Palembang, Februari 2020

Hal : Permohonan Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Belajar

(Persetujuan mengikuti Pendidikan)

Yang Terhormat,
Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada :
Perguruan Tinggi :
Strata :
Program Studi/Jurusan :
Tahun Akademik :
Akreditasi :

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, Februari 2020

Kepala IRNA Gedung G Hormat Saya,

...................... ........................
NIP. ............................. NIP. .................................

Mengetahui
Direktur Medik & Keperawatan,

.......................................
NIP. .............................

Palembang, Februari 2020

 Hal : Permohonan Penerbitan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

Yang Terhormat,
Plt. Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Melaporkan bahwa telah selesai melanjutkan pendidikan pada :

Perguruan Tinggi :
Strata :
Program Studi/Jurusan :
Tahun Akademik :
Akreditasi :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Penerbitan Surat Pernyataan

Melaksanakan Tugas (SPMT), hal ini sesuai dengan Ijazah dan Transkrip Nilai terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, Februari 2020

Kepala Instalasi............... Hormat Saya,

...................... ........................
NIP. ............................. NIP. .................................

Palembang, Februari 2020

 Hal : Permohonan Penerbitan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

Yang Terhormat,
Plt. Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Melaporkan bahwa telah selesai melanjutkan pendidikan pada :

Perguruan Tinggi :
Strata :
Program Studi/Jurusan :
Tahun Akademik :
Akreditasi :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Penerbitan Surat Pernyataan

Melaksanakan Tugas (SPMT), hal ini sesuai dengan Ijazah dan Transkrip Nilai terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, Februari 2020

Kepala Instalasi............... Hormat Saya,

...................... ........................
NIP. ............................. NIP. .................................

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan,

.......................................
NIP. .............................

Palembang, September 2019

Hal : Permohonan Izin Mengikuti Seleksi Tes Administrasi & Akademik

 Pendidikan Strata 3 (S3)

Yang Terhormat,
Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin mengikuti seleksi tes administrasi dan
akademik pendidikan Strata 3 (S3) di Universitas ................ tahun 2019/2020. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. SK CPNS
2. SK PNS
3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. SKP 2 Tahun Terakhir
5. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip nilai yang dilegalisir

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, September 2019

Ketua Kelompok Staf Medik........... Hormat Saya,

...................... ........................
NIP. ............................. NIP. .................................

Mengetahui
Direktur Medik & Keperawatan,

.......................................
NIP. .............................

No Persyaratan Persyaratan
Ada Tidak Ada
1 PERMOHONAN IZIN BELAJAR DARI YBS    

PHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH

2    
DILEGALISIR

3 PHOTO COPY SK CPNS, PNS DAN SK TERAKHIR Legalisir    

PHOTO COPY DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP.3) SKP 2

4    
(DUA) TAHUN TERAKHIR

5 FOTOKOPI SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)    

6 URAIAN TUGAS PNS YBS DAN DIKETAHUI OLEH PEJABAT ESSELON II    

7 PHOTO COPY IZIN BELAJAR SEBELUMNYA DARI KEMENKES (Bila ada)    

SURAT KETERANGAN AKREDITASI PROGRAM STUDI YANG DIKELUARKAN

8    
DIRJEN DIKTI
SURAT TANDA LULUS TES YANG DITANDA TANGANI OLEH PEJABAT
9    
INSTITUSI PENDIDIKAN YANG DITUJU

10 JADWAL PERKULIAHAN ASLI DARI INSTITUSI PENDIDIKAN YBS    

11 SURAT KETERANGAN PEMBAGIAN TUGAS, BAGI PNS YANG BEKERJA SHIFT    

12 SURAT KETERANGAN PERKULIAHAN TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA    

13 NIK / NPWP    

14 ABSEN FINGER (Print Out di Bagian SDM)    

15 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Print Out di Bagian SDM)    

Palembang, September 2019

 Hal : Permohonan Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Belajar
(Persetujuan mengikuti Pendidikan)

Yang Terhormat,
Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada :
Perguruan Tinggi :
Strata :
Program Studi/Jurusan :
Tahun Akademik :
Akreditasi :

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, September 2019

Ketua Kelompok Staf Medik............... Hormat Saya,

...................... ........................
NIP. ............................. NIP. .................................

Mengetahui
Direktur Medik & Keperawatan,

.......................................
NIP. .............................