ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny.P DENGAN PERSALINAN SPONTAN

RSUD Dr. MOEWARDI

OLEH :
AYU MARIA ASIH MAHARANI
071191016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny.P DENGAN PERSALINAN SPONTAN

Nama Mahasiswa : Ayu Maria Asih Maharani

NIM : 071191016
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny.P
Umur : 16 tahun
Pendidikan : SMP
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jebres, Surakarta
Diagnosa medis : persalinan spontan
Tanggal masuk RS : Senin, 20 Desember 2017 pukul 15.00 wib
Tanggal pengkajian : Senin, 20 Desember 2017
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 22 tahun
Alamat : Jebres, Surakarta
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
3. Keluhan Utama Klien
Klien mengatakan nyeri perut
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri perut, perut terasa mulas-mulas seperti kontraksi menjalar
sampai punggung. Usia kehamilan 35 minggu. Klien dibawa oleh suami dan keluarga
langsung ke IGD RSUD Dr. Moewardi, di IGD dilakukan setelah itu pasien dibawa ke
ruang ponek untuk mendapatkan perawatan persalinan lebih lanjut.

5. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan sebelum hamil, tidak pernah dirawat di rumah sakit.
6. Data Umum Kesehatan
Tinggi badan : 147 cm
 Berat badan sebelum hamil : 45 kg
Berat badan selama hamil : 51 kg
Masalah kesehatan khusus : nyeri punggung
Buang air besar : 1x sehari
Frekuensi : teratur
Konsistensi : lembek
Buang air kecil : 5-6 x sehari
Frekuensi : kurang lancar
Warna : kuning jernih
Kebiasaan tidur : terganggu, sering terbangun
7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,
Asma, dan Jantung.
b. Riwayat kesehatan klien :
Kebiasaan individu : klien hidup sehat (tidak merokok atau minum alkohol
- Riwayat kesehatan lalu : tidak mempunyai riwayat
- Riwayat KB : Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB
8. Riwayat Obstetri dan Gynekologi
a. Status Obstetri
G1 P0 A0.
b. Riwayat menstruasi
- Usia menarche : pada saat usia 12 tahun
- Siklus menstruasi : teratur
- Diminore : kadang-kadang
- Lama menstruasi : 5-6 hari
- Periode menstruasi : 30 hari
c. Riwayat perkawinan
- Menikah berapa kali : 1 kali
- Usia menikah : 16 tahun
- Lama perkawinan : 1 bulan
- Permasalahan dalam kehidupan seksual : tidak ada
d. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Ana Cara Lahir PB/BB Jenis Keadaan Usia Penolong
 k
Kelamin Lahir Sekarang
Ke-
- Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak

e. Kehamilan sekarang
- HPHT : 13 Maret 2017
- TP/HPL : 20 Desember 2017
- Keluhan selama hamil : nyeri punggung, letih dan tidak nafsu makan
- Obat-obatan yang dikonsumsi : tidak ada
- Dukungan keluarga : suami dan ibu klien
9. Pengkajian Pola Fungsi
a. Persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu perlu, dan ingin cepat pulih
b. Pola bernapas
Sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak sesak nafas RR tidak terkaji
Selama sakit:
Klien mengatakan tidak sesak nafas, RR 21x/menit
c. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Sebelum sakit:
Klien mengatakan minum air putih ± 8-9 gelas/hari. intake cairan 1250 cc
Selama sakit:
Klien mengatakan minum air putih ± 10 gelas/hari. intake cairan 1300 cc
d. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit : pasien mangatakan makan 2x sehari dengan lauk pauk sayur porsi
sedang dan minum sekitar ± 8-9 gelas/hari.
A (Antropometri) : BB = 45 kg, TB = 147 cm, IMT: 20.8
B (Biokimia) : Tidak terkaji
C (Clinical) : Tidak terkaji
D (Diit) : Nasi, lauk pauk, dan sayuran.
Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari tidak dihabiskan dalam seporsi
makan karena merasa kurang nfasu makan (lesu) dan minum sekitar 6-7 gelas
perhari
A (Antropometri) : BB= 51 kg, TB= 147 cm, IMT: 23.6
 B (Biokimia) : tidak terkaji
C (Clinical) : mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kerig
D (Diit) : diit dari Rumah sakit
e. Pola eliminasi BAB dan BAK
Sebelum sakit:
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning kecoklatan, bau khas
(pesing), dan disertai nyeri saat BAK. Klien BAB 1x/hari berarna kuning kecoklatan,
bau busuk, konsistensi pada lunak, tidak terdapat darah, tidak berlendir.
Selama sakit :
Klien BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, dan disertai nyeri
saat BAK. Klien BAB kadang-kadang 1x/hari berwarna kuning kecoklatan, bau khas,
konsistensi keras, tidak berlendir.
f. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu malakukan ADL secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
Salama sakit:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan atau minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas ditempat tidur v
Berpindah v
ROM / ambulasi v

Ket :
0 = mandiri
1 = dengan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
g. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur pada malam hari sekitar 6-7 jam, dan tidur siang 1-2 jam.
Selama sakit :
 Klien mengatakan tidur pada malam hari sekitar 5-6 jam sering terbangun dan tidur
siang ± 1 jam sehari sering terbanggun. Klien bangun pagi jam 5 subuh dan disore
hari sekitar 15.00-16.30 wib.
h. Pola peran berhubungan
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan suaminya dan orang tuanya. Klien selalu
ingin hubungannya baik dengan keluarga dan semua orang
i. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama Islam dan sholat 5 waktu
Selama sakit : pasien mangatakan hanya bisa beribadah ditempat tidur demi
kesembuhannya.
j. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien mengatakan ruang bersalin ber-AC klien merasa dingin dan tidak nyaman
k. Kebutuhan belajar
Klien mengatakan putus sekolah karena hamil dan masa depannya rusak karena
kehamilan
l. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit:
Klien mengatakan mandi 2x sehari, keramas 3x seminggu, rambut tidak berketombe,
rambut sering rontok, gosok gigi 2x sehari, dan ganti baju 2x sehari
Selama sakit:
Klien sibin 2x sehari menggunakan sabun, tidak keramas, rambut berketombe dan
rontok, gosok gigi 1x sehari, ganti baju 1x sehari.
m. Kebutuhan pemenuhan ADL
10. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Glascow Coma Scale (GCS) : E 4 M 6 V 5 = 15
Pemeriksaan Vital Sign

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 79 x/menit

Pernapasan : 21 x/menit

Suhu : 36,5 C
a. Kepala dan leher
Kepala
Inspeksi: bentuk kepala mesosephal, rambut hitam, berombak, kulit kepala bersih
tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Leher
Inspeksi: simetris, tidak ada pembesaran kelejar tyroid, tidak ada lesi atau jejas
Palpasi: tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Simetris kanan-kiri, papebra merah muda, lembab, konjungtiva anemis, sklera putih,
pupil isokor 3mm, kornea dan iris bening, tidak ada starbismus
c. Hidung
Inspeksi: simetris,tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada
polip dan epitaksis
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
d. Mulut
Inspeksi: Simetris, bibir kering pucat (pecah-pecah), tidak ada bibir sumbing, tidak
ada lesi dan jejas
Palpasi: indra pengecapan berfungsi dengan baik
e. Telinga
Inspeksi: simteris kanan kiri, tidak ada serumen
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Dada
I: bentuk simteris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, pergerakan dada
mengikuti gerak nafas
P: tidak teraba massa dan nyeri tekan, ekspasni dada simteris kanan kiri
A: tidak di dapatkan bunyi tambahan
g. Abdomen
I: Simetris, tidak ada lesi atau jejas
A: bising usus 20x/menit
P: adanya nyeri tekan di bagian kuadran 3
P: timpani
h. Jantung
I : simetris, tidak tampak ictus cordis
 P : ictus cordis teraba dibagian ICS V – VI
P : pekak
A : lup dup
i. Paru-paru
I : simetris kanan – kiri, tidak ada lesi
P : pengembangan dada atau vokal fremitus kanan - kiri sama, dan tidak ada
kelainan. Terdapat nyeri tekan
P : sonor
A : vesikuler
j. Payudara
Payudara menjadi besar, aerola mmae hiperpigmentasi, putting susu semakin
menonjol
k. Genetalia
Tidak ada varieces, perinium menonjol, vulva membuka , tampak pengeluaran darah
dari jalan lahir.
l. Ekstremitas
Ekstermitas : tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, terdapat edema pada
ekstermitas atas dan bawah.
Kemampuan berjalan: lemah
Kemampuan koordinasi: lemah
Tremor: tidak ada tremor
Kemampuan pergerakan sendi: normotrofi
Tonus otot: baik
Kekuatan otot: 5555
Kemampuan mobilisasi: baik
Deformitas: tidak ada
Ket :
0=otot tidak mampu bergerak (paralisis)
1=masih ada kontraksi
2=dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
3=dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
4=dapat bergerak dan menahan hambatan
5=bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal.
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan diagnostik
c. Terapi
Injeksi Oksitosin
Vitamin K
12. Proses Keperawatan
a. Analisa data
Kemungkinan Masalah
No. Hari, tanggal Data
Penyebab Keperawatan
1. Senin, 20 KALA I Kala I fase aktif Nyeri
desember DS : Persalinan
2017 - Klien mengatakan Kontraksi
hamil 35 minggu
mengalami nyeri perut, Dilatasi uterus
mulas kesakitan seperti
mau mati rasa pada tekanan pada jaringan
perut bagian bawah
sampai pinggang Komplikasi
DO :
- Pukul 15.00 kontraksi
3x10x30, VT:v/v t.a.k
portio lunak, Nyeri Persalinan
pembukaan 4cm,
presentasi kepala,
ketuban jernih dan
tidak ada penyusupan
- Pukul 16.00 kontraksi
4x10x45’, portio
tampak lunak,
pembukaan 8 cm,
presentasi kepala
ketiban (-), tidak ada
penyusupan
- Pukul 17.00 kontraksi
4x10x45 , VT:v/v t.a.k
portio tipis lunak dan
pembukaan 10 cm
lengkap.
Hasil TTV
 TD: 110/80 mmHg
N : 79 x/menit
RR: 21x/m, TFU 27 cm
S : 35,6 C DJJ: 148x/m
2. Senin, 20 KALA II Kala II pengeluaran Nyeri
desember DS : janin Persalinan
2017 - Klien mengatakan nyeri
perut, mulas kesakitan Kontraksi uterus
seperti mau mati rasa
pada perut bagian serviks lunak dan
bawah sampai mendatar
pinggang
DO : tekanan pada
- Klien tampak pembuluh darah
mengerang kesakitan, kapiler
adanya pengeluaran
lendir, tekanan pada perinium dan vulva
anus, perinium menonjol
menonjol dan vulva
tampak membuka dilatasi dan
- Terlihat kepala bayi 5- peregangan
6 cm.
- Dilakukan bimbingan kompresi saraf perifer
meneran standar APN
nyeri di presepsikan

Nyeri Persalinan
3. Senin, 20 KALA III Kala III Defisiensi
desember DS : - Volume Cairan
2017 DO : pengeluaran plasenta
Plasenta lahir 6 menit
berikutnya, perdarahan 200 kontraksi uterus
cc,
pemulihan sistem
 tubuh

tremor otot
Defisiensi Volume
Cairan

4 Senin, 20 KALA IV persalinan kala IV Nyeri

desember DS: Persalinan
2017 Klien mengatakan perut pemantauan
masih terasa mulas
DO: Pemulihan sistem
tubuh
satu jam setelah bersalin
pasien mengeluh perutnya
merangsang bagian
masih terasa mulas dengan
otot
TFU sepusat. Kondisi
ruang bersalin ber-AC
tremor bagian otot
klien tampak kedinginan
dan tidak nyaman.
edema otot

Nyeri Persalinan

b. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri Persalinan b.d Kontraksi Uterus (KALA I)
2. Nyeri Persalinan b.d Dilatasi Serviks (KALA II)
3. Defisiensi Volume Cairan b.d Perdarahan (KALA III)
4. Nyeri Persalinan b.d Involusi arteri (KALA IV)

c. Rencana Keperawatan
KALA I
NoDx Hari, tanggal NOC NIC Ttd
1 Senin, 20 Setelah dilakukan tindakan Monitor TTV (6680) Ayu
desember keperawatan fase kala I - Monitor tekanan darah, Maria
2017 diharapkan pasien mampu nadi, suhu, dan status
dengan kriteria hasil: pernafasan
Tingkat Nyeri
- Monitor tekanan darah
- (210204) Panjangan
saat berbaring, duduk
episode dari skala 2
dan perubahan posisi
ke 5
- (210206) Ekspresi - identifikasi
wajah dari skala 2 ke kemungkinan penyebab
5 perubahan tanda- tanda
- 210224 mengerinyit vital.
dari skala 2 ke 5 Manajemen Nyeri 1400
- 210226 berkeringat
- Lakukan pengkajian
berlebihan dari skala 2
nyeri komprehensif yang
ke 5
meliputi lokasi,
- 210219 ketengangan
karakteristik, onset/
otot dari skala 2 ke 5
durasi, kualitas,
Tingkat ketidaknyamanan
intensitas atau beratnya
2109
nyeri dan faktor pencetus
(210901) Nyeri dari skala
3 ke 5 - Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri
(210902) Cemas dari skala
terhadap kualitas hidup
3 ke 5
pasien (misalnya tidur,
(210918) Meringis
nafsu makan, pengertian,
dariskala 3 ke 5
perasaan, hubungan,
(210919) Ketegangan otot
performa kerja, dan
wajah dari skala 3 ke 5
tanggung jawab peran)
Kontrol Nyeri 1605
- 160602 mengenali - Ajarkan teknik non

kapan nyeri terjadi farmakologi untuk

dari skala 3 ke 5 menurunkan nyeri

- 160503 menggunakan - Berikan individu

 tindakan pencegahan penurun nyeri dengan
dari skala 3 ke 5 analgesic
- 160513 melaporkan
Pengalihan
perubahan terhadap
Aktivitas-aktivitas:
gejala nyeri pada
- Motivasi individu untuk
profesional kesehatan
memilih teknik
dari skala 3 ke 5
pengalihan yang
- 160511 melaporkan
diinginkan
nyeri yang tidak
terkontrol dari skala 3 - Sarankan teknik

ke 5 pengalihan yang sesuai

dengan tingkat energi,
kemampuan, kesesuaian
usia, tingkat
perkembangan, dan
keefektifan
penggunaannya di masa
lalu

- Bedakan isi teknik

distraksi/ pengalihan,
berdasarkan keberhasilan
penggunaan di masa lalu
dan usia atau tingkat
perkembangan.

- Dorong partisipasi
keluarga dan orang
terdekat lainnya, serta
berikan pengajaran yang
diperlukan

- Evaluasi dan
dokumentasikan respon
pasien terhadap kegiatan
 pengalihan.

KALA II
No Dx Hari TGL NOC NIC TTD
2 Senin, 20 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1400 Ayu
desember keperawatan fase kala II Aktivitas-aktivitas: Maria
2017 diharapkan pasien mampu - Lakukan pengkajian
dengan kriteria hasil: nyeri komprehensif yang
Tingkat Nyeri meliputi lokasi,
- (210204) Panjangan karakteristik, onset/
episode dari skala 3 durasi, kualitas,
ke 5 intensitas atau beratnya
- (210206) Ekspresi nyeri dan faktor
wajah dari skala 3 ke pencetus
5
- Tentukan akibat dari
- 210224 mengerinyit
pengalaman nyeri
dari skala 3 ke 5
terhadap kualitas hidup
- 210226 berkeringat
pasien (misalnya tidur,
berlebihan dari skala 3
nafsu makan,
ke 5
pengertian, perasaan,
- 210219 ketengangan
hubungan, performa
otot dari skala 3 ke 5
kerja, dan tanggung
Kontrol Nyeri 1605
jawab peran)
- 160602 mengenali
kapan nyeri terjadi - Ajarkan teknik non
dari skala 3 ke 5 farmakologi untuk
- 160503 menggunakan menurunkan nyeri
tindakan pencegahan
- Berikan individu
dari skala 3 ke 5
penurun nyeri yang
- 160513 melaporkan
optimal dengan
perubahan terhadap
peresepan analgesic
gejala nyeri pada
profesional kesehatan Terapi Relaksasi 6040
Aktivitas-aktivitas:
dari skala 3 ke 5
 - 160511 melaporkan - Gambarkan rasional dan
nyeri yang tidak manfaat relaksasi jenis
terkontrol dari skala 3 yang tersedia
ke 5
- Pertimbangkan
keinginan individu
untuk berpartisipasi
dalam relaksasi

- Ciptakan lingkungan
yang tenang dan nyaman

- Dorong untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar

- Minta klien untuk rileks

dan merasakan sensasi
yang terjadi

KALA III
3 Senin, 20 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan Ayu
desember keperawatan fase kala III Aktivitas-aktivitas Maria
2017 diharapkan pasien mampu : - Timbang berat badan
Hidrasi 0602 setiap hari dan monitor
Kriteria hasil status pasien
- 060201 turgor kulit dari - Jaga intake yang akurat
skala 3 ke skala 5 dan catat output
- Masukkan kateter urin
- 060202 membran mukosa
- Monitor status
lembab dari skala 3 ke
hemodinamik
skala 5
- Berikan terapi IV,
- 060215 intake cairan dari seperti yang ditentukan
- Kaji lokasi luas edema
 skala 2 ke skala 5 - Monitor tanda-tanda
vital
- 060217 perfusi jaringan
Pencegahan Perdarahan
dari skala 3 ke skala 5
Aktivitas-aktivitas:
- 060208 bola mata cekung - Monitor dengan ketat
dan lunak dari skala 2 ke resiko terjadinya
skala 5 perdarahan pasien

- 060212 penurunan - Catat nilai hemoglobin

tekanan darah dari skala 3 dan hematokrit setelah

ke skala 5 pasien kehilangan

darah
- 060223 kehilangan BB
- Monitor ttv lengkap
dari skala 3 ke skala 5
- Pertahankan pasien
- 060224 otot berkedut dari tetap tirah baring
skala 3 ke skala 5 - Berikan obat-obatan
jika diperlukan
Keseimbangan Cairan
- Berikan produk-produk
(0601)
darah
Kriteria hasil :
- Cegah konstipasi
- 060107 tekanan intake dan
output dalam 24 jam dari
skala 3 ke skala 5

- 060116 turgor kulit dari

skala 2 ke skala 5

- 060108 suara adventif dari

skala 3 ke skala 5

- 060113 bola matang

cekung dari skala 3
keskala 5

- 060123 kram otot dari

skala 2 ke skala 5
KALA IV

NoDx Hari Jam NOC NIC TTD

4 Senin, 20 Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi 6040 Ayu
desember keperawatanfase kala IV Aktivitas-aktivitas: Maria
2017 diharapkan pasien mampu - Gambarkan rasional dan
dengan kriteria hasil manfaat relaksasi jenis
Tingkat Nyeri yang tersedia
- (210204) Panjangan
- Pertimbangkan
episode dari skala 3
keinginan individu
ke 5
untuk berpartisipasi
- (210206) Ekspresi
dalam relaksasi
wajah dari skala 3 ke
5 - Ciptakan lingkungan
- 210224 mengerinyit yang tenang dan nyaman
dari skala 3 ke 5
- Dorong untuk
- 210226 berkeringat
mengambil posisi yang
berlebihan dari skala 3
nyaman dengan pakaian
ke 5
longgar
- 210219 ketengangan
otot dari skala 3 ke 5 - Minta klien untuk rileks

Kontrol Nyeri 1605 dan merasakan sensasi

- 160602 mengenali yang terjadi

kapan nyeri terjadi Pemberian Analgesik 2210

dari skala 3 ke 5 Aktivitas-aktivitas:
 - 160503 menggunakan - Tentukan lokasi,
tindakan pencegahan karakteristik kualitas
dari skala 3 ke 5 dan keparahan nyeri
- 160513 melaporkan sebelum mengobati
perubahan terhadap pasien
gejala nyeri pada
- Cek perintah pengobatan
profesional kesehatan
meliputi obat, dosis, dan
dari skala 3 ke 5
frekuensi obat analgesik
- 160511 melaporkan
yang diresepkan
nyeri yang tidak
terkontrol dari skala 3 - Cek adanya riwayat
ke 5 alergi obat

- Monitor tanda tanda

vitak pasien

- Pilih analgesik yang

sesuai

- Evaluasi keefektifan
analgesik

d. Implementasi Keperawatan
Hari tgl jam No dx Tindakan Respon & hasil TTD
Senin, 20 1 Monitor TTV DS: Ayu Maria
desember Klien mengatakan nyeri
2017 perut, mulas kesakitan seperti
mau mati rasa pada perut
bagian bawah sampai
pinggang
DO:
Klien memasuki Kala I fase
aktif. Pukul 15.00 kontraksi
3x10x30, VT:v/v t.a.k portio
lunak, pembukaan 4cm,
presentasi kepala, ketuban
 jernih dan tidak ada
penyusupan. Hasil TTV
TD: 110/80 mmHg
N : 79 x/menit
RR: 21x/m, TFU 27 cm
S : 35,6 C DJJ: 148x/m

Manajemen Nyeri DS:

Klien mengatakan nyeri
perut, mulas kesakitan seperti
mau mati rasa pada perut
bagian bawah sampai
pinggang
DO:
Klien mengalami kontraksi
sebanyak 3x, pada pukul
15.00, 16.00 dan 17.00 wib

Pengalihan DS:
Klien mengatakan nyeri
perut, mulas kesakitan seperti
mau mati rasa pada perut
bagian bawah sampai
pinggang
DO:
Klien masih mengeluh nyeri.
P: nyeri perut
Q: tertimpa benda berat
R: menjalar ke pinggang
S: skala 6
T: tertusuk-tusuk
KALA II
Hari tgl jam No dx Tindakan Respon & hasil TTD
Senin, 22 2 Terapi Relaksasi DS : Ayu Maria
juni 2020 Klien mengatakan nyeri
perut, mulas kesakitan
seperti mau mati rasa pada
perut bagian bawah sampai
pinggang
DO :
Dilakukan bimbingan
meneran standar APN

KALA III
Hari tgl jam No dx Tindakan Respon & hasil TTD
Senin, 22 3 Manajemen Cairan DS: Ayu Maria
juni 2020 Pencegahan Perdarahan Klien mengeluh masih
mulas
DO:
Plasenta lahir 6 menit
berikutnya, perdarahan 200
cc,

KALA IV

Hari tgl jam No dx Tindakan Respon & hasil TTD

Senin, 22 4 Terapi Relaksasi DS: Ayu Maria
juni 2020 Klien mengatakan perut
masih terasa mulas
DO:
klien tampak kedinginan
dan tidak nyaman.

Pemberian Analgesik DS:

Klien mengatakan perut
masih terasa mulas
DO:
satu jam setelah bersalin
pasien mengeluh perutnya
masih terasa mulas dengan
TFU sepusat.
e. Evaluasi Keperawatan
KALA I
Hari, No. Dx. Perkembangan Pasien Tanda Tangan
tanggal/ Jam
Senin, 22 Juni 1 S: Klien mengatakan hamil 35 minggu mengalami nyeri perut, mulas kesakitan Ayu Maria
2020 pukul seperti mau mati rasa pada perut bagian bawah sampai pinggang
17.00 WIB O: Klien mengalami kontraksi sebanyak 3x di kala I fase aktif, klien mengerang
kesakitan. Hasil TTV: TD: 110/80 mmHg, N : 79 x/menit, RR: 21x/m, TFU 27 cm,
S : 35,6 C DJJ: 148x/m
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Monitor TTV
Manajemen Nyeri
Pengalihan

KALA II
 Hari, No. Dx. Perkembangan Pasien Tanda Tangan
tanggal/ Jam
Senin, 22 Juni 2 S: Klien mengatakan hamil 35 minggu mengalami nyeri perut, mulas kesakitan Ayu Maria
2020 pukul seperti mau mati rasa pada perut bagian bawah sampai pinggang
17.15 O: Klien masuk di kala II pengeluaran janin, klien tampak mengerang kesakitan,
adanya pengeluaran lendir, tekanan pada anus, perinium menonjol dan vulva tampak
membuka. Terlihat kepala bayi 5-6 cm.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Terapi Relaksasi

KALA III
Hari, No. Dx. Perkembangan Pasien Tanda Tangan
tanggal/ Jam
Senin, 22 Juni 3 S: Klien mengatakan perut masih terasa mulas Ayu Maria
2020 pukul O: Plasenta lahir 6 menit berikutnya, perdarahan 200 cc,
18.00 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen Cairan
Pencegahan Perdarahan

KALA IV
 Hari, No. Dx. Perkembangan Pasien Tanda Tangan
tanggal/
Jam
Senin, 22 4 S: Klien mengatakan masa depannya rusak karena hamil Ayu Maria
Juni 2020 O: satu jam setelah bersalin pasien mengeluh perutnya masih terasa mulas dengan TFU
pukul 19.00 sepusat. Kondisi ruang bersalin ber-AC klien tampak kedinginan dan tidak nyaman.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Terapi Relaksasi
Pemberian Analgesik