Early Warning System in

Respiatory Disease
OLEH :
YUDI ELYAS
PJT RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta
Curiculum Vitae
Nama : Ns. Yudi Elyas, S.Kep
NIRA : 31730118302
Lama Bekerja : 14 Tahun
Riwayat jab. struktural : Ka.Ruang ICU bedah Jantung PJT RSCM
Jabatan Saat ini :
Supv. Ruang Rawat, ICCU,ICU bedah jantung PJT RSCM Jakarta
Pendidikan :
• Ners Keperawatan FIK UI
• Pendidikan ICU Bedah Jantung (CCNP) Institute Jantung Negara (IJN) Malaysia
Pelatihan : Trainer :
Organisasi :
• Kardiologi Dasar • BLS & ACLS Certified by AHA
• PPNI
• Intensive Care Unit (ICU) • Basic Trauma Cardiac Life Support
• HIPERCCI DKI (Pengurus)
• BLS & ACLS AHA 2015 (BTCLS)
• INKAVIN (Anggota)
• Pelatihan ICU (RSCM & HIPERCCI)
• TOT BLS & ACLS AHA • Provider BTCLS
• Pelatihan Code Blue system di RS
• Asesor Keperawatan
• Pelatihan Interpretasi EKG
• TOT Keperawatan • Seminar & Workshop Keperawatan
 Outlines
1. Pendahuluan
2. Definisi EWS
3. Komponen & Manfaat EWS
4. Cara Penggunaan EWS
5. Instrumen/ Tools EWS
6. Aplikasi EWS
7. Algoritme / Tatalaksana EWS
8. Tatalaksana lanjut perburukan pasien
 PENDAHULUAN
Primary ventricular
The Process of Dying
fibrillation
0 min

Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min Code blue

?
Asphyxia:
(Airway Obstruction) 5-12 min
(Apnea)
Circulatory Arrest

Pulmonary Failure

Shock

Brain Failure

*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and

future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
Kondisi Manakah Yang Anda Pilih ?

VS
 PASIEN MANAKAH
YANG DIKATAKAN KONDISI BAIK ?
Pasien Tn. A (50 thn) Pasien Tn. B (50 thn)
Tek. Darah 140/70 mmHg Tek. Darah 90/60 mmHg

Akral dingin Akral hangat

Kulit Motled Kulit coklat (normal)
Lembab kering
CRT >2 dtk CRT <2 dtk
Laktat meningkat Laktat < 2 (normal)
AGD Asidosis metabolik AGD normal
Oliguri Urine 0.5-1 cc/kg/jam
 Strategi Menurunkan Angka Kematian
Pasien Henti jantung

1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest

• Deteksi Perburukan kondisi pasien
• Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi

2. Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan BLS & ACLS

 Dalam
Rumah Sakit

Luar
Rumah Sakit
Bellomo R GD, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, et al. A prospective before-and-after
trial of a medical emergency team. MJA. 2003;179:283-7.
Chen J, Ou L, Hillman K, Flabouris A, Bellomo R, Hollis SJ Assareh H. Cardiopulmoary arrest and
mortality trends and their association with rapid response system expansion. MJA 2014; 201:
167-170
 Fenomena
Pasien tiba-tiba ....
 Pasien tiba-tiba gelisah..Bradikardia ..lalu tidak sadar...
 Pasien tiba-tiba desaturasi dan kemudian bradikardia...
 Pasien tiba-tiba apnoe...
 Pasien tiba-tiba hipotensi....
 Pasien Tiba-tiba meninggal .......

Tidak mengatakan “tiba-tiba” pasien....

 Kejadian code blue dapat dideteksi dini pada 6-8 jam sebelum kejadian
(Duncan, Mc Mulan & Mills, 2012).

6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

70% (45/64) of pts show evidence of respiratory deterioration within 8 hrs

of arrest (Schein, 1990)
66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms within 6 hrs of
arrest and MD is notified in 25% (25/99) of cases (Franklin, 1994)
Six abnormal clinical observations were found to be independently
associated with an increased high risk of mortality: decrease in level of
consciousness, loss of conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among
these events, the most common were hypoxia (51%) and hypotension
(17%) (Buist, 2004)
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

Reversible cause of arrest Early Warning Scoring System

- Hypovolemia Staf member worried about the pts
- Hypoxia Acute change in :
- Hydrogen ion (acidosis) HR<40 or >130 bpm
- Hypo-/Hyperkalemia sBP<90 mmHg
- Hypoglycemia RR<8 or >28 bpm
- Hypothermia
Threatened airway
- Toxins
SpO2<90%
- Tamponade, cardiac
- Tension pneumothorax Concious state
- Thrombosis coronary Urin<50 77mL/hr
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
 Apa yang menjadi masalah ?
(The national patient safety agency (NPSA), Safer care for the acutely ill patient, 2007 | (from 104 cases)

 Perubahan TTV tidak terdeteksi, terdapat periode waktu yang lama pasien tidak
diobservasi (14 kasus)
 Perubahan TTV dikenali dan dilaporkan namun lambat dalam penanganan
(17 kasus)
 Abnormal TTV tidak dikenali sehingga tidak ada aksi lebih lanjut (30 kasus)
 Kurangnya pengetahuan dan keterampilan perawat dalam mengenali risiko bahaya
sehingga lambat memulai resusitasi, gagal mengaktivasi kegawat daruratan medis,
dan gagal melakukan resusitasi (43 kasus)
 KENDALA DALAM PEMERIKSAAN TTV
 TTV tidak secara konsisten dikaji, dicatat dan diinterpretasikan
 TTV diisi dengan mengandalkan ingatan
 TTV diisi sebelum waktunya
 Hasil pemeriksaan hanya dicatat, tidak di analisis
 Hasil analisis tidak sama
 Penyebab :
• Tingginya beban kerja
• Kurangnya kesadaran terhadap pentingnya monitoring TTV
• Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan keputusan
• Tingkat pendidikan dan pengalaman kerja yang berbeda
Solusi...
Dibutuhkan suatu sistem yang dapat menjadi:
• Standar dalam deteksi perburukan kondisi pasien
• Standar dalam menentukan tingkat perburukan kondisi pasien
• Standar dalam pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat

Early Warning Score System (EWSS)

 Early Warning Score (EWS)
EWS adalah sistem yang dikembangkan oleh Morgan, Williams dan
Wright pada tahun 1997 dengan menyediakan penilaian sederhana
yang mudah diterapkan oleh perawat dan dokter untuk membantu
mengidentifikasikan kondisi pasien

 EWS adalah sebuah sistem skoring yang digunakan sebelum pasien

mengalami kondisi kegawatan.
 Skoring EWS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring
dari pengkajian pasien.
 EWS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut
terjadi.
 EWS Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum pada pasien
(Duncan & McMullan, 2012)
Deteksi Perburukan dengan Monitoring TTV
Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan pemeriksaan TTV:
Suhu Tubuh,
Nadi,
Tekanan Darah,
Frekuensi Napas,
Pemeriksaan Tambahan: Kesadaran, Saturasi Oksigen, Nyeri, Urine
Output
(Ahrens, 2008).
Early warning Score (EWS)
EWS digambarkan sebagai kumpulan skoring dengan lima parameter
fisiologis yaitu frekuensi pernapasan (respiration rate), tekanan darah
sistolik (systolic blood pressure), suhu (temperature), status
neurologis (neurologicalsStatus), frekuensi nadi (heart rate).
( Kyriacos, Jennifer, Michael & Sue, 2014 )

Masalah Perubahan Kondisi Pasien

 Gangguan Tekanan Darah: Hipotensi & Hipertensi
 Gangguan Nadi: Bradikardi & Takikardi
 Gangguan Suhu: Hipotermi & Hipertermi
 Gangguan pernapasan: Takipneu & Bradipneu
 Gangguan Kesadaran: Penurunan Kesadaran, Agitasi
Patofisiologi Tachypnea and Bradypnea

(Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme)

 Perjalanan oksigen dari udara ke sel

Uptake in the Lung Oxygenation PaO2

CaO2
Carrying capacity HaemoglobinSaO2 DO2

Delivery Cardiac OutputFlow rate

OXYGEN DELIVERY
(DO2)

Cardiac Output Hemoglobin

(CO)
X (SaO2 or SpO2) X (Hgb)

Heart Rate X Stroke Volume

(HR) (SV)

Preload Afterload Contractility

 Anatomi Saluran Pernafasan

Atas
• Hidung/Mulut Bawah
• Pharing • Trachea
 Naso pharing • Bronchi
 Oro pharing • Paru - paru
 Laringo pharing
• Laring
 MANAJEMEN / PENGELOLAAN
JALAN NAFAS

Oksigen  Jalan Nafas Alveoli Penyebab kematian adalah hipoxia,

 Kapiler Paru  Pembuluh yang paling rentan adalah otak.
darah  Jaringan Sehingga perlu dilakukan
pengelolaan jalan nafas untuk
menjamin oksigen dapat masuk
Didalam jaringan O2 digunakan untuk sampai tingkat sel
membentuk ATP (Adenosin Triphospate) yang
sangan penting untuk semua proses
metabolik
(Kreit & Rogers,2005)
 HIPOKSEMIA
Definisi
Penurunan tekanan parsial oksigen (PaO2) dalam darah arteri
(normal PaO2 : 80-100 mmHg)
Tanda & Gejala
• Pasien mengeluh sesak & pusing • Nafas cuping hidung
• Pasien gelisah • Ekstremitas dingin
• Frekuensi nafas cepat • Takikardi
• Penggunaan otot-otot bantu • Sianosis (kondisi memberat)
pernafasan

Diagnosis
1. Gejala klinis
2. Analisa Gas darah (AGD)
3. Oksimetri
 DIAGNOSIS HIPOKSEMIA

a. Gejala Klinis Hipoksemi

1. Sesak nafas
2. Nafas cepat dan dangkal
3. Frekuensi nafas 35x/menit
4. Ada gerak cuping hidung
5. Retraksi sela iga
6. Sianosis (sudah terlambat)
7. Selain itu terdapat kelelahan, disorientasi, takikardia,
bradikardia, aritmia, hipertensi, hipotensi, dll.
b. Analisa Gas Darah (AGD)
1. Gold standar : hipoksia
2. PaO2 dan SaO2
3. Saturasi O2: jumlah O2 yang berikatan dengan Hb
c. Pulse oksimetri
Akurasi cukup baik bila SaO2 > 95 %

Pengambilan darah arteri

Pulse Oxymetry
untuk pemeriksaan AGD
 NILAI PAO2 & SAO2
PADA ORANG DEWASA
PaO2 SaO2 (%)
Normal 97 97
Kisaran Normal ≥ 80 ≥ 95
Hipoksemia < 80 < 95
Ringan 60 - 79 90 – 94
Sedang 40 – 59 75 - 89
Berat < 40 < 75
TERAPI SISTEM ALIRAN RENDAH
(1) Nasal Canula
(3) Simple Mask
(4) Rebreathing Mask
(5) Non rebreathing Mask
SISTEM ALIRAN TINGGI
Non
Sungkup muka dengan venturi
Invasif
Metode Suplementasi oksigen + noninvasive
pemberian pressure support :
oksigen - Nasal CPAP
- Bag valve mask (BVM)

Invasif Intubasi Ventilator

 Aliran & Konsentrasi Oksigen

(ACLS Provider manual Supplementary material, American Heart Ascosiation (AHA),copyright 2016)
Tachypnea
Definisi :
Takipnea adalah pola nafas abnormal cepat dan dangkal, biasanya
didefinisikan lebih dari 20 kali/menit

Etiologi :
1. Kondisi akut : emboli paru, tersedak, syok, heatstroke , infeksi paru seperti
pneumonia atau bronchiolitis.
2. Kondisi kronik : asma, penyakit paru, obesitas
 Tatalaksana Tachypnea

1. Terapi oksigen
2. Cari penyebab nya :
nyeri --> analgetik
cemas --> sedasi
hipertermia --> antipiretik
infeksi paru --> inhaler
 Bradypnea

Pernafasan kurang dari 10 x/menit. biasanya terjadi sebelum periode

apnea atau gagal nafas.

Rentang Usia :
0–1 tahun = < 30 kali per menit
1–3 tahun = < 25 kali per menit
3–12 tahun = < 20 kali per menit
12–50 tahun = < 12 kali per menit
>50 thn = < 13 kali per menit
Etiologi Bradypnea
1. Depresi pada sistem pusat persyarafan sebagai akibat dari
pemberian sedasi yang berlebihan
2. Kerusakan jaringan
3. Koma diabetikum
4. Situasi lainnya seperti depresi otak bagian pusat pernafasan.
 Tanda dan Gejala
Pasien merasa lelah persisten dan menderita karena
terganggu pernafasannya. Pasien mengalami letargi , lemas,
sulit melakukan aktifitas hari-hari, pusing, dan nyeri dada.

Tatalaksana
1. Suplemen oksigen.
2. Atasi penyebab
3. Tindakan operatif untuk memperbaiki gangguan tekanan
intrakranial
 Algoritme / Tatalaksana EWS
- Stabil
- Observasi tiap 8 jam

- Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift

- Perawat menentukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan
- Pemantauan tiap 2 jam
- Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien
- Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan
diketahui oleh dokter jaga residen.
- Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi
tatalaksana pada pasien tersebut.
- Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam

- Aktifkan code blue, TMRC melakukan tata laksana kegawatan

SKOR pada pasien
>6 - Dokter jaga dan DPJP hadir disamping pasien dan berkolaborasi
untuk menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya.
Penilaian Klinis berdasarkan NEWS
 Kasus 1...
Pasien Tn. A, Usia 56 thn, Diagnosa CHF NYHA IV, Kondisi saat ini Tek.
Darah 150/90 mmHg, RR 26x/mnt, HR 140x/mnt, Tingkat kesadaran :
compos mentis. Nafas spontan dgn terapi oksigen simple mask 5 lpm,
SatO2: 96%, Suhu : 36.5C.
PARAMETER NILAI SKOR EWS
Tekanan darah 150 mmHG 0
HR 140 x/mnt 3
RR 26 x/mnt 3
Kesadaran Compos Mentis 0
Suhu 36.5 C 0
Suplai oksigen ya 2
Saturasi 96% 0

Total = 8
Kriteria Kegawatdaruratan Medis
Dewasa di RSCM
Kriteria Kegawatdaruratan Medis
Anak di RSCM
Kriteria Kegawat daruratan Medis
Bayi di RSCM
Bellomo R GD, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, et al. A prospective before-and-after
trial of a medical emergency team. MJA. 2003;179:283-7.
Chen J, Ou L, Hillman K, Flabouris A, Bellomo R, Hollis SJ Assareh H. Cardiopulmoary arrest and
mortality trends and their association with rapid response system expansion. MJA 2014; 201:
167-170
 AKTIVASI CODE BLUE
(NEWSS Merah & Henti Jantung)
RSUPN Dr. CIPTOMANGUNKUSUMO
Chart Title
2000

1750

1500 1397
1250 1154
1000 865
750

500

250

Aktivasi Code Blue DI RSCM

2015 2016 2017

Sumber Data : Tima medis rekasi cepat (TMRC) RSCM
 Daftar Pustaka
• ACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventrikular Arrhytmias and The
Prevention of Sudden Cardiac Death. Europace.(2006). 8, 746-837. Doi:10,1093/europace/eul08
• AHA 2017 Focused Update on Adult BLS and Cardiopulmonary Resuscitation Quality -Circulation. 2018;
137:e7-e13)
• Duncan, D.K., Mulan, M., Mills, M.B. Early Warning. (2012). www. Nursing 2012.com.
• Ealy Warning Score (EWS) Management Protocol. Volume: 11. June 2013.
• Early Warning System Score: A systematic Review. (2014 January). Evidence– Based Synthesis
• National Early Warning Score (NEWS). Standardising The Assesment of Acute – Illness Severity in The NHS.
juli 2012. Royal College of Physician.
• National Early Warning Score. National Clinical Guideline No.1. Febuary 2013. An Roinn Slainte.
Departement of Health. health.gov.ie/wp-content/uploads/2015/NEWSSFull ReportAgust2014.pdf.
 TERIMAKASIH
Email : [email protected]
HP : 081316006831
IG :YUDIELYAS