif
emosional yang 1. Mampu  mengontrol nyeri (tahu  pe termasuk lokasi,
muncul secara nyebab nyeri,mampu  menggunakan karakteristik, durasi,
aktual  atau potensial tehnik  nonfarmakologi  untuk  men frekuensi, kualitas dan
kerusakan jaringan gurangi  nyeri,  mencari  bantuan) faktor presipitasi
atau  menggambarka 2. Melaporkan bahwa nyeri 3. Observasi reaksi
n adanya kerusakan berkurang  dengan  menggunakan   nonverbal dari
(Asosiasi manajemen  nyeri Mampu  mengena ketidaknyamanan
Studi  Nyeri li  nyeri  (skala,  intensitas, 4. Gunakan
Internasional): frekuensi dan tanda nyeri)  teknik  komunikasi
serangan mendadak 3. Menyatakan rasa nyaman terapeutik  untuk
atau pelan setelah  nyeri berkurang  mengetahui
intensitasnya dari 4. Tanda vital dalam rentang normal pengalaman nyeri
ringan sampai berat pasien
yang  dapat 5. Kaji kultur yang
diantisipasi dengan mempengaruhi respon
akhir yang nyeri
dapat  diprediksi dan 6. Evaluasi pengalaman
dengan durasi kurang nyeri masa lampau
dari 6 bulan.  7. Evaluasi  bersama  pasi
en  dan  tim  kesehatan  
Batasan lain  tentang
karakteristik : ketidakefektifan
1. Laporan secara kontrol nyeri masa
verbal atau non lampau 
verbal 8. Bantu pasien
2. Fakta dari dan  keluarga  untuk
observasi  mencari dan
3. Posisi antalgic menemukan dukungan 
untuk 9. Kontrol
menghindari nyeri lingkungan  yang  dapa
4. Gerakan t mempengaruhi
melindungi  nyeri  seperti suhu
5. Tingkah laku ruangan, pencahayaan
berhati-hati  dan kebisingan
6. Muka topeng 10. Kurangi faktor
7. Gangguan tidur presipitasi nyeri
(mata sayu, 11. Pilih dan
tampak lakukan  penanganan
capek,  sulit atau nyeri  (farmakologi,
gerakan kacau, non  farmakologi dan
menyeringai)  inter personal)
8. Terfokus pada diri 12. Kaji tipe dan sumber
sendiri  nyeri untuk
9. Fokus menyempit menentukan intervensi 
(penurunan 13. Ajarkan tentang
persepsi teknik non farmakologi
waktu,  kerusakan 14. Berikan analgetik
proses berpikir, untuk mengurangi
penurunan  interak nyeri 
si dengan orang 15. Evaluasi keefektifan
dan lingkungan) kontrol nyeri 
10.Tingkah laku 16. Tingkatkan istirahat 
distraksi, contoh : 17. Kolaborasikan  deng
 jalan-jalan,  mene an  dokter  jika  ada  ke
mui orang lain luhan  dan  tindakan
dan/atau nyeri tidak berhasil
aktivitas,  aktivita 18. Monitor penerimaan
s berulang-ulang) pasien tentang
11.Respon autonom manajemen nyeri
(seperti
diaphoresis,  peru Analgesic Administration
bahan tekanan 1. Tentukan  lokasi,
darah, perubahan karakteristik,  kualitas,  d
nafas,  nadi dan an  derajat  nyeri
dilatasi pupil)  sebelum pemberian obat 
12.Perubahan 2. Cek
autonomic dalam instruksi  dokter  tentang
tonus jenis obat,  dosis,
otot  (mungkin dan  frekuensi 
dalam rentang dari 3. Cek riwayat alergi 
lemah ke kaku)  4. Pilih analgesik
13.Tingkah laku yang  diperlukan atau
ekspresif (contoh : kombinasi  dari  analgesi
gelisah,  merintih, k ketika pemberian lebih
menangis, dari satu 
waspada, iritabel, 5. Tentukan  pilihan  analge
nafas  panjang/ber sik  tergantung  tipe  dan  
keluh kesah)  beratnya nyeri
14.Perubahan dalam 6. Tentukan analgesik
nafsu makan dan pilihan, rute pemberian,
minum dan dosis  optimal
Faktor yang 7. Pilih
berhubungan :  Agen rute  pemberian  secara  I
injuri (biologi, kimia, V,  IM  untuk
fisik, psikologis) pengobatan  nyeri secara
teratur 
8. Monitor  vital
sign  sebelum  dan  sesud
ah  pemberian  analgesik
pertama kali 
9. Berikan  analgesik
tepat  waktu  terutama  s
aat nyeri  hebat
10.Evaluasi  efektivitas
analgesik, tanda  dan  gej
ala (efek  samping)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
Diagnose Rencaana keperawatan
keperawatan/ Tujuan dan kriteria hasil intervensi
masalah kolaborasi
Gangguan pola NOC: NIC :
 tidur berhubungan -        Anxiety Control Sleep Enhancement
dengan: -        Comfort Level 3. Determinasi efek-efek
         Psikologis : usia -        Pain Level medikasi terhadap pola
tua, kecemasan, agen-        Rest : Extent and Pattern tidur
biokimia, suhu -        Sleep : Extent ang Pattern 4. Jelaskan pentingnya
tubuh, pola aktivitas, Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidur yang adekuat
depresi, kelelahan, selama …. gangguan pola tidur pasien 5. Fasilitasi untuk
takut, kesendirian. teratasi dengan kriteria hasil: mempertahankan
         Lingkungan : 1. Jumlah jam tidur dalam batas normal aktivitas sebelum tidur
kelembaban, 2. Pola tidur,kualitas dalam batas (membaca)
kurangnya normal 6. Ciptakan lingkungan
privacy/kontrol 3. Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat yang nyaman
tidur, pencahayaan, 4. Mampu mengidentifikasi hal-hal 7. Kolaburasi pemberian
medikasi (depresan, yang meningkatkan tidur obat tidur
stimulan),kebisingan
.
Fisiologis : Demam,
mual, posisi, urgensi
urin.
 DS:
1. Bangun lebih
awal/lebih lambat
2. Secara verbal
menyatakan tidak
fresh sesudah
tidur
DO :
1. Penurunan
kemempuan
fungsi
2. Penurunan
proporsi tidur
REM
3. Penurunan
proporsi pada
tahap 3 dan 4
tidur.
4. Peningkatan
proporsi pada
tahap 1 tidur
5. Jumlah tidur
kurang dari
normal sesuai
usia
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
Diagnose Rencaana keperawatan
keperawatan/ Tujuan dan kriteria hasil intervensi
masalah kolaborasi
Gangguan NOC : NIC : 
mobilitas fisik 1.      Joint Movement : Active Exercise therapy :
2.      Mobility Level ambulation
Definisi :  Keterbatas3.      Self care : ADLs  1. Monitoring  vital
an dalam kebebasan 4.      Transfer performance  sign  sebelm/sesudah  lat
untuk ihan  dan  lihat  respon
pergerakan  fisik Kriteria Hasil : pasien saat latihan 
tertentu pada bagian 1. Klien meningkat dalam aktivitas  fisik  2. Konsultasikan  dengan  t
tubuh atau satu atau 2. Mengerti tujuan dari erapi  fisik
lebih  ekstremitas  peningkatan  mobilitas tentang  rencana  ambula
3. Memverbalisasikan perasaan  dalam si sesuai dengan
Batasan karakteristik meningkatkan kekuatan dan  kemampuan kebutuhan
: berpindah 3. Bantu  klien  untuk
a. Postur tubuh 4. Memperagakan penggunaan alat  Bantu menggunakan  tongkat
yang tidak stabil untuk mobilisasi (walker) saat  berjalan  dan cegah
selama  melakuka terhadap cedera 
n kegiatan rutin 4. Ajarkan  pasien  atau  ten
harian aga kesehatan lain
b. Keterbatasan tentang  teknik ambulasi 
kemampuan 5. Kaji kemampuan pasien
untuk dalam mobilisasi
melakukan  keter 6. Latih  pasien  dalam  pe
ampilan motorik menuhan  kebutuhan  
kasar  7. ADLs  secara mandiri
c. Keterbatasan sesuai
kemampuan kemampuan Dampingi
untuk dan Bantu pasien saat
melakukan  keter mobilisasi dan
ampilan motorik bantu  penuhi kebutuhan
halus ADLs ps. 
d. Tidak ada 8. Berikan alat Bantu jika
koordinasi atau klien memerlukan. 
pergerakan 9. Ajarkan pasien
yang  tersentak- bagaimana merubah
sentak posisi dan
e. Keterbatasan berikan  bantuan jika
ROM diperlukan
f. Kesulitan
berbalik (belok)
g. Perubahan gaya
berjalan
(Misal :  penurun
an kecepatan
berjalan,
kesulitan  memul
ai jalan, langkah
sempit, kaki
diseret,  goyanga
 n yang berlebihan
pada
posisi  lateral) 
h. Penurunan waktu
reaksi 
i. Bergerak
menyebabkan
nafas
menjadi  pendek
j. Usaha yang kuat
untuk perubahan
gerak  (peningkat
an perhatian
untuk aktivitas
lain,  mengontrol
perilaku, fokus
dalam
anggapan  ketida
kmampuan
aktivitas
k. Pergerakan yang
lambat 
l. Bergerak
menyebabkan
tremor 

Faktor yang
berhubungan :
1. Pengobatan 
2. Terapi
pembatasan gerak
3. Kurang
pengetahuan
tentang
kegunaan  perger
akan fisik
4. Indeks massa
tubuh diatas 75
tahun  percentil
sesuai dengan
usia
5. Kerusakan
persepsi sensori 
6. Tidak nyaman,
nyeri
7. Kerusakan
muskuloskeletal
dan  neuromuskul
 er
8. Intoleransi
aktivitas/penurun
an kekuatan  dan
stamina 
9. Depresi mood
atau cemas 
10. Kerusakan
kognitif
11. Penurunan
kekuatan otot,
kontrol dan
atau  masa 
12. Keengganan
untuk memulai
gerak
13. Gaya hidup
yang menetap,
tidak
digunakan,  deco
nditioning
14. Malnutrisi
selektif atau
umum
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan  kerusakan jaringan.
Diagnose Rencaana keperawatan
keperawatan/ Tujuan dan kriteria hasil intervensi
masalah kolaborasi
Kerusakan    kulit NOC  :  NIC  :
Tissue Integrity  :  Skin  and Pressure Management
Definisi : Perubahan Mucous  Membranes  1. Anjurkan pasien  untuk
pada epidermis dan menggunakan  pakaian  
dermis  Kriteria Hasil : yang  longgar 
1. Integritas  kulit  yang  baik  bisa  dipertah 2. Hindari kerutan padaa
Batasan karakteristik ankan (sensasi, elastisitas,  temperatur, tempat tidur 
: hidrasi, pigmentasi) 3. Jaga kebersihan kulit
1. Gangguan pada 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit agar tetap bersih dan
bagian tubuh 3. Perfusi jaringan baik kering
2. Kerusakan lapisa 4. Menunjukkan pemahaman 4. Mobilisasi  pasien  (ubah 
kulit (dermis)  dalam  proses  perbaikan  kulit  dan  men  posisi  pasien)  setiap  d
3. Gangguan cegah  terjadinya  sedera  berulang ua  jam  sekali 
permukaan kulit 5. Mampu  melindungi  kulit  dan  mempert 5. Monitor kulit akan
(epidermis)  ahankan kelembaban kulit  dan adanya kemerahan 
4. Faktor yang perawatan alami 6. Oleskan  lotion  atau  mi
berhubung nyak/baby
5. Eksternal : oil  pada  derah  yang  ter
1. Hipertermia atau tekan 
hipotermia  7. Monitor aktivitas dan
2. Substansi kimia mobilisasi pasien 
Kelembaban udara  8. Monitor status nutrisi
3. Faktor mekanik pasien
(misalnya : alat yang 9. Memandikan pasien
dapat  menimbulkan dengan sabun dan air
luka, tekanan, hangat
restraint)
4. Immobilitas fisik 
5. Radiasi 
Usia yang ekstrim 
Kelembaban kulit
Obat-obatan
internal :
1. Perubahan status
metabolik Tulang
menonjol
2. Defisit imunologi
3. Faktor yang
berhubungan
dengan  perkemb
angan
4. Perubahan
sensasi
5. Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan
6. Perubahan status
cairan
7. Perubahan
pigmentasi
8. Perubahan
sirkulasi
9. Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh
yang tidak adekuat.

Diagnose Rencaana keperawatan

keperawatan/ Tujuan dan kriteria hasil intervensi
masalah kolaborasi
Resiko Infeksi NOC :  NIC : 
         Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi :          Knowledge : Infection control  infeksi) 
Peningkatan resiko         Risk control  1. Bersihkan lingkungan
masuknya setelah dipakai pasien
organisme  patogen  Kriteria Hasil :  lain 
1. Klien bebas  dari tanda dan 2. Pertahankan teknik
Faktor-faktor gejala  infeksi isolasi 
resiko :  2. Menunjukkan  kemampuan  untuk  menc 3. Batasi pengunjung bila
a. Prosedur Infasif  egah timbulnya infeksi perlu
pengetahuan 3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Instruksikan  pada  peng
untuk  menghinda 4. Menunjukkan perilaku hidup sehat  unjung  untuk
ri paparan mencuci  tangan  saat
patogen\ berkunjung dan setelah
b. Trauma  berkunjung
c. Kerusakan meninggalkan  pasien 
jaringan dan 5. Gunakan sabun
peningkatan antimikrobia untuk cuci
paparan  lingkung tangan
an 6. Cuci  tangan  setiap  sebe
d. Ruptur membran lum
amnion dan  sesudah  tindakan  k
e. Agen farmasi eperawatan baju, sarung
(imunosupresan) tangan sebagai alat
f. Malnutrisi pelindung
g. Peningkatan 7. Pertahankan  lingkungan 
paparan  aseptik
lingkungan selama  pemasangan  alat 
pathogen 8. Ganti letak IV
h. Imonusupresi perifer  dan  line  central  
i. Ketidakadekuatan dan  dressing  sesuai
imum buatan dengan petunjuk umum
j. Tidak adekuat 9. Gunakan  kateter  interm
pertahanan iten  untuk
sekunder  (penuru menurunkan  infeksi  kan
nan Hb, dung kencing
Leukopenia, 10.Tingkatkan intake
penekanan  respo nutrisi 
n inflamasi) 11.Berikan terapi antibiotik
k. Tidak adekuat bila perlu 
pertahanan tubuh
primer Infection Protection
(kulit  tidak utuh, (proteksi terhadap infeksi)
trauma jaringan, 1. Monitor tanda dan
penurunan gejala infeksi
kerja  silia, cairan sistemik dan lokal 
tubuh statis, 2. Monitor hitung
perubahan granulosit, WBC
sekresi  pH, 3. Monitor kerentanan
perubahan terhadap infeksi
peristaltic) 4. Batasi pengunjung
l. Penyakit kronik 5. Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular 
6. Partahankan teknik
 aspesis pada pasien
yang beresiko 
7. Pertahankan teknik
isolasi k/p
8. Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
9. Inspeksi  kulit  dan  
membran  mukosa  t
erhadap  kemerahan,
panas, drainase 
10. Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah 
11. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan
cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep 
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi 
16. Ajarkan cara
menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan
infeksi
18. Laporkan kultur
positif