KUESIONER

GAMBARAN MINAT & TINGKAT PENGETAHUAN ALAT KONTRASEPSI AKDR DI

PUSKEMAS PUUWERI 2020

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama responden : ………………………………
Desa / Kelurahan : ……………………………..
Umur : ………………………………
Pendidikan terakhir ibu :
1. Tidak sekolah 4. SMP
2. Tidak tamat SD 5. SMA dan sederajat
3. SD 6. Perguruan Tinggi dan sederajat
Pekerjaan utama ibu :
1. Tidak bekerja/Ibu RT 4. PNS
2. Petani/buruh/nelayan 5. Pegawai Swasta
3. Pedagang 6. Lain-lain, …………………………………….

Pendidikan terakhir suami :

1. Tidak sekolah 4. SMP
2. Tidak tamat SD 5. SMA dan sederajat
3. SD 6. Perguruan Tinggi dan sederajat
Pekerjaan utama suami :
1. Tidak bekerja 4. PNS
2. Petani/buruh/nelayan 5. Pegawai Swasta
3. Pedagang 6. Lain-lain, …………………………………….

Pendapatan per bulan :…………………………………

B. PERENCANAAN JUMLAH ANAK

Jumlah anak hidup : ……………………………. orang
Apakah ibu masih ingin punya anak lagi?
1. Ingin anak tidak dalam waktu dekat 2. Tidak ingin anak lagi

C. PENGALAMAN KB IBU
1. Apakah saat ini ibu memakai alat kontrasepsi modern?
a. Ya (Lanjut nomer 2) b. Tidak (Lanjut nomer 3)
2. Jika ya, kontrasepsi modern apa yang ibu gunakan?
a. Pil KB c. Implan / susuk e. Lainnya
b. Suntik d. Kondom
3. Apakah ibu berminat menggunakan alat kontrasepsi AKDR / spiral?
a. Ya b. Tidak
4. Apa alasan utama ibu tidak berminat menggunakan alat kontrasepsi AKDR / spiral?
(Jawaban boleh lebih dari 1)
a. Dilarang suami
b. Takut sakit saat pemasangan
c. Takut tidak bisa bekerja mengangkat benda berat
 d. Takut efek samping
e. Tidak sesuai dengan agama/kepercayaan/adat di tempat saya tinggal
f. Tidak mau dipasang sesuatu dalam badan
g. Takut mempengaruhi hubungan suami istri
h. Lainnya…………………………………………………..

D. PENGETAHUAN IBU TERHADAP KB IUD

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan mencentang (√) pernyataan yang menurut Anda
benar.

No. Pertanyaan B S
Pengetahuan tentang AKDR
1 AKDR / spiral adalah salah satu kontrasepsi jangka panjang
1 0
yang dapat digunakan 5-10 tahun
2 AKDR / spiral adalah jenis KB yang mengandung hormon 0 1
3 AKDR / spiral berbentuk seperti huruf S yang dipasangkan
0 1
di dalam rahim
4 AKDR / spiral dapat efektif mencegah kehamilan dengan
1 0
mencegah sel sperma dan sel telur bertemu
Pengetahuan tentang keuntungan AKDR
5 AKDR / spiral perlu waktu 1 hari setelah pemasangan untuk
0 1
dapat mencegah kehamilan
6 AKDR / spiral tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI 1 0
7 AKDR / spiral dapat dipasang segera setelah melahirkan
1 0
atau sesudah keguguran
8 AKDR / spiral dapat meningkatkan tekanan darah dan
0 1
memperberat penyakit jantung
9 Kesuburan sulit kembali setelah pemasangan AKDR / spiral 0 1
Pengetahuan tentang efek samping AKDR
10 Ibu dapat mengalami perdarahan segera setelah
pemasangan dan merasakan nyeri 3-5 hari setelah 1 0
pemasangan
11 AKDR / spiral dapat menyebabkan perubahan siklus haid 1 0
12 AKDR / spiral dapat menimbulkan infeksi rahim dan
0 1
panggul pada ibu yang normal
13 AKDR /spiral dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker
0 1
leher rahim
Nilai

Penilaian: pengetahuan tinggi (>=10), sedang(5-8), rendah (<5)

E. SIKAP IBU TERHADAP IUD

Pilihlah sesuai dengan apa yang Anda yakini. S = setuju, TS = Tidak setuju.

No Pernyataan S TS
1 AKDR / spiral hanya diperuntukkan bagi ibu yang tidak mau 0 1
 punya anak lagi
2 Saya kuatir akan rasa sakit saat pemasangan AKDR / spiral 0 1
3 Saya malu jika melakukan pemasangan AKDR / spiral karena 0 1
harus dengan posisi seperti bersalin
4 Agama / kepercayaan saya membolehkan saya menggunakan 1 0
AKDR / spiral
5 Saya pernah mendengar pengalaman buruk seseorang saat 0 1
pemasangan AKDR dan itu mempengaruhi keputusan saya
dalam memilih alat kontrasepsi
6 Saya pernah tergerak untuk pemasangan AKDR / spiral 1 0
setelah mendengar penyuluhan atau ajakan kerabat
Nilai

Positif jika nominal nilai >= nilai rata2 seluruh responden.

F. DUKUNGAN SUAMI

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya pernah berunding dengan suami mengenai pemasangan 1 0
KB
2 Suami saya mau menenangkan / menemani saya ketika saya 1 0
mengalami nyeri haid
3 Suami TIDAK PERNAH mengantarkan saya untuk pemasangan 0 1
KB
4 Suami PERNAH mendengar penyuluhan tentang KB 1 0
5 Suami bersikap acuh terhadap keputusan saya dalam memilih 0 1
alat kontrasepsi
Nilai

Mendukung jika nominal nilai >= nilai rata2 seluruh responden.

G. INFO KB
1. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang KB IUD / spiral?
a. Ya (Lanjut nomer 2) b. Tidak
2. Jika ya, dari mana ibu mendapatkan informasi tersebut? (Jawaban boleh lebih dari 1)
a. Teman/kerabat
b. Media cetak (buku, koran, majalah,dll)
c. Media elektronik (TV, radio, dll)
d. Petugas Kesehatan yang datang ke rumah atau dengan penyuluhan
e. Internet
f. Lainnya, sebutkan ………………………………………………………