FORMULIR 4.

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET

SASARAN

1 2 3 4 5 6

UKM ESENSIAL

1 KIA dan KB

Meningkatkan
pengetahuan, merubah
sikap dan perilaku ibu
agar memahami tentang
kehamilan, perubahan Bumil dg usia
Pemantapan Kelas Ibu tubuh, dan keluhan kehamilan 20-32
Hamil selama mggu, suami, 100%
kehamilan,perawatan keluarga
kehamilan,persalinan,per
awatan nifas, KB pasca
persalinan, perawatan
bayi baru lahir

meningkatkan
pengetahuan,
kepedulian, komitmen ibu sebelum
dan peran serta
masyarakat dalam upaya hamil/WUS, ibu
Sosialisasi Gerakan integratif dan sinergis hamil, ibu nifas, 100%
Suami sayang isteri dan keluarga ibu
pada program hamil (suami,
percepatan penurunan
kematian ibu guna orang tua, mertua)
mewujudkan manusia
yang berkualitas
 dan peran serta hamil/WUS, ibu
masyarakat dalam upaya
Sosialisasi Gerakan integratif dan sinergis hamil, ibu nifas, 100%
Suami sayang isteri pada program dan keluarga ibu
hamil (suami,
percepatan penurunan orang tua, mertua)
kematian ibu guna
mewujudkan manusia
yang berkualitas

Penguatan Lintas
Sektor dalam menjalin komitmen
bersama antara
Mendukung Sistem Camat,Kades,PL-
Rujukan dan puskesmas dan lintas KB,KUA,Cab
Pelaksanaan P4K sektor untuk Dinas,Lintas 100%
mengantisipasi berbagai
(Program permasalahan terkait Program & Tokoh
Perencanaan Masyarakat
Persalinan dan dengan angka Kematian
Pencegahan Penyakit) Ibu dan Bayi.

Meningkatnuya
PMT Bumil KEK Bumil KEK 100%
kesehatan bumil KEK

Meningkatkan derajat
kesehatan remaja melalui
peningkatan 
Sosialisasi PKPR pengetahuan, sikap dan Remaja 100%
perilaku tentang
kesehatan remaja

Meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
Pendataan Bumil, yang optimal dan mandiri Bumil, Bufas,
Bufas, Bulin, PUS dan melalui upaya
peningkatan pelayanan Bulin, PUS dan 100%
WUS yang berkualitas bagi WUS
kelompok ibu, bayi dan
anak.
 Meningkatkan dan
Kunjungan ANC di mempertahankan Bumil 100%
Posyandu kesehatan fisik, mental
dan sosial ibu dan bayi.

deteksi oleh tenaga

kesehatan pd ibu hamil
yang tidak berkunjung ke
Sweeping Ibu Hamil fasilitas kesehatan agar bumil 100%
tidak terjadi resiko tinggi,
melahirkan bayi yang
sehat dan memperoleh
kesehatan yg optimal.

untuk mengidentifikasi
jumlah dan penyebab
kematian pada Bumil, Nifas,
Autobsi Verbal kasus masyarakat di mana tidak Perinatal,
maternal neonatal terdapat atau kurangnya Neonatal
pencatatan angka
kematian berdasar
sertifikasi medik.

Penyeliaan Bidan di bidan 100%

Puskesmas

Pelaksanaan OJT 100%

Mengurangi angka
Pemantauan Pasca kejadian ibu hamil Bumil KEK 100%
Pemulihan Bumil KEK dengan kondisi KEK
Sosialisasi IVA dan Pemahaman tentang IVA Para Wanita
diwilayah
deteksi Dini CA dan deteksi dini CA puskesmas toto 100%
Mamae (SADARI) Mammae (SADARI) utara

Untuk memantau
perkembangan dan
dampak pelaksanaan
Pelaksanaan Kelas Ibu kelas ibu hamil perlu Bidan / Petugas / 100%
Hamil dilakukan monitoring bumil
dan evaluasi secara
berkala dan
berkesinambungan.

Pemeriksaan IVA dan untuk mendeteksi dini Para Wanita

deteksi Dini CA adanya ketidak normalan diwilayah
puskesmas toto
Mamae (SADARI) pada payudara. utara

merupakan upaya yang

ditujukan untuk
menurunkan kesakitan
dan kematian sekaligus
Pelaksanaan MTBS / meningkatkan kualitas Bayi, balita 100%
MTBM pelayanan kesehatan
anak balita di unit rawat
jalan kesehatan dasar
seperti Puskesmas,
Poskesdes

Sosialisasi PKRT 100%

 Meningkatkan
kemampuan perilaku
hidup bersih dan sehat,
dan derajat kesehatan
Pembinaan UKS / siswa serta menciptakan Anak sekolah, 100%
Dokter Kecil lingkungan yang sehat, guru
sehingga memungkinkan
pertumbuhan dan
perkembangan yang
harmonis dan optimal

Meningkatkan derajat
kesehatan peserta didik
Penjaringan Anak secara optimal dalam Anak Sekolah 100%
Sekolah
mendukung proses
belajar.

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET

SASARAN

1 2 3 4 5 6

2 PROMKES

Menyampaikan
Permasalahan
Musyawarah Masyarakat Yang
Ditemukan Selama
Masyarakat Desa Pengumpulan Data & Masyarakat desa 100%
(MMD) Pemecahan Masalahnya
Serta Rencana Kegiatan
 Menyampaikan
Permasalahan
Masyarakat Yang
Musyawarah
Masyarakat Desa Ditemukan Selama Masyarakat desa 100%
(MMD) Pengumpulan Data &
Pemecahan Masalahnya
Serta Rencana Kegiatan
Intervensinya.

Peningkatan Untuk meningkatkan

Kemampuan kemampuan kapasitas
Kapasitas Kader kader posyandu pada Kader 100%
pelayanan kesehatan di
Posyandu Posyandu.

Pemberian untuk memberikan

Penyuluhan informasi kepada Ibu, Bayi dan
kesehatan di masyarakat tentang Balita, Bumil 100%
posyandu kesehatan.

Pelaksanaan Survei untuk mengidentifikasi

Mawas Diri kebutuhan masyarakat Masyarakat Desa 100%

untuk menjaring warga

yang tidak sadar akan
Survei PHBS Rumah PHBS serta menyadarkan Rumah Tangga 100%
Tangga
masyarakat bahwa
pentingnya PHBS.
 Menurunkan faktor
resiko kejadian penyakit Posyandu,
Pembinaan UKBM Posbindu, 100%
dan meningkatkan
pengetahuan masyarakat. poslansia

Advokasi tingkat desa untuk membahsa

rencana perbaikan dan
terkait dengan alokasi tindak lanjut dari masalah Kepala Desa 100%
dana desa (ADD) kesehatan bersama pihak
bidang kesehatan desa

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET

SASARAN

1 2 3 4 5 6

pendekatan untuk
merubah perilaku higiene
3 KESLING Orientasi Natural dan sanitasi melalui Masayarkat 100%
leader STBM pemberdayaan
masyarakat dengan
metode pemicuan.
 metode pemicuan.

meningkatkan
pengetahuan dalam
mengelola makanan dan
minuman yang
memenuhi syarat
Orientasi Penjamah kesehatan kepada Para Penjamah
Makanan dan pemilik RM atau pemilik makananan 100%
Minuman Depot air minum isi ulang
dan pembuat makanan
untuk menghindari
terjadinya penularan
penyakit melalui
makanan.

Tercapainya kemampuan
hidup sehat bagi setiap
penduduk atau individu
agar dapat mewujudkan
Orientasi kader derajat kesehatan Kader Kesling 100%
kesehatan lingkungan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari
tujuan pembangunan
nasional.

mengetahui kualitas air

Pengambilan Sampel isi ulang dan sesuai dgn
Depot air minum 100%
air minum (depot) baku mutu yang di
syaratkan.
 Untuk membina dan
meningkatkan peran aktif
Inspeksi Kesehatan masyarakat dalam Perumahan,
pemukiman,
Lingkungan Pada TTU menciptakan lingkungan asrama, 100%
pasar, dll
yang bersih dan sehat di
tempat – tempat umum.

memantau dan
Inspeksi Kesehatan mengawasi kualitas
Lingkungan Pada TPM lingkungan yang ada di 100%
(Depot) tempat pengelolaan
makanan

Menjelaskan hasil
kegiatan seksi
Penyehatan Lingkungan
Tindak Lanjut dan pemukiman tentang
Program intervensi program Penyehatan Air, 100%
TTU, TPM (Depot) Penyehatan lingkungan
pemukiman dan
pengawasan TTU dan
TPM.

Pemeriksaan
Pembuangan Air
Limbah (SPAL) yang 100%
sesuai dengan standar
kesehatan

mencegah
perkembangbiakan
Kaporisasi dan nyamuk aedes aegepty
Abatesasi sehingga dapat 100%
mengurangi penyebaran
penyakit DBD dan
cikungunya.
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
SASARAN

1 2 3 4 5 6

4 GIZI

membantu menjaga
Rapat Koordinasi kesehatan tubuh dan
kekebalan tubuh bayi
Pembentukan Tim terhadap berbagai
Pendamping Ibu macam jenis penyakit ibu hamil, Ibu 100%
Hamil dalam Menyusui
mensukseskan ASI yang mungkin dapat
menyerang saat usia bayi
Eksklusif masih rawan terkena
penyakit.

Sosialisasi Gerakan
SAHABAT KARIBKU 100%

untuk meningkatkan
status gizi anak serta
untuk mencukupi
PMT Pemulihan Gizi kebutuhan zat gizi anak bayi / balita gizi
buruk dan gizi 100%
Buruk/gizi kurang agar tercapainya status kurang
gizi dan kondisi gizi yang
baik sesuai dengan umur
anak tersebut.

Ibu hamil mengetahui

Penyuluhan ASI pentingnya pemberian Ibu hamil, ibu 100%
Eksklusif dan MP-ASI ASI-eklusif pada anak. menyusui, kader
 Ibu hamil mengetahui
Penyuluhan ASI pentingnya pemberian Ibu hamil, ibu 100%
Eksklusif dan MP-ASI ASI-eklusif pada anak. menyusui, kader

Untuk mendapatkan data

Pendataan Bayi dan Balakurat tentang Jumlah Bayi Dan Balita 100%
Bayi dan Balita.

Kegiatan Rutin di untuk mengetahui dan

mencegah gangguan
Posyandu / pertumbuhan pada bayi Bayi Dan Balita 100%
penimbangan balita dan balita.

Memperoleh informasi
status gizi dan capaian
Survei Pemantauan kegiatan perbaikan gizi Bayi, balita 100%
Status Gizi secara cepat, tepat,
akurat, teratur dan
berkelanjutan

mengetahui kejadian dan

jumlah ibu hamil KEK
Pelacakan Bumil KEK yang membutuhkan Bumil KEK 100%
penanganan untuk
mengantisipasi terjadinya
resiko lebih lanjut.

meningkatkan status gizi

anak serta untuk
Pemantauan Pasca mencukupi kebutuhan
pemulihan balita gizi zat gizi anak agar bayi , balita 100%
buruk / gizi kurang tercapainya status gizi
dan kondisi gizi yang baik
sesuai dengan umur anak

bayi / balita gizi

Perawatan Balita di buruk dan gizi 100%
TFC Selama 14 hari kurang
 agar semua bayi dan
Sweeping Vitamin A balita mendapatkan Bayi >6bln, Balita 100%
kapsul Vitamin . A

agar semua balita umur

Pemantauan 0-5tahun dan anak pra
Pertumbuhan dan sekolah umur 5-6 tahun Balita, anak
Perkembangan anak tumbuh dan berkembang 100%
balita dan Pra Sekolah secara optimal sesuai sekolah
di PAUD (SDIDTK) dengan potensi
genetiknya.

meningkatkan
pengetahuan ibu
terhadap aspek kognitif,
Penyuluhan Pedoman afektif dan psikomotor Balita, anak
Gizi Seimbang ibu dalam pemenuhan sekolah 100%
gizi seimbang bagi anak
balita sebagai upaya
mendukung tumbuh
kembang balita

mencegah kekurangan
zat besi dalam tubuh
Pemberian TTD pada remaja putri yg Remaja Putri 100%
remaja putri mengalami menstruasi
tiap bulan yg dapat
memicu ANEMIA.

mendapatkan data RT yg
mengkonsumsi garam
Pemantauan garam dengan kandungan
yodium cukup Masyarakat Desa 100%
beryodium tingkat RT (>30PPM<30PPM) dan
tidak mengandung
yodium
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
SASARAN

1 2 3 4 5 6

5 Pencegahan dan
Pendalian penyakit

sebagai langkah
1 P2 TB Antar jemput Slide TB penemuan dini penderita 100%
TB.

Menurunkan angka
kesakitan dan angka
Pemeriksaan Kontak
TB BTA Positif kematian TB, Penderita TB 100%
memutuskan rantai
penularan
 Pelacakan Pasien TB Meningkatkan
Mangkir keberhasilan pengobatan Penderita TB 100%
TB sampai tuntas

Mencari penderita baru

Survei Kontak yang mungkin sudah Penderita TB 100%
Serumah lama ada dan belum
berobat (index case)

Intensifikasi Kontak 100%

Survei School 100%

2 P2 KUSTA RVS Kusta 100%

untuk memberikan
3 P2 IMUNISASI Imunisasi Rutin di pelayanan imunisasi 100%
Posyandu
secara rutin.

untuk memberikan
perlindungan yang bayi usia 0 -59
Sweeping Imunisasi optimal bagi anak umur 0 bulan, balita, anak 100%
- 59 bulan terhadap sekolah
penyakit polio

untuk pemenuhan stok

vaksin di puskesmas dan
Pengamprahan Vaksin mengoptimalisasi 100%
kelancaran kegiatan di
posyandu.
 untuk mendeteksi dini,
merespon dengan cepat
Pelacakan Kasus KIPI dan tepat, mengurangi
(Kejadian Ikutan Pasca dampak negatif imunisasi 100%
Imunisasi) terhadap kesehatan
individu dan terhadap
program imunisasi

mempertahankan
Eleminasi Tetanus
Neonaturum,
Pelayanan di sekolah pengendalian penyakit
(Bulan Imunisasi Anak Difteri dan penyakit Anak sekolah 100%
Sekolah / BIAS) Campak dalam jangka
panjang melalui imunisasi
DT, TT dan Campak pada
anak sekolah.

Terlaksanannya
Tata Laksana kasus penenangganan pasien 100%
rabies gigitan hewan penular
rabies sesuai standar.

memberikan pemahaman
dan kesadaran
4 P2 FILARIASIS Sosialisasi Filariasis masyarakat tentang 100%
eliminasi penyakit
Filariasis (Kaki Gajah).

Survei Kejadian ikutan

pasca pengobatan 100%
Filariasis
 mengetahui kejadian
untuk penanganan lebih
lanjut.
5 P2 SURVEILANS Pelacakan kasus 100%
potensial KLB

6 PERKESMAS

TARGET
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN

1 2 3 4 5 6

UKM PENGEMBANGAN

1 KESEHATAN JIWA
 meningkatkan derajat
kesehatan lansia untuk
mencapai masa tua yang
Posyandu Lansia bahagia dan berdaya Lansia 100%
guna dalam kehidupan
keluarga dan masyarakat.

mengetahui kejadian dan

Pelacakan kasus ODGJ jumlah penderita Jiwa di Pasien dg
(Orang denga wilayah puskesmas toto gangguan jiwa 100%
Gangguan Jiwa) utara untuk penganganan
lebih lanjut.

agar pasien jiwa

Perujukan kasus mendapatkan
temuan ODGJ ke RSJ penanganan khusus dari 100%
dokter ahli.

TARGET
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN

1 2 3 4 5 6

meningkatkan
kesejahteraan hidup bagi
P2 PTM Posbindu mereka yg sdh berumur 100%
termasuk juga Lansia dan
lebih di kedepankan
terhadap kontrol PTM.
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
SASARAN

1 2 3 4 5 6

Sosialisasi Asuhan
KEFARMASIAN mandiri kesehatan 100%
tradisional

Fasilitasi
pembentukan asuhan 100%
mandiri kesehatan
tradisional

Oreintasi tenaga
dalam rangka 100%
pemanfaatan TOGA

Lomba Pemanfaatan
TOGA (Pelaksanaan 100%
Penilaian)

Pelaksanaan
Pengumuman hasil 100%
penilaian
 mengetahui jumlah TOGA
dan Hattra yang ada di
wilayah puskesmas toto
utara sebagai data yang
Pendataan TOGA dan akan dimanfaatkan utk 100%
Hattra TOGA dan Hattra yg akan
menjadi binaan
puskesmas dan hattra yg
belum memiliki STPT dan
SIPT.

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET

SASARAN

1 2 3 4 5 6

MANAJEMEN Honor panitia

pelaksana kegiatan :

KPA Meningatkan 100%

produktivitas kerja.

Bendahara Meningatkan 100%

produktivitas kerja.

PPTK Meningatkan 100%

produktivitas kerja.

Sebagai sarana
pendukung dalam
ATK Puskesmas 100%
pelayanan administrasi di
puskesmas.

ATK Lomba
pemanfaatan TOGA 100%
 Sebagai sarana
Biaya cetak spanduk pendukung dalam 100%
MINLOK Bulanan pelaksanaan Kegiatan di
puskesmas.

meningkatkan fungsi
puskesmas melalui
Biaya cetak spanduk penggalangan kerja sama
tim sesama lintas
MINLOK Triwulan program serta 100%
Lintas Sektor terlaksananya kegiatan
puskesmas sesuai dengan
perencanaanya.

Sebagai sarana
Belanja Family Folder pendukung dalam 100%
pelayanan administrasi di
puskesmas.

Belanja Pengadaan sarana penunjang 100%

meningkatkan fungsi
puskesmas melalui
penggalangan kerja sama
Mini Lokakarya tim sesama lintas 100%
Bulanan program serta
terlaksananya kegiatan
puskesmas sesuai dengan
perencanaanya.

meningkatkan fungsi
puskesmas melalui
penggalangan kerja sama
tim baik lintas program
Mini Lokakarya
Triwulan Lintas Sektor maupun lintas sektor 100%
serta terlaksananya
kegiatan puskesmas
sesuai dengan
perencanaanya.

untuk meringankan biaya

Transpor kader ke transport kader ke 100%
posyandu
posyandu
 meningkatkan
pengetahuan dan
pemahaman petugas
Konsultasi BOK pengelola BOK dan staf 100%
dalam pelaksanaan
manajemen di
puskesmas.

Terciptanya sinergitas
antar lintas sektor terkait
untuk mendukung
Rapat koordinasi kegiatan-kegiatan
lintas sektor lapangan puskesmas 100%
sehingga hambatan-
hambatan yang ada
dapat diminimalisir.
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

TAHUN ANGGARAN 2017

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9

Transport ptgs kab. 2 Orang x Rp 60.000

Snack rgn 15 org x 1 kali x Rp 12.000

ATK, Kohort
Ibu, Kohort
Bidan Koordinator 900,000 Bayi, Format
pendataan

Snak brt 15 org x 1 kali x Rp 40.000

Transport ptgs kab. 2 Org x Rp 60.000

Transport Peserta 30org x Rp 50.000

Bidan Koordinator 3,180,000 ATK, transport,

Konsumsi
Snak rgn 30 org x 1 kali x Rp 12.000
Bidan Koordinator 3,180,000 ATK, transport,
Konsumsi

Snak brt 30 org x 1 kali x Rp 40.000

Transport ptgs kab. 3 Org x Rp 60.000

Transport Peserta 30org x Rp 50.000

ATK, Kohort
Bidan Koordinator 3,240,000 Ibu, Transport,
konsumsi

snak rgn 30 org x 1 kali x Rp 12.000

snak brt 30 org x 1 kali x Rp 40.000

Bahan
90 hari x 5 bumil x Rp 15.000 6,750,000
makanan lokal

Transp. pet. 4 Org x 4 sklh x Rp 50.000

ATK, Materi,
Bidan 1,760,000 transpor,
konsumsi
snak rgn 80 orang x 1 kali x Rp 12.000

ATK, Kohort
Bidan, KADER Trans ptgs 2 Org x 7 Desa x Rp 50.000 700,000 Ibu, Kohort
Bayi, Format
pendataan
 Buku visum
kegiatan, alat
Bidan 1 org x 7 desa x 12 kali x Rp 50.000 4,200,000 pemeriksaan ,
leaflet, daftar
hadir

Bidan 1 orang x 7 desa x 4 kali x Rp 50.000 2,800,000

Bidan 1 orang x 7 desa x 2 kali x Rp 50.000 700,000

Trans. pet. 2 Org x 5 posksds x Rp 50.000

Bidan 1,100,000

Trans. kab.2 org x 5 posksds x 60.000

Bidan Transt. pet. 6 Org x 6 Hr x 60.000 2,160,000

Bidan 2 Org x 7 desa x 2 kali x Rp 50.000 1,400,000

 Transport kab.2 org x Rp 60.000

Bidan 1,620,000

Transport Peserta 30org x Rp 50.000

Transport kab.2 org x Rp 60.000

Bidan 1,720,000

Transport Peserta 32org x Rp 50.000

Bidan Transport pet. 2 Org x Rp 50.000 x 7 desa 700,000

Buku register,
Bidan 2 orgx 7 desa x Rp 50.000 700,000 alat
pemeriksaan,
surat rujukan

Trans ptgs kab. 2 Orang x Rp 60.000

Transport Peserta 30org x Rp 50.000

3,180,000

snak rgn 30 orang x 1 kali x Rp 12.000

sank brt 30 org x 1 kali x Rp 40.000

 Petugas UKS Trans pet. 4 Org x 5 sklh x Rp 50.000 1,500,000

Petugas UKS Transport pet. 4 Org x 7 Sekolah x Rp 50.000 1,400,000

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9

Trans. pet. 28 Org x 1 kali x 50.000

Trans kab. 14 org x 1 kali x 60.000

Infocus,
Pet. Promkes 23,660,000 Laptop, Wirless
Pet. Promkes Trans Psrta 210org x 1 kali x 50.000 23,660,000 Infocus,
Laptop, Wirless

snak rgn 210 orang x 1 kali x 12.000

snak brt 210 orang x 1 kali x 40.000

narasumber 2 org x 1 kali x Rp 60.000

Trans.psrta 30org x 1 kali x 50.000

Pet. Promkes 3,180,000

snak rgn 30 orang x 1 kali x 12.000

snak brt 30 orang x 1 kali x 40.000

ATK, Materi,
Pet. Promkes 1 org x 7 desa x 12 kali x Rp 50.000 4,200,000 laptop, leaflet

Pet. Promkes 2 org x 7 desa x 1 kali x Rp 50.000 700,000 quisioner

Pet. Promkes Trans pet.2 org x 7 desa x 1 kali x Rp 50.000 700,000 ATK, Quisioner
 Pet. Promkes Trans pet.2 org x 7 desa x 6 kali x Rp 50.000 4,200,000 Laptop

Trans pet.2 org x 7 desa x 2 kali x Rp 50.000 1,400,000 Laptop

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9

transp kab. 2 org x 1 kali x Rp 60.000

Pet. Sanitasi Trans.psrta 30 org x 1 kali x 50.000 3,180,000

snak rgn 30 orang x 1 kali x Rp 12.000

 snak brt 30 orang x 1 kali x Rp 40.000

transp kab. 2 org x 1 kali x Rp 60.000

Trans.psrta 30org x 1 kali x 50.000

Pet. Sanitasi 3,180,000

snak rgn 30 orang x 1 kali x Rp 12.000

snak brt 30 orang x 1 kali x Rp 40.000

transp kab. 2 org x 1 kali x Rp 60.000

Tran.psrta 30org x 1 kali x Rp 50.000

Pet. Sanitasi 3,180,000

snak rgn 30 orang x 1 kali x Rp 12.000

snak brt 30 orang x 1 kali x Rp 40.000

pet lab 2 org x 7 hari x 6 kali x60.000

Pet. Sanitasi 7,140,000

pet sanitsi 1 org x7 hr x6 kali x 60.000

Pet. Sanitasi Trans pet.1org x 7 hr x 2 kali x 50.000 700,000

Pet. Sanitasi Trans pet.1org x 7 hr x 2 kali x 50.000 700,000

Pet. Sanitasi Trans pet.1org x 7 hari x 2 kali x Rp 50.000 350,000

Pet. Sanitasi Trans pet.2org x 7 hari x 1 kali x Rp 50.000 700,000

Pet. Sanitasi Trans pet.4 org x 7 Desa x Rp 50.000 1,400,000

 KEBUTUHAN SUMBER DAYA
PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9

transp kab. 2 org x 1 kali x Rp 60.000

Tran.psrta 30org x 1 kali x Rp 50.000

Pet. Gizi 3,180,000

snak rgn 30 orang x 1 kali x Rp 12.000

snak brt 30 orang x 1 kali x Rp 40.000

transp kab. 2 org x 1 kali x Rp 60.000

Trans. psrta 30org x 1 kali x Rp 50.000

Pet. Gizi 3,180,000
snak rgn30 orang x 1 kali x Rp 12.000

snak brt 30 orang x 1 kali x Rp 40.000

Pet. Gizi Belanja Konsumsi Rp 15.000 x 90 hari x 5 bayi/ balita 6,750,000

gizi buruk

transp kab. 3 org x 1 kali x Rp 60.000

Pet Gizi 4,566,000

 Trans.psrta 43org x 1 kali x Rp 50.000
Pet Gizi 4,566,000
snak rgn 43 orang x 1 kali x Rp 12.000

snak brt 43 orang x 1 kali x Rp 40.000

Pet Gizi Tran.ptgs 2 Org x 7 Desa x Rp 50.000 700,000

Pet Gizi Trans pet.1 org x 7 Ds x 12 kali x50.000 4,200,000

Pet Gizi Trans pet.2 org x 7 Ds x 2 kali x 50.000 1,400,000

Pet Gizi Trans pet.2 org x 7 Ds x 2 kali x 50.000 1,400,000

Pet Gizi Trans pet.2 org x 7 ds x 2 kali x 50.000 1,400,000

Pet Gizi 1 paket x 5 balita x Rp 500.000 2,500,000

 Blanko
Pet Gizi Trans pet.2 org x 7 Ds x 2 kali x 50.000 1,400,000 pendataan, ATK

ATK, blanko
Pet Gizi Trans pet.1 org x 8 TK/PAUD x 11 kali x Rp 50.000 4,400,000
pendataan

Pet Gizi Trans pet.4 org x 5 sklh x 1 kali x 50.000 1,000,000

Pet Gizi Trans pet.4 org x 2 sklh x 6 kali x 50.000 2,400,000

Pet Gizi Trans pet.2 org x 7 ds x 1 kali x Rp 50.000 700,000

 KEBUTUHAN SUMBER DAYA
PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9

Pet. P2 Trans pet.1 org x 4 kali x 12 kali x 50.000 2,880,000

Pet. P2 Trans pet.4 org x 7 ds x 1 kali x 50.000 1,400,000

 Pet. P2 Trans pet.2 org x 2 kali x 7ds x 50.000 1,400,000

Pet. P2 Trans pet.2 org x 4 kali x 7 ds x 50.000 2,800,000

Trans pet.4 org x 2 kali x7 ds x 50.000

Pet. P2 4,480,000

transp pet kab. 2 org x 2 kali x 7 ds x 60.000

Trans pet.4 org x 5 sklah x 1 kali x Rp 50.000

Pet. P2 1,600,000
Trans pet. Kab 2 org x 5 sklah x 1 kali x Rp 60.000

Pet. P2 Trans pet.4 org x 1 kali x 7 desa x Rp 50.000 1,400,000

Pet. Imunisasi Trans pet.1 org x 7 desa x 12 kali x Rp 50.000 4,200,000

Pet. Imunisasi Trans pet.2 org x 2 kali x7 desa x Rp 50.000 1,400,000

Pet. Imunisasi Trans pet.2 org x 12 kali x Rp 50.000 1,200,000

 Pet. Imunisasi 2 org x 6 kali x Rp 50.000 600,000

Pet. Imunisasi 2 org x 5 sklah x 50.000 1,000,000

Pet. Imunisasi Trans pet.4 org x 7 Kali x Rp 50.000 1,400,000

transp pet. 4 org x 7 desa x Rp 50.000

transp kab. 2 org x 7 desa x Rp 60.000

Transport Peserta 30 org x 7 desa x Rp 50.000

Petugas Fiklariasis 23,660,000

Kons. Ringan 30 orang x 7 desa x Rp 12.000

Kons. Berat 30 orang x 7 desa x Rp 40.000

8 orang x 1 kali x 7 desa x Rp 50.000

Petugas Fiklariasis transp pet. 4 org x 1 Kali x 7 desa x Rp 50.000 1,400,000

 transp kab. 2 org x 6 Kali x Rp 60.000

Petugas Surveilans 2,520,000

Trans pet. 6 org x 6 Kali x Rp 50.000

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9
 Petugas Lansia Trans pet. 1 org x 12 Kali x 7 Desa x Rp 50.000 4,200,000 ATK

Petugas Keswa Trans pet. 2 org x 6 Kali x 7 Desa x Rp 50.000 4,200,000 ATK

Petugas Keswa Trans pet. 4 org x 6 Kali x 7 Desa x Rp 50.000 1,200,000 ATK

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9

Petugas PTM Trans pet. 1 org x 12 Kali x 7 Desa x Rp 50.000 4,200,000

 KEBUTUHAN SUMBER DAYA
PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9

transp kab. 2 org x 1 Kali x Rp 60.000

Transport Peserta 33 org x 1 Kali x Rp 50.000

Petugas Farmasi 4,006,000

Kons. Ringan 43 orang x 1 Kali x Rp 12.000

Kons. Berat 43 orang x 1 Kali x Rp 40.000

Transport Peserta 30 org x 1 Kali x Rp 50.000 Materi/ buku
Petugas Farmasi Kons. Ringan 30 orang x 1 Kali x Rp 12.000 3,060,000 pedoman
lembar balik,
Kons. Berat 30 orang x 1 Kali x Rp 40.000 Leaflet
transp kab. 2 org x 1 Kali x Rp 60.000
Transport Peserta 49 org x 1 Kali x Rp 50.000 ATK, Form
Petugas Farmasi 4,338,000 pendataan ,
Kons. Ringan 34 orang x 1 Kali x Rp 12.000 Buku
Kons. Berat 34 orang x 1 Kali x Rp 40.000
transp kab. 12 org x 1 Kali x Rp 60.000
Trans pet. 18 org x 1 Kali x Rp 50.000
3,180,000
Kons. Ringan 30 orang x 1Kali x Rp 12.000
Kons. Berat 30 orang x 1 Kali x Rp 40.000
Kons. Ringan 30 orang x 1 Kali x Rp 12.000
Petugas Farmasi 1,560,000
Kons. Berat 30 orang x 1 Kali x Rp 40.000
 ATK, Form
Petugas Farmasi Trans pet. 2 org x 7 Desa x Rp 50.000 700,000 pendataan ,
Buku

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

PENANGGUNG JAWAB

DANA ALAT

7 8 9

Bendahara 1 Org x 12 Kali x 1.450.000 17,400,000

Bendahara 1 Org x 12 Kali x 500.000 6,000,000

Bendahara 1 Org x 12 Kali x 720.000 8,640,000

Bendahara 1 Org x 12 Kali x 1.500.000 18,000,000

Bendahara 1 Org x 1 Kali x 3.000.000 3,000,000

Bendahara 960,000

Bendahara 1 Org x 4 Kali x 80.000 320,000

Bendahara 1 Org x 4 Kali x 3.312.500 13,250,000

Bendahara 1 Org x 4 Kali x 1.836.050 7,344,200

Daftar hadir,
Bendahara 1 Org x 12 Kali x 1.488.000 17,856,000 infocus,
laptop , layar,
materi program

Daftar hadir,
infocus,
Bendahara 1 Org x 4 Kali x 2.422.000 9,688,000 laptop , layar,
materi program

Bendahara 15,300,000
Bendahara 1 Org x 12 Kali x 1.500.000 18,000,000

Bendahara 1 Org x 12 Kali x 800.000 9,600,000

 MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14

Cakupan
Pelaksana Pemanfaatan
program KIA kader Januari 2017 kelas ibu hamil BOK
terpenuhi

Cakupan
sosialisasi
Pelaksana kader gerakan suami BOK
program KIA
sayang istri
terpenuhi
 Cakupan
sosialisasi
Pelaksana kader gerakan suami BOK
program KIA sayang istri
terpenuhi

Cakupan
Penguatan Lintas
Sektor dalam
Mendukung
Sistem Rujukan
Bikor, Bides, kader dan Pelaksanaan BOK
Programer P4K (Program
Perencanaan
Persalinan dan
Pencegahan
Penyakit) yang
terpenuhi

Pelaksana Cakupan PMT

kader Bumil KEK BOK
program Gizi terpenuhi

Pelaksana cakupan
program KIA kader Sosialisasi PKPR BOK
terpenuhi

Bidan desa, cakupan

Aparat desa, kader Pendataan Bumil, BOK
Bufas, Bulin, PUS
kader dan WUS terdata
 cakupan
Bidan desa kader Kunjungan ANC di BOK
Posyandu
terlayani

Pelaksana cakupan
kader Sweeping Ibu BOK
program KIA Hamil terlaksana

cakupan Autobsi
Verbal kasus
Pelaksana kader maternal BOK
program KIA neonatal
terpenuhi

Pelaksana cakupan
kader Penyeliaan Bidan BOK
program KIA di Puskesmas

Pelaksana kader cakupan BOK

program KIA Pelaksanaan OJT

cakupan
Pelaksana kader Pemantauan BOK
program KIA Pasca Pemulihan
Bumil KEK
 cakupan
Pelaksana Sosialisasi IVA
program KIA kader dan deteksi Dini BOK
CA Mamae
(SADARI)

Pelaksana cakupan
kader Pelaksanaan Kelas BOK
program KIA Ibu Hamil

cakupan
Pemeriksaan IVA
Pelaksana kader dan deteksi Dini BOK
program KIA
CA Mamae
(SADARI)

Pelaksana cakupan
kader Pelaksanaan BOK
program KIA MTBS / MTBM

Pelaksana kader cakupan BOK

program KIA Sosialisasi PKRT
 cakupan
Pelaksana kader Pembinaan UKS / BOK
program KIA Dokter Kecil

cakupan
Pelaksana kader Penjaringan Anak BOK
program KIA
Sekolah

MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN INDIKATOR SUMBER

KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14

BOK

Kader, PKK, Desa, cakupan

Pelaksana Musyawarah
program UKM Tokoh Triwulan I Masyarakat Desa BOK
Masyarakat (MMD)
 cakupan
Kader, PKK, Desa,
Pelaksana Tokoh Triwulan I Musyawarah BOK
program UKM Masyarakat Masyarakat Desa
(MMD)

cakupan
Pelaksana Ka. Pkm, Petugas Peningkatan
program promkes Bulan Februari Kemampuan BOK
promkes Kapasitas Kader
Posyandu

cakupan
Pelaksana Pemberian
program Penyuluhan BOK
promkes kesehatan di
posyandu

Pelaksana cakupan
program Pelaksanaan BOK
promkes Survei Mawas Diri

Petugas cakupan Survei

promkes, PHBS Rumah BOK
kesling, bidan
desa Tangga
Kapus,
Pelaksana cakupan BOK
program Pembinaan UKBM
promkes

Kapus, Kepala cakupan Advokasi

tingkat desa
Desa, Kepala Desa, terkait dengan
Pelaksana BOK
program Perencanaan alokasi dana desa
promkes (ADD) bidang
kesehatan

MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN INDIKATOR SUMBER

KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14

cakupan Orientasi
Natural leader BOK
STBM
Pelaksana
program cakupan Orientasi
Penjamah
kesling, tenaga Makanan dan BOK
pengolah
makanan Minuman

cakupan Orientasi
kader kesehatan BOK
lingkungan

cakupan
Pengambilan
BOK
Sampel air minum
(depot)
cakupan Inspeksi
Kesehatan
Lingkungan Pada BOK
TTU

cakupan Inspeksi
Kesehatan BOK
Lingkungan Pada
TPM (Depot)

cakupan Tindak
Lanjut Program
intervensi TTU, BOK
TPM (Depot)

cakupanPemeriks
aan Pembuangan
Air Limbah (SPAL)
yang sesuai BOK
dengan standar
kesehatan

cakupan
Kaporisasi dan BOK
Abatesasi
 MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14

cakupan Rapat
Koordinasi
Pembentukan Tim
Pendamping Ibu BOK
Hamil dalam
mensukseskan ASI
Eksklusif

cakupan
Sosialisasi
Gerakan SAHABAT BOK
KARIBKU

cakupan PMT
Pemulihan Gizi BOK
Buruk/gizi kurang

cakupan
Penyuluhan ASI BOK
Eksklusif dan MP-
ASI
cakupan
Penyuluhan ASI BOK
Eksklusif dan MP-
ASI

cakupan
Pendataan Bayi BOK
dan Balita

cakupan Kegiatan
Rutin di
Posyandu / BOK
penimbangan
balita

cakupan Survei
Pemantauan BOK
Status Gizi

cakupan
Pelacakan Bumil BOK
KEK

cakupan
Pemantauan
Pasca pemulihan BOK
balita gizi buruk /
gizi kurang

cakupan
Perawatan Balita BOK
di TFC Selama 14
hari
 cakupan
Bidan desa Sweeping Vitamin BOK
A

cakupan
Pemantauan
Petugas Gizi, Pertumbuhan dan
Perkembangan BOK
kader anak balita dan
Pra Sekolah di
PAUD (SDIDTK)

cakupan
Penyuluhan
Pedoman Gizi BOK
Seimbang

cakupan
Pemberian TTD BOK
pada remaja putri

cakupan
Pemantauan BOK
garam beryodium
tingkat RT
 MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14

cakupan Antar BOK

jemput Slide TB

cakupan
Pemeriksaan
Kontak TB BTA BOK
Positif
cakupan
Pelacakan Pasien BOK
TB Mangkir

cakupan Survei BOK

Kontak Serumah

cakupanIntensifik
asi Kontak BOK

cakupan Survei BOK

School

cakupan RVS
Kusta BOK

cakupan Imunisasi BOK

Rutin di Posyandu

cakupan
Sweeping BOK
Imunisasi

cakupan
Pengamprahan BOK
Vaksin
cakupan
Pelacakan Kasus
KIPI (Kejadian BOK
Ikutan Pasca
Imunisasi)

cakupan
Pelayanan di
sekolah (Bulan BOK
Imunisasi Anak
Sekolah / BIAS)

cakupan Tata
Laksana kasus BOK
rabies

cakupan
Sosialisasi BOK
Filariasis

cakupan Survei
Kejadian ikutan BOK
pasca pengobatan
Filariasis
 cakupan
Pelacakan kasus BOK
potensial KLB

INDIKATOR SUMBER
MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14
 cakupan
Programer Posyandu Lansia BOK

cakupan
Petugas Pelacakan kasus
kesehatan jiwa ODGJ (Orang BOK
denga Gangguan
Jiwa)

cakupan
Petugas Perujukan kasus
kesehatan jiwa temuan ODGJ ke BOK
RSJ

INDIKATOR SUMBER
MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14

cakupan Posbindu BOK

 MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14

cakupan
Sosialisasi Asuhan BOK
mandiri kesehatan
tradisional

cakupan Fasilitasi
pembentukan
asuhan mandiri BOK
kesehatan
tradisional
cakupan Oreintasi
tenaga dalam
Kader rangka BOK
pemanfaatan
TOGA

cakupan Lomba
Pemanfaatan
TOGA BOK
(Pelaksanaan
Penilaian)
cakupan
Pelaksanaan BOK
Pengumuman
hasil penilaian
 cakupan
Kader Pendataan TOGA BOK
dan Hattra

MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN INDIKATOR SUMBER

KINERJA PEBIAYAAN

TENAGA

10 11 12 13 14

cxakupan KPA BOK

terpenuhi

cakupan
bendahara BOK
terpenuhi

cakupan PPTK BOK

terpenuhi

cakupan ATK
BOK
Puskesmas

cakupan ATK
Lomba
pemanfaatan BOK
TOGA
 cakupan Biaya
cetak spanduk BOK
MINLOK Bulanan

cakupan Biaya
cetak spanduk
MINLOK Triwulan BOK
Lintas Sektor

cakupan Belanja BOK

Family Folder

cakupan Belanja BOK

Pengadaan

Kapus, cakupan Mini

programer, Lokakarya BOK
kader Bulanan

Kapus, cakupan Mini

Lokakarya
programer, Triwulan Lintas BOK
kader Sektor

cakupan Transpor
kader ke BOK
posyandu
 cakupan BOK
Konsultasi BOK

Kapus, cakupan Rapat

programer, koordinasi lintas BOK
kader sektor