ASUHAN KEPERAWATAN VULNUS LACERATUM TERHADAP Tn.

Y DIRUANG E3
RSUD A DADI TJOKRODIPO
KOTA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2019

Oleh :
1. BAYU FIRDAUS NIM. 201920729140
2. CHAIRUNNISA FAJELITA NIM 201920729140
3. CORY DAMEIYANTI NIM 201920729142
4. KANTI NARYATI SUKMA SARI NIM 201920729144
5. OKTARIA PUSPA SARI NIM 201920729149

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN KONVERSI

FAKUTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
 PRINGSEWU LAMPUNG
2019

KATA PENGANTAR
Syukur alhamdulillah, merupakan satu kata yang pantas kami ucapkan
kepada Allah SWT yang karena bimbingan-Nya maka kami dapat menyelesaikan
makalah dengan judul “ Asuhan Keperawatan Vulnus Laseratum terhadap Tn. Y
diruang E3 RSUD A Dadi Tjokrodipo Kota Bandar lampung”

Kami ucapkan terima kasih kepada pihak terkait yang telah membantu kami
dalam menghadapi berbagai tantangan dalam penyusunan makalah ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada makalah ini. Oleh
karena itu, kami berharap pembaca memberikan kritik dan saran yang bersifat
membangun untuk kemajuan ilmu pengetahuan ini.

Semoga makalah ini dapat memberikan sumbangsih positif bagi kita.

Bandar Lampung, Oktober 2019

Penyusun
 BAB I

1. LatarBelakang
Luka terbuka yaitu luka yang melibatkan robekan pada kulit/ membran
mukosa, penyebab luka terbuka bisa karena trauma oleh benda tajam atau
trauma oleh benda tumpul. Luka terbuka yang dibiarkan atau perawatannya
tidak benar maka hal-hal yang dapat terjadi diantaranya adalah infeksi yang
ditandai terdapat nanah pada luka yang biasanya menimbulkan warna
kuning,hijau/ coklat tergantung pada jenis bakteri penyebab, dan juga bisa
ditandai dengan demam, nyeri tekan serta nyeri pada daerah luka.
Terpisahnya luka secara total dapat menimbulkan eviserasi yaitu keluarnya
organ visceral melalui luka yang terbuka, serta dapat menimbulkan hematoma
yaitu pengumpulan darahlokal di bawah jaringan. Hematoma seperti bengkak/
massa yang sering terlihat kebiruan (Sabiston, 2007).
Luka robek, laserasi, atau vulnus laceratum merupakan luka yang tepinya
tidak rata, compang-camping, bergerigi yang disebabkan oleh benda yang
permukaannya tidak rata, seperti luka yang dibuat oleh kaca atau goresan
kawat (Smeltzer, Bare, 2001).
Luka laserasi sekecil apapun, karena kelalaian yang biasa terjadi pada
rumah tangga umumnya dibiarkan sembuh dengan sendirinya. Hal ini
menyebabkan luka menjadi rentan terkena infeksi, yang dapat menghambat
kecepatan penyembuhan luka, sehingga diperlukan penanganan yang tepat
dan cepat untuk mengobati luka tanpa harus berobat ke rumah sakit
(Diegelmann, Evans, 2004). Luka yang tidak segera ditangani maka akan
terjadi pembengkakan dan perdarahan. Luka dalam akan membusuk dan akan
mengeluarkan pus/nanah sampai pada tahap infeksi (Sabiston, 2007).

Proses pengobatan luka robek membutuhkan hecting bagian dalam luka

dengan menggunakan catgut dan hecting bagian luar luka dengan
menggunakan silk lalu diberi larutan povidone iodine untuk mempercepat
pengeringan luka dan mencegah infeksi serta tutup luka dengan
menggunakan kain kasa steril dan rekatkan dengan plester. Efek samping obat
modern yaitu povidone iodine menyebabkan iritasi, reaksi toksik dari
povidone iodine, kulit terbakar dan perubahan warna kulit karena zat warna
yang ada dalam povidone iodine (Ika, 2014). Peran perawat tentunya sangat
penting dalam memberikan perawatan luka robek agar proses penyembuhan
luka dapat lebih cepat dan pulih.

Berdasarkan dari latar belakang diatas maka penulis mencoba untuk

mengangkat kasus pada pasien Tn. Y dengan gangguan sistem integumen
vulnus laceratum yang dirawat di ruang E3 RS. Tjokrodipo Bandar Lampung.

2. Tujuan Penulisan
1) Tujuan Umum
Perawat dapat melakukan tindakan keperawatan medikal bedah terhadap
pasien dengan gangguan sistem integumen Vulnus Laceratum secara
langsung dan cepat.
2) Tujuan Khusus
Penulis mampu :
a. Mengkaji klien dengan gangguan sistem integumen Vulnus
Laceratum
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem integumen Vulnus Laceratum
c. Menentukan tujuan dan rencana tindakan keperawatan pada klien
dengan gangguan sistem integumen Vulnus Laceratum
d. Mengimplementasikan rencana yang telah disusun dalam bentuk
pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
integumen Vulnus Laceratum
e. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
pada klien dengan gangguan sistem integumen Vulnus Laceratum
f. Menyusun laporan hasil pengamatan dan asuhan keperawatan
kasus dalam bentuk asuhan keperawatan dengan pedoman yang telah
ditetapkan
 BAB II

1. Konsep Penyakit
1) Pengertian
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui
elastisitas kulit atau otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan
benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam
seperti patah.
2) Etiologi
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
a. Alat yang tumpul
b. Jatuh ke benda tajam dankeras
c. Kecelakaan lalu lintas dan keretaapi
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
3) Anatomi
a. Kulit
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma
dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan
jamur.Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan
nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.
a) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan
yaitu:
 lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel
tidak berinti dan bertanduk
 lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan sal-sel
permukaan bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi
b) Dermis
 Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari serabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang
menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang
kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing.Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermispada dermis.
c) Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan
untuk kulit isolasiuntuk mempertahankan daya tarik seksual pada
kedua jenis kelamin”.
b.
Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot
terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari
jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh
sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
c.
JaringanSaraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf
b)
Unsur putih serabut saraf
c) Neuroclea
4) Patofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau
 inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam
keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya
tidak berbahaya.Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di
koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan
reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi
fungsional.Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di
temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi
pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan
rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi
ketertiban gerak.
Web of Cautions (WOC)

Benturan Sayatan Gesekan Benda Tumpul

Pembengkakan Luka Lecet

Perdarahan

Kerusakan Integritas Kulit Vulnus Laceratum Nyeri

Luka Terbuka

Penurunan Kekuatan Otot Perawatan Luka tidak Baik

Port de entre

Gangguan Mobilitas Fisik

Resiko masuknya

Resiko Infeksi
5) Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di
daerah rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.
6) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostic yang perlu dilakukan terutama jenis darah lengkap
tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi. Pemeriksaannya
melalui laboratorium.
a. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
b. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi ataulengkap.
c. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristikinfeksi.
d. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit
diabetes mellitus
 e.
2. ASUHAN KEPERAWATAN
1) Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan
vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut :
a. Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah,lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan
keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan,
cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri
pada daerah cidera, kemerah-merahan.
f. Nyeri/ kenyamanan
Gejala :nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yanghebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2) Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahanfisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif
3) Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), keperawatan selama Pasien tidak 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
kerusakan jaringan mengalami nyeri, dengan kriteria komprehensif termasuk lokasi,
DS: hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
Laporan secara verbal 1. mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan faktor presipitasi
DO: penyebab nyeri) 2. Observasi reaksi nonverbal dari
 Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati 2. mampu menggunakan tehnik ketidaknyamanan
berhati-hati. Gangguan tidur (mata sayu, tampak nonfarmakologi untuk mengurangi 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) nyeri, mencari bantuan) mencaridan menemukan dukungan
 Terfokus pada diri sendiri. Fokus menyempit 3. melaporkan bahwa nyeri berkurang 4. Kontrol lingkungan yang dapat
(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, dengan menggunakan manajemen mempengaruhi nyeri seperti suhu
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. mampu mengenali nyeri (skala
orang lain dan/ atau aktivitas, aktivitas berulang- 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
intensitas, frekuensi dan tanda
ulang). Respon autonom (seperti diaphoresis, menentukan intervensi
nyeri)
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan 6. Ajarkan tentang teknik non
5. menyatakan rasa nyaman setelah farmakologi : napas dala, relaksasi,
dilatasi pupil). Perubahan autonomic dalam tonus otot
nyeri berkurang distraksi, kompres hangat/ dingin
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
6. tanda vital dalam rentang normal 7. Berikan analgetik untuk mengurangi
 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
tidak mengalami gangguan tidur nyeri:
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/ berkeluh
kesah)

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: Psikologis : NOC: NIC :

usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola Setelah dilakukan tindakan Sleep Enhancement
aktivitas, depresi, kelelahan,takut, kesendirian. keperawatan selama gangguan pola 1. Determinasi efek-efek
Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/ kontrol tidur pasien teratasi dengan kriteria medikasi terhadap pola tidur
tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, hasil: 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
stimulan),kebisingan.  Jumlah jam tidur dalam batas adekuat
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. normal 3. Fasilitasi untuk
DS:  Pola tidur, kualitas dalam batas mempertahankan aktivitas sebelum
 Bangun lebih awal/ lebih lambat normal tidur (membaca)
 Secara verbal menyatakan tidak fresh  Perasaan fresh sesudah tidur/ 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
sesudah tidur istirahat 5. Kolaburasi pemberian obat tidur
DO :  Mampu mengidentifikasi hal-
 Penurunan kemempuanfungsi hal yang meningkatkan tidur
 Penurunan proporsi tidur REM
 Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
 Peningkatan proporsi pada tahap tidur
 Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
Gangguan pola tidur konstipasi berhubungan dengan : NOC : NIC :
 Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan Manajemen konstipasi
 Perubahanlingkungan keperawatan selama konstipasi 1. Identifikasi faktor-faktor
 Toileting tidak adekuat: posisi defekasi,privasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: yang menyebabkan konstipasi
 Psikologis: depresi, stress emosi, gangguanmental  Pola BAB dalam batas normal 2. Monitor tanda-tanda
 Farmakologi: antasid,  Feses lunak ruptur bowel/ peritonitis
antikolinergis,antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Cairan dan serat adekuat 3. Jelaskan penyebab dan
karbonat, diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID,  Aktivitas adekuat rasionalisasi tindakan pada pasien
opiat, sedatif.  Hidrasi adekuat 4. Konsultasikan dengan
 Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, dokter tentang peningkatan dan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi penurunan bising usus
pasca bedah, abses rektum, tumor 5. Kolaburasi jika ada tanda
 Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis dan gejala konstipasi yang menetap
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, 6. Jelaskan pada pasien
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku manfaat diet (cairan dan serat)
 makan yang buruk terhadap eliminasi
DS 7. Jelaskan pada klien
 Nyeri perut konsekuensi menggunakan laxative
 Ketegangan perut dalam waktu yang lama
 Anoreksia 8. Kolaburasi dengan ahli gizi
 Perasaan tekanan padarektum diet tinggi serat dan cairan
 Nyeri kepala 9. Dorong peningkatan
 Peningkatan tekanan abdominal aktivitas yangoptimal
 Mual 10. Sediakan privacy dan
 Defekasi dengan nyeri keamanan selama BAB
DO:
 Feses dengan darahsegar
 Perubahan polaBAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Bising usus hipo/ hiperaktif
 Teraba massa abdomen atau rectal
 Perkus itu mpul
 Sering flatus
 Muntah
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan : NOC : NIC :
 Gangguanmetabolisme sel Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation
 Keterlembatan perkembangan keperawatan selama gangguan 1. Monitoring vital sign
 Pengobatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria sebelum/sesudah latihan dan lihat
 Kurang support lingkungan hasil: respon pasien saat latihan
 Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler  Klien meningkat dalam 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
  Kehilangan integritas struktur tulang aktivitas fisik tentang rencana ambulasi sesuai
 Terapi pembatasan gerak  Mengerti tujuan dari dengan kebutuhan
 Kurang pengetahuan tentang kegunaan peningkatan mobilitas 3. Bantu klien untuk menggunakan
pergerakan fisik  Memverbalisasikan perasaan tongkat saat berjalan dan cegah
 Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil dalam meningkatkan kekuatan dan terhadapcedera
sesuai dengan usia kemampuan berpindah 4. Ajarkan pasien atau tenaga
 Kerusakan persepsi sensori  Memperagakan penggunaan kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Tidak nyaman, nyeri alat Bantu untuk mobilisasi (walker) 5. Kaji kemampuan pasien dalam
 Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler mobilisasi
 Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan 6. Latih pasien dalam pemenuhan
stamina kebutuhan ADLs secara mandiri
 Depresi mood atau cemas sesuai kemampuan
 Kerusakan kognitif 7. Dampingi dan bantu pasien saat
 Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa mobilisasi dan bantu penuhi
 Keengganan untuk memulai gerak kebutuhan ADLs pasien
 Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, 8. Berikan alat bantu jika
deconditioning klienmemerlukan.
 Malnutrisi selektif atau umum 9. Ajarkan pasien bagaimana
DO: merubah posisi dan berikan bantuan
 Penurunan waktu reaksi kesulitan merubah posisi jika diperlukan
 Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
 Keterbatasan motorik kasar dan halus,
keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
 Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan NOC : NIC : Pressure Management
Eksternal : Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk
 Hipertermia atau hipotermia keperawatan selama menggunakan pakaian yang longgar.
 Substansi kimia kerusakanintegritas kulit pasien Hindari kerutan pada tempat tidur
  Kelembaban teratasi dengan kriteria hasil: 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Integritas kulit yang baik bisa bersih dan kering
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dipertahankan (sensasi, elastisitas, 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi
 Immobilitas fisik temperatur, hidrasi, pigmentasi) pasien) setiap dua jam sekali Monitor
 Radiasi kulit akan adanya kemerahan
 Usia yangekstrim  Tidak ada luka/ lesi pada kulit 4. Oleskan lotion atau minyak/baby
 Kelembaban kulit  Perfusi jaringan baik oil pada derah yang tertekan
 Obat-obatan  Menunjukkan pemahaman 5. Monitor aktivitas dan mobilisasi
Internal : dalam proses perbaikan kulit dan pasien
 Perubahan status metabolik mencegah terjadinya cedera 6. Monitor status nutrisi pasien
 Tonjolan tulang berulang 7. Memandikan pasien dengan sabun
 Defisit imunologi  Mampu melindungi kulit dan dan air hangat
 Berhubungan dengan perkembangan mempertahankan kelembaban kulit 8. Kaji lingkungan dan peralatan
 Perubahan sensasi dan perawatan alami yang menyebabkan tekanan
 Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Menunjukkan terjadinya proses 9. Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Perubahan status cairan penyembuhan luka kedalaman luka, karakteristik, warna
 Perubahan pigmentasi cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
 Perubahan sirkulasi tanda-tanda infeksi lokal, formasi
 Perubahan turgor (elastisitas kulit) traktus
10.Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
11. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin. Cegah
kontaminasi feses dan urin
12.Lakukan teknik perawatan luka
dengan steril. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
DO: NOC : NIC :
 Gangguan pada bagian tubuh Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan teknik aseptif
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) keperawatan selama pasien tidak 2. Batasi pengunjung bila perlu
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) resiko mengalami infeksi dengan kriteria 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
 infeksi hasil : sesudah tindakan keperawatan
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda 4. Gunakan baju, sarung tangan
 Prosedur Infasif dangejala infeksi sebagai alat pelindung
 Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Menunjukkan kemampuan 5. Ganti letak IV perifer dan dressing
lingkungan untuk mencegah timbulnya infeksi sesuai dengan petunjuk umum
 Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam batas 6. Gunakan kateter intermiten untuk
 Peningkatan paparan lingkungan patogen normal menurunkan infeksi kandung kencing
 Imonusupresi  Menunjukkanperilakuhidup 7. Tingkatkan intakenutrisi
 Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan sehat 8. Berikan terapi antibiotic
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Status imun,gastrointestinal, 9. Monitor tanda dan gejala infeksi
 Penyakit kronik genitourinaria dalam batas normal sistemik dan lokal
 Imunosupresi 10. Pertahankan teknik isolasi
 Malnutrisi 11. Inspeksi kulit dan
 Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, membran mukosa terhadap
trauma jaringan, gangguan peristaltik) kemerahan, panas,drainase
12. Monitor adanya pus
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4jam
 BAB III

I. Pengkajian
Ruang : E3
No. Medical Record : 3399419
Tgl Pengkajian : 27 September 2019
Pukul : 14.00 WIB

A. DATA DASAR
1. Data Demografi
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Usia : 22 th
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status Perkawinan : Lajang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Jati Baru I No. 33 Palapa
Sumber Biaya : BPJS
Tgl Masuk RS : 25 September 2019
Diagnosa : Vulnus Laceratum Pedis Sinistra
b. Sumber Informasi
Nama : Ny. E
Umur : 42 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Hub. dengan pasien : Ibu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Jati Baru I No. 33

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien datang ke RS. Tjokrodipo pada tanggal 25 September 2019 pada
pukul 10.15 WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan luka robek
di kaki kiri panjang 6 cm, kedalaman 1 cm terdapat perdarahan dan
tidak aktif, pergelangan kaki tidak bisa digerakkan, kaki bengkak.
 Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 27 September 2019 didapat
TD : 120/70, suhu : 36,7 0C, HR : 86 x per menit, R : 20 x per menit,
kesadaran compos mentis, klien tampak lemah, klien tampak menahan
nyeri.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1) Keluhan utama : nyeri di kaki kiri
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 September pada
pukul 14.00 WIB klien masih mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri,
nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6, nyeri hilang saat
posisi tidak bergerak, klien mengatakan nyeri yang dirasa menetap
di tungkai kaki kiri. TD : 120/70 mmHg HR : 88 x per menit T : 36,9
0
C RR : 20 x per menit.
c. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak memiliki alergi dan tidak pernah masuk RS
sebelumnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
Genogram

22

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
X : Laki – laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah
 22 : Umur pasien

e. Riwayat psiko, sosial, spritual, ekonomi

1) Psikologis : klien mengatakan cemas, klien mengatakan
takut menyusahkan keluarga, klien ingin cepat pulang ke rumah
dan beraktivitas kembali.
2) Sosial : klien mengatakan keluarganya sangat
membantu dalam beraktivitas, klien mengatakan hubungan dengan
keluarga dan lingkungan sangat membantu
3) Spritual : Klien mengatakan selalu beribadah dan
berdoa agar penyakitnya segera sembuh dan dapat beraktivitas
seperti biasanya, klien percaya dan yakin adanya Allah.
4) Ekonomi : Klien mengatakan tidak dapat bekerja untuk
memenuhi kehidupan sehari-hari.
f. Pengetahuan pasien dan keluarga
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dialaminya, dan
klien dapat informasi tambahan dari perawat dan lingkungan.
g. Lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumah bersih, lingkungan tempat bekerja
juga bersih.
h. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat ini
Kebiasaan sebelum sakit Kebiasaan saat dirawat
Frekuensi makan : klien makan 3x Frekuensi makan : klien
sehari mengatakan makan 3x sehari
Asupan makanan : klien mengatakan Asupan makanan : klien
nafsu makan klien baik mengatakan nafsu makan biasa
Jenis makanan : nasi, roti, sayur saja dan baik
Minum : 8 – 10 gelas/hari Jenis makanan : nasi, sayur, roti,
TB : 168 cm BB : 55 kg lauk
Pantangan : klien mengatakan tidak Minum : 7 – 9 gelas/hari
memiliki alergi dan pantangan TB : 168 cm BB : 55
terhadapa makanan Pantangan : tidak ada
Pola eliminasi
BAK BAK
Frekuensi : 5 – 7 x per hari Frekuensi : 6 – 7 kali per hari
Jumlah urine : 500 – 1500 ml Jumlah urine : 500 – 1500 ml
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Bau : khas Bau : khas
Masalah : tidak ada Masalah : tidak ada
BAB
Frekuensi : 1 x per hari Frekuensi : 1 x per hari
Warna : kuning Warna : kuning
Konsistensi : lunak Konsistensi : lunak
Masalah : tidak ada Masalah : tidak ada
Personal Hygiene
Klien mengatakan mandi dengan Klien mengatakan mandi tidak
teratur teratur karena tidak bisa
beraktivitas dengan baik
Pola istirahat dan tidur
Tidur siang : klien mengatakan jarang Tidur siang : klien mengatakan
tidur siang susah tidur siang
Tidur malam : klien mengatakan tidur 7 Tidur malam : klien mengatakan
– 8 jam tidur tidak ada masalah
Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan selalu bekerja dan Klien tidak mampu merawat
melakukan aktivitas di luar rumah, dan dirinya, hanya dibantu
senang berolahraga keluarganya karena klien di
bedrest
Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan Selama di rumah sakit pola makan
klien mengatakan sering makan dan - Klien
mengkonsumsi yang tinggi lemah. Klien diatur dan dijaga untuk tidak
mengatakan tidak minum obat-obatan. makan yang mengandung
lemak tinggi.
- Klien
mengatakan selama di rumah
sakit mengkonsumsi obat
pereda nyeri dan antibiotik

3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran : kompos mentis
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,9 0C
HR : 88 x per menit
RR : 20 x per menit
TB : 168 cm
BB : 55 kg

b. Sistem penglihatan
Bola mata : simetris
Kelopak mata : simetris
Pergerakan bola mata : simetris
Konjungtiva : tidak anemis
Kornea : normal
Sclera : anikterik
Pupil : isokor
Otot Mata : tidak ada kelainan
Fungsi penglihatan : baik
Tanda-tanda radang : tidak ada peradangan
Pemakaian kacamata : tidak memakai kacamata
Reaksi terhadap cahaya : tidak ada
c. Sistem pendengaran
Daun telinga : normal
Inspeksi : struktur simetris kiri dan kanan, tidak ada
peradangan
dan lesi
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Karakteristik : tidak mengeluarkan cairan
Tenitus : tidak ada
d. Sistem wicara
Klien tidak memiliki kesulitan wicara, klien dapat menjawab
pertanyaan dengan baik.
e. Sistem pernafasan
Inspkesi : pernafasan klien teratur, RR : 20 x per menit, dada
simetris kanan dan kiri tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada masa vokal
Perkusi : tidak ada nyeri tekan, masa tidak ada, cairan tidak
ada
Auskultasi : tidak ada suara tambahan, suara nafas vasikuler,
klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
f. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi : 88 x per menit, irama teratur, kekuatan denyutnya kuat,
temperatur kulit hangat

g. Sirkulasi jantung
Irama jantung teratur, bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembesaran jantung, tidak ada nyeri dada, tidak ada bunyi tambahan
(murmur)
h. Sistem neurologi
Kesadaran : composmentris
Sensorik : dapat merasakan rangsangan
Motorik : agak sedikit lemah
Syaraf kranial :
Nervus I : klien dapat membedakan bau-bauan yang berbeda
Nervus II : klien dapat mengatakan dapat melihat dengan baik
Nervus III : klien dapat menggerakkan kelopak mata dengan baik
Nervus IV : klien dapat menggerakkan konjungtiva
Nervus V : klien dapat menggerakkan rahang ke segala sisi
Nervus VI : klien dapat menggerakkan kelopak mata ke atas
Nervus VII : klien dapat mengangkat alis dan menutup mata
Nervus VIII : klien dapat mendengar suara-suara dengan jelas
Nervus IX : klien dapat membedakan rasa manis dan asam
Nervus X : klien dapat menelan tanpa nyeri
Nervus XI : klien dapat melawan tahanan saat diinstruksikan
mengangkat bahu
Nervus XII : klien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkan ke
segala arah
i. Sistem pencernaan
Inspeksi : bibir kering, mulut tidak ada luka dan peradangan,
tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada nyeri saat menelan
Palpasi : tonus oto baik, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada cairan, udara dan massa
Auskultasi : bising usus 12 x per menit, peristaltik usus (+)
j. Sistem immunologi
Tidak ada pembesaran thyrodi/kelenjar getah bening, status imunisasi
lengkap
k. Sistem endokrin
Tidak ada penonjolan bola mata, nafas klien tidak berbau keton
l. Sistem urogential
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
m. Sistem integumen
Rambut klien berwarna hitam, rambut bersih, kuku pasien bersih,
bengkak kaki terdapat luka di pergelangan kaki kiri dengan panjang 6
cm, kedalaman tidak dapat dikaji karena luka sudah dihecting. Jahitan
luka ada 10, warna luka disekitarnya kemerahan
n. Sistem muskuloskeletal
Adanya fraktur pada kaki kiri/ pergelangan kaki kiri klien
Atas : Kekuatan otot kanan 5 dan kiri 5
Bawah : Kekuatan otot kanan 5 dan kiri 3

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
DARAH RUTIN
Leukosit 8,5 4-10 Normal
Eritrosit 5,32 4,4-5,6 Normal
Hemoglobin 16,2 13-18 Normal
Hematokrit 45,4 40-50 Normal
MCV 85,5 80-100 Normal
MCH 30,4 28-34 Normal
MCHC 35,6 32-36 Normal
Trombosit 312 150-450 Normal
MPV 7,9 6,5-12 Normal
PDW 15,5 9-17 Normal
RDW-CV 13,1 11,5-14,5 Normal
RDW-SD 39,4 35-56 Normal
PCT 0,246 0,108-0,282 Normal
DIFF COUNT
Limfosit % 19,8 15-45 Normal
Gran % 77,1 50-70 Naik
MID % 3,1 4-10 Turun
Limfosit # 1,7 1,25-4 Normal
Gran # 6,6 2,50-7,00 Normal
MID # 0,2 0,1-1,5 Naik
KIMIA DARAH
GDS 105 <200 Normal
SGOT 17 15-48 Normal
SGPT 14 10-40 Normal
Ureum 18 13-50 Normal
Creatinin 0,9 0,9-1,3 Normal
ELEKTROLIT
Kalium 3,9 3,5-5 Normal
Natrium 145 135-145 Normal
chlorida 109 96-107 Naik
IMUNO SEROLOGI
HBsAg Non Non reaktif Normal
reaktif

5. Penatalaksanaan
Terapi obat
Infus Rl : Futrolit 20 tpm
Bactesyn IV 2x1
Ketorolac IV 3x1
Ranitidine IV 2x1
6. Resume Kondisi Pasien
Klien datang ke RS Tjokrodipo pada tanggal 25 September 2019 pada
pukul 10.15 WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan luka robek di
kaki kiri dengan panjang 6 cm, terdapat 10 jahitan, tidak ada
perdarahan, pergelangan kaki tidak bisa digerakkan, kaki bengkak. Pada
 saat dilakukan pengkajian didapatkan TD : 120/70 suhu : 36,9 0C HR: 88
x per menit R : 20 x per menit, kesadaran composmentis. Obat yang
diberikan yaitu infus RL : futrolit 20 tpm, Bactesyn IV 2x1, Ketorolac IV
3x1, Ranitidin IV 2x1. Setelah diberikan pengobatan nyeri dirasakan klien
berkurang, dan klien dapat beristirahat.

B. Data Fokus
DS : Pasien mengatakan nyeri pada luka kaki kiri dengan skala nyeri 5
 P : tungkai sebelah kiri nyeri jika bergerak
 Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R : punggung dan tungkai kaki sebelah kiri
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri bertambah saat kaki digerakkan
 DO :
 Terdapat luka robek dipunggung kaki kiri dengan panjang ± 6cm
 Luka dihecting 10 jahitan
 Luka tidak ada perdarahan lagi
 Skala nyeri 5
 Ekpresi meringis saat kaki digerakkan
 Klien nampak hanya berbaring ditempat tidur
 TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 96x per menit
RR : 20x per menit
S : 36,9 0C

C. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
 Klien mengatakan nyeri di Benturan/Sayatan Nyeri akut
kaki kiri
 Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk Luka pada kulit
 Klien mengatakan nyeri
bertambah saat digerakkan
DO : Terputusnya
 Terdapat luka robek kontinuitas jaringan
dipunggung kaki kiri dengan (vulnus laseratum)
panjang ± 6cm, luka dihecting 10
jahitan
 Luka tidak ada perdarahan
lagi
 Skala nyeri 5
 Ekpresi meringis saat kaki
digerakkan
2. DS :
- Klien mengatakan terdapat Terkena benda tajam Kerusakan
luka robek di kaki kirinya integritas kulit
DO :
 Tampak luka robekan di Terputusnya
punggung kaki kiri dengan kontinuitas jaringan
panjang ± 6 cm
 Luka dihecting sebanyak 10
jahitan. Luka terbuka
 Tidak tampak perdarahan
aktif
3. DS : Luka pada kaki Intoleransi
 Klien mengatakan nyeri aktivitas
saat kaki digerakkan
  Klien mengatakan tidak Nyeri
bisa ke kamar mandi sendiri
Kelemahan fisik

DO :
 Klien nampak hanya
berbaring ditempat tidur
 Aktivitas ditempat tidur

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada
kulit
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
E. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. Y
Dx. Medis : VL. Fraktur Pedis Sinistra
Ruang : E3
No. MR : 3399419
Diagnosa
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
28/9 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC:
berhubungan selama 2x24 jam di harapkan nyeri Pain management
dengan dapat teratasi dengan NOC: 1. Kaji nyeri secara komperhensif 1. Untuk mengetahui karakteristik
Kriteria Hasil: 2. Gunakan tekhnik komunikasi nyeri
diskontinuitas 1. Skala nyeri berkurang (rentang 1-3) teraupetik untuk mengetahui nyeri 2. Untuk mendaptkan data yang
jaringan 2. Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Kaji kultur yang mempengaruhi menyeluruh dari klien
penyebab nyeri, mampu respon nyeri 3. Untuk mengetahui faktor-faktor
menggunakan tekhnik 4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
yang dapat mempengaruhi
nonfarmakologi untuk mengurangi (farmakologi dan nonfarmakologi)
timbulnya nyeri
nyeri) 5. Monitor TTV
3. Menyatakan rasa nyaman setelah 4. Untuk membantu klien mengurangi
nyeri nyeri
4. Tanda vital rentan normal 5. Untuk melihat respon klien dalam
masa perawatan
28/9 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
integritas kulit selama 3x24 jam di harapkan integritas Pressure management :
berhubungan kulit dapat teratasi, dengan kriteria 1. Untuk dapat membina BHSP
1. Lakukan hubungan teraupetik
dengan adanya hasil 2. Untuk mengetahui
luka pada kulit
dengan pasien dan keluarga
NOC perkembangan kondisi luka klien
2. Kaji keadaan luka (ukuran,
1. Perfusi jaringan baik 3. Supaya klien dan keluarga
warna, kedalaman, jaringan nekrotik
2. Menunjukan pemahaman mengetahui status kesehatan klien
dalam proses perbaikan kulit dan dan kondisi sekitar luka)
3. Berikan informasi tentang proses 4. Untuk menghindari
 mencegah terjadinya infeksi penyembuhan terjadinya infeksi
4. Berikan perawatan luka dengan
teknik steril dan tindakan kontrol
infeksi
28/9 Intoleran Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
aktivitas selama 3x24 jam di harapkan aktivitas Exercise therapy : ambulation
secara mandiri meningkat, dengan 1. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Untuk mengetahui batas
berhubunga
kriteria hasil : mobilisasi kemampuan aktivitas klien
n dengan NOC : 2. Latih pasien dalam pemenuhan 2. Untuk dapat mempercepat
kelemahan 1. Klien meningkat dalam kebutuhan ADLs secara mandiri proses penyembuhan
fisik aktivitas fisik sesuai kemampuan 3. Supaya dapat memotivasi
2. Mengerti tujuan dari 3. Dampingi dan bantu pasien saat klien untuk dapat
peningkatan mobilitas mobilisasi dan bantu penuhi mengembangkan kemampuan
3. Memverbalisasikan kebutuhan ADLs beraktivitasnya
perasaan dalam meningkatkan 4. Berikan alat bantu jika klien 4. Untuk dapat melatih klien
kekuatan dan kemampuan memerlukan. beraktivitas secara mandiri
berpindah 5. Ajarkan pasien bagaimana
4. Memperagakan penggunaan merubah posisi dan berikan bantuan
alat Bantu untuk mobilisasi jika diperlukan
(walker)
F. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Tn. Y
Diagnosa : VL. Fraktur Pedis
Ruang : E3
No. MR : 3399419
Tgl Implementasi Paraf
28/9 1. Mengkaji nyeri secara S:
komperhensif  Klien mengatakan luka terkadang masih terasa nyeri
2. Menggunakan tekhnik  Nyeri bertambah saat kaki digerakkan
komunikasi teraupetik untuk O:
mengetahui nyeri  TTV :
3. Mengkaji kultur yang - TD : 110/80 mmHg
mempengaruhi respon nyeri
- HR : 92x/menit
4. Memberikan therapy ketorolac I
amp IV
- RR : 20x/mnt
5. Mengajarkan tehnik nafas dalam - T : 36,5˚C
jika timbul nyeri  Ekspresi menahan nyeri saat kaki digerakkan
6. Melakukan TTV  Skala nyeri 6
 Klien tampak melakukan nafas dalam saat kaki terasa nyeri
A:
Nyeri akut masih terjadi
P:
1. Kaji nyeri secara komperhensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan tekhnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui nyeri
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi dan nonfarmakologi)
6. Lakukan TTV
1. Melakukan hubungan terapetik S:
 dengan pasien dan keluarga  Klien mengatakan terdapat luka dikaki kirinya
2. Mengkaji keadaan luka (ukuran, O:
warna, kedalaman, jaringan nekroti dan  Terdapat luka dipunggung kaki kiri. panjang luka ±6cm
kondisi sekitar luka)  Terdapat hecting 10 jahitan
3. Memberikan informasi tentang  Luka kering, tidak ada pus maupun tanda-tanda infeksi
proses penyembuhan A:
4. Melakukan GV dengan NaCl 0,9% Kerusakan integritas jaringan masih terjadi
dibalut dengan kasa dengan prinsip P:
steril 1. Lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga
2. Kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan kondisi
sekitar luka)
3. Berikan informasi tentang proses penyembuhan
4. Berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan kontrol infeksi
28/9 1. Mengkaji kemampuan pasien S:
dalam mobilisasi  Klien mengatakan kakinya masih terasa nyeri saat digerakkan
2. Melatih pasien dalam pemenuha  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi
n kebutuhan ADLs secara mandiri O:
sesuai kemampuan  Klien terlihat melakukan aktivitas ditempat tidur
3. Mendampingi dan membantu  Klien belum mampu untuk berjalan
pasien saat mobilisasi dan A:
membantu penuhi kebutuhan ADLs Intoleran aktivitas masih terjadi
4. Mengajarkan pasien merubah P:
posisi kaki 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs
4. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
 diperlukan

Hari Kedua
29/9 1.Mengkaji nyeri secara komperhensif S:
2.Menggunakan tekhnik komunikasi  Klien mengatakan nyeri berkurang
teraupetik untuk mengetahui nyeri  Nyeri hilang timbul
3.Mengkaji kultur yang mempengaruhi O:
respon nyeri  TTV :
4.Memberikan therapy ketorolac I amp - TD : 115/70 mmHg
IV
- HR : 86x/menit
5.Melakukan TTV
- RR : 18x/mnt
- T : 36,8˚C
 Ekspresi menahan nyeri saat kaki digerakkan
 Skala nyeri 3
 Klien tampak lebih rileks
A:
Nyeri akut masih terjadi
P:
1. Kaji nyeri secara komperhensif
2. Gunakan tekhnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui nyeri
3. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi dan nonfarmakologi)
5. Lakukan TTV
29/9 1.Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna, S:
kedalaman, jaringan nekrotik dan  Klien mengatakan terdapat luka dikaki kirinya
kondisi sekitar luka) O:
2.Memberikan informasi tentang proses  Terdapat luka dipunggung kaki kiri. panjang luka ±6cm
penyembuhan  Terdapat hecting 10 jahitan
3.Melakukan GV dengan NaCl 0,9% dibalut  Luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
 dengan kasa dengan prinsip steril A:
Kerusakan integritas jaringan masih terjadi
P:
1. Lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga
2. Kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan kondisi sekitar
luka)
3. Berikan informasi tentang proses penyembuhan
4. Berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan kontrol infeksi
29/9 1. Mengkaji kemampuan pasien S:
dalam mobilisasi  Klien mengatakan kakinya masih terasa nyeri saat digerakkan
2. Melatih pasien dalam pemenuha  Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi
n kebutuhan ADLs secara mandiri O:
sesuai kemampuan  Klien terlihat melakukan aktivitas ditempat tidur
3. Mendampingi dan bantu pasien  Klien belum mampu untuk berjalan
saat mobilisasi dan bantu penuhi  Klien terlihat mulai sering melatih gerak kaki kiri nya
kebutuhan ADLs A:
4. Memberikan alat bantu jika klien Intoleran aktivitas masih terjadi
memerlukan. P:
5. Mengajarkan pasien bagaimana 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
merubah posisi dan berikan bantuan 2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
jika diperlukan kemampuan
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs
4. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini, penulis memban dingkan antara teori pada BAB III dengan
asuhan keperawatan pada Tn.Y dengan diagnosa Vulnus Laceratum yang
dilaksanakan selama 3 hari, mulai dari tanggal 27 September 2019 sampai
dengan 29 September 2019 di ruang E3 RSUD A Dadi Tjokrodipo Kota Bandar
Lampung. Pembahasan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi serta dilengkapi pembahasan dokumentasi
keperawatan.
A. Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 September didapatkan data
subjektif : nyeri karena luka robek (vulnus laceratum), nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri hilang saat posisi tidak bergerak, klien mengatakan nyeri yang
dirasa menetap dipunggung kaki kiri. TD : 120/70 mmHg HR : 88 x per menit
T : 36,9 0C RR : 20 x per menit.
Dari data objektif didapatkan data : Skala nyeri 6, terdapat luka pada
punggung kaki sebelah kiri dengan panjang ± 6cm, terdapat 10 jahitan, luka
tampak kering, tidak ada perdarahan dan tanda-tanda infeksi. Selain itu
didapatkan aktivitas klien terbatas di tempat tidur saja.
B. Diagnosa Keperawatan
Dalam penyusunan diagnosa keperawatan, penulis menggunakan sumber dari
Dongoes (2000, p.217) untuk vulnus laceratum
a. Diagnosa yang terdapat dalam Dongoes (2000, p.217) namun
tidak ditemukan pada pasien yaitu :
1. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri
Pada saat dilakukan pengkajian, didapatkan informasi bahwa klien tidak
ada gangguan untuk pola tidur. Sehingga penulis tidak menemukan
masalah untuk pola istirahat tidur
2. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik
Dari hasil pengkajian, pola eliminasi klien tidak ada masalah walaupun
 dilakukan di tempat tidur
3. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
Dari pengamatan luka, dapatkan luka tidak ada tanda-tanda infeski, luka
kering, tidak ada perdarahan.
b. Diagnosa keperawatan yang muncul setelah dilakukan pengkajian
didapatkan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada
kulit
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
C. Intervensi Keperawatan
Dalam kegiatan tahap perencanaan ini adalah penentuan prioritas masalah.
Dalam penetuan prioritas, penulis menetukan berdasarkan teori Hirarki
Maslow. Perencanaan pada masing-masing diagnosa untuk tujuan disesuaikan
dengan teori yang ada, dan lebih banyak melihat dari kondisi pasien, keadaan
tempat/ ruangan dan sumber daya dari tim kesehatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
Tujuan utamanya adalah klien menunjukkan penurunan skala nyeri yang
dirasakan. Sesuai dengan jurnal yang dibuat oleh Lela Aini, Reza Reskita
pengaruh tehnik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan nyeri pada pasien
fraktur, maka intervensi yang dilakukan adalah : Kaji nyeri secara
komperhensif, Gunakan tekhnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
nyeri, Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri, Pilih dan lakukan
penanganan nyeri farmakologi dan nonfarmakologi (tehnik nafas dalam),
monitor TTV
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada
kulit. Tujuan utamanya adalah perfusi jaringan baik, menunjukan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya infeksi.
Menurut jurnal keperawatan yang ditulis oleh Rostini, A.Intang, Darwis
tentang pengaruh penggunaan NaCl 0,9% terhadap hari rawat pada pasien
vulnus laceratum di RSUD H.Andi Sulthan Daeng Radja Kabupaten
Bulukumba didapatkan hasil ada pengaruh penggunaan NaCl 0,9% pada
perawatan luka vulnus laceratum terhadap hari rawat pasien. Dan jurnal
 keperawatan yang ditulis oleh Mera Delima, Ardi tentang hubungan
perawatan luka dengan proses penyembuhan luka robek (Vulnus
Laceratum) diruang bedah RSI Ibnu Sina Bukit Tinggi tahun 2013, maka
intervensi yang dilakukan terhadap klien adalah : lakukan hubungan
teraupetik dengan pasien dan keluarga, kaji keadaan luka (ukuran, warna,
kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka), berikan informasi
tentang proses penyembuhan, berikan perawatan luka dengan teknik steril
dan tindakan kontrol infeksi
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Untuk diagnosa ketiga yang muncul dari hasil pengkajian, maka
intervensinya adalah kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, latih pasien
dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan,
dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs, berikan alat bantu jika klien memerlukan, ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
D. Implementasi/pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan ini, pada dasarnya disesuaikan dengan susunan
perencanaan , dengan maksud agar semua kebutuhan pasien dapat terpenuhi
secara optimal. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini, penulis
melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan lain sehingga dapat bekerja
sama dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien . dalam
pelaksanaan penulis juga melakukan tindakan secara mandiri, melakukan
kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan lainya. Adapun pembahasan
pelaksanaan dari masing-masing diagnosa yang telah tersusun adalah sebagi
berikut :
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
a. Independen :
- Memonitor TTV :
 TD : 110/80 mmHg
 HR : 92x/menit
 RR : 20x/mnt
 T : 36,5˚C
- Mengkaji nyeri secara komperhensif
- Menggunakan tekhnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
 nyeri
- Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyer
- Mengajarkan tehnik nafas dalam jika timbul nyeri
b. Dependen : Memberikan therapy ketorolac I amp IV
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada
kulit
Independen :
a. Melakukan hubungan terapetik dengan pasien dan keluarga
b. Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka)
c. Memberikan informasi tentang proses penyembuhan
d. Melakukan GV dengan NaCl 0,9% dibalut dengan kasa dengan
prinsip steril
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
a. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
b. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
c. Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi dan
membantu penuhi kebutuhan ADLs
d. Mengajarkan pasien merubah posisi kaki
E. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dnegan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang di buat pada
tahap perencanaan. Pada tahap ini penulis mengevaluasi pelaksanaan
keperawatan yang dilakukan pada klien dari 3 diagnosa yang dipakai dan
sebagian masalah teratasi selama 3 hari.
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
Evaluasi terakhir pada tanggal 29 September 2019 didapatkan hasil nyeri
berkurang, skala nyeri 3, klien mampu menggunakan tehnik relaksasi nafas
dalam saat nyeri, klien tampak lebih rileks
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada
kulit
 Hasil evaluasi didapatkan Terdapat luka dipunggung kaki kiri.
panjang luka ±6cm
  Terdapat hecting 10 jahitan
 Luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 Hasil evaluasi didapatkan hasil Klien terlihat melakukan aktivitas
ditempat tidur
 Klien belum mampu untuk berjalan
 Klien terlihat mulai sering melatih gerak kaki kiri nya
F. Dokumentasi
Penulis melaksanakan asuhan keperawatan dengan meggunakan pendekatan
proses keperawatan pada klien Tn.Y dalam studi kasus ini penulis telah
mendokumentasikan secara lengkap mulai dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi lembar catatan perkembangan yang
telah disediakan dari akademik menggunakan model SOAP. Pendokumentasian
dilaksanakan selama proses keperawatan pada pasien yaitu selama 3 hari saat
praktek dilapangan.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulann
Setelah penulis melakukan proses asuhan keperawatan yang meliputi,
pengkajian, diagnosis, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan,
dan evaluasi pada Tn.Y dengan vulnus laceratum di ruang E3 RSUD A Dadi
Tjokrodipo Kota Bandar Lampung, maka dapat ditarik kesimpulan :
1. Pengkajian dan Diagnosa Keperawatan
Pengkajian yang di dapatkan dari Tn.Y untuk menegakkan diagnosa pertama
nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan. Dari data subyektif,
klien mengatakan nyeri yang dirasakan klien terjadi dipunggung kaki kiri
karena luka robek (vulnus laceratum, nyeri yang timbul seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 5, nyeri terasa terus menerus dan bertambah parah jika
digunakan untuk bergerak. Data obyektif, klien tampak meringis kesakitan
saat terasa nyeri, tampak bergerak secara hati-hati.
Adapun hasil pengkajian yang di dapatkan diagnosa kedua yaitu kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada kulit. Terkait data
subyektif, klien mengatakan terdapat luka robek di bagian punggung kaki
kiri. Data obyektif, tampak luka robekan di punggung kaki kiri dengan
panjang ±6cm, terdapat 10 jahitan, luka tampak kering, tidak ada
perdarahan aktif.
Adapun diagnosa keperawatan yang ketiga adalah intoleran aktivitas
berhubungan dengan kelemahan fisik. Didapatkan Data subjektif , klien
mengatakan nyeri saat kaki digerakkan, klien mengatakan tidak bisa ke
kamar mandi sendiri. sedangkan dari data objektif didapatkan data klien
nampak hanya berbaring ditempat tidur, aktivitas ditempat tidur.
2. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan untuk nyeri akut berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan. Intervensinya yaitu kaji nyeri secara komperhensif,
observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan, gunakan tekhnik
komunkasi teraupetik untuk mengetahui nyeri, kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri, pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi dan nonfarmakologi), monitor TTV.
Perencanaan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan adanya luka pada kulit yaitu lakukan hubungan teraupetik dengan
pasien dan keluarga, kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka), berikan informasi tentang proses
penyembuhan, berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan
kontrol infeksi
Perencanaan keperawatan untuk intoleran aktivitas berhubingan dengan
kelemahan fisik yaitu kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi,
latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan, dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs, derikan alat bantu jika klien memerlukan, ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
3. Implementasi Keperawatan
Implementasi untuk diagnosa nyeri, antara lain : mengkaji nyeri secara
komperhensif, mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan,
menggunakan tekhnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui nyeri,
mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri, memberikan therapy
ketorolac I amp IV, mengajarkan tehnik nafas dalam jika timbul nyer,
melakukan TTV
Implementasi dengan diagnosa kerusakan integritas kulit yaitu : melakukan
hubungan terapetik dengan pasien dan keluarga, mengkaji keadaan luka
(ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan kondisi sekitar luka),
memberikan informasi tentang proses penyembuhan, melakukan GV
dengan NaCl 0,9% dibalut dengan kasa dengan prinsip steril
 Implementasi untk diagnosa intoleran aktivitas antara lain : mengkaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi, melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan, mendampingi dan
membantu pasien saat mobilisasi dan membantu penuhi kebutuhan ADLs,
memberikan alat bantu jika klien memerlukan, mengajarkan pasien
merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4. Evaluasi
Evaluasi masalah keperawatan nyeri akut pada Tn.Y selama 2 x 24 jam nyeri
sudah berkurang, klien sudah tampak tenang dan rileks, skala nyeri
menjadi 3 (ada penurunan skala nyeri). Evaluasi masalah keperawatan
kerusakan integritas kulit didapatkan luka klien tampak kering, tidak
tampak tanda-tanda infeksi. Sedangkan untuk masalah keperawatan
intoleran aktivitas, tampak klien sudah mulai latihan menggerakkan kaki
kirinya.
B. Saran
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan vulnus
laceratum dan spasme otot, terdapat beberapa masukan atau saran yang
ditujukan kepada :
1. Institusi Pelayanan Kesehatan (Rumah sakit)
Kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk mengelola pasien
dirumah sakit sudah cukup baik.
2. Tenaga Kesehatan Khususnya Perawat
Perawat yang berada di ruang E3menerima dengan baik mahasiswa yang
sedang melakukan praktik diruangan.
3. Institusi Pendidikan
Bimbingan yang diberikan dosen pengampu sudah cukup baik, sehingga
penulis mampu memahami beberapa perbaikan dalam penyusunan
laporan. Kerjasama dengan instansi rumah sakit khususnya tempat penulis
melakukan studi kasus dapat dipertahankan, sehingga Mahasiswa generasi
penerus dapat menimba ilmu di RSUD tersebut.
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: Ar-
Ruzz Media.

Asmadi, 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC

Christensen, Paula J dan Kenney, Janet W, 2009. Proses Keperawatan : Aplikasi

Model Konseptual. Jakarta : EGC

Darmadi, 2008. Infeksi Nosokomial : Problematika dan Pengembaliannya.

Jakarta : Salemba Medika

ISO. 2010. Informasi Spesialis obat Indonesia volume 46. Jakarta: PT. ISFI.

Kartohatmodjo, Sunarso, 2005. Teknik Penjahitan Luka. Pedoman Keteramplian

Medik, Semester 5

Mansjoer Arif, dkk. 2008. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3, jilid 2. Jakarta: Media
Aesculapius.

Aini, Lela, Reza Reskita.2018.Pengaruh Tehnik Relaksasi Nafas Dalam terhadap

Penurunan Nyeri pada Pasien Fraktur.Agustus 2018. ejurnal.poltekkes-
tjk.ac.id (diakses tanggal 27 September 2019)

Rostini, A.Intang, Darwis. Pengaruh Penggunaan larutan NaCl 0,9% terhadap lama
Hari Rawat pada Pasien Vulnus Laceratum di Rumah Sakit Umum Daerah
Andi Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba. 2013.
ejournal.stikesnh.ac.id (diakses tanggal 27 September 2019)