CONTOH COVER LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. A

DENGAN G3P1A1 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU
DI RUANG NUSA INDAH II RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

Nama : Maria Lubis

NIM : D3.KP.16.00124

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

 STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
2018
Contoh Lembar Pengesahan

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. A

DENGAN G3P1A1 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU
DI RUANG NUSA INDAH II RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

Asuhan Keperawatan ini telah dibaca dan diperiksa pada

Hari/Tanggal :…………………………………….

Mahasiswa Praktikan

(……………………)

Mengetahui/Menyetujui:

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………) (……………………)
Format Laporan Pendahuluan

JUDUL

A. KONSEP DASAR
Definisi, tujuan, anatomi fisiologi system, factor-factor yang berhubungan

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian yang harus dilakukan
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana Keperawatan yang mungkin muncul

C. DAFTAR PUSTAKA
Format Pengkajian Asuhan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat / ruang praktek :
Tanggal praktek :
Jam Pengkajian :

Sumber data :

Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku bangsa :

Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan kunjungan saat ini : ( kunjungan pertama, ulang, rutin, dll )
1) keluhan-keluhan

2. Riwayat perkawinan
a) Kawin I umur :............ Suami umur : ..................... Umur
perkawinan :...........
b) Kawin II umur :........... Suami umur : .....................
Umur perkawinan

3. Riwayat menstruasi
 a. Haid pertama umur : ................th
b. Siklus : ...........hari, teratur / tidak
c. Lama menstruasi :............hari
d. B a n y a k n y a : . . . . . . . . . c c ( m u l a i h a r i p e r t a m
(disminore/tidak), karakter perdarahan : ...............(dijelaskan mulai hari
pertama sampai selesai haid)
Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Dst sesuai lamanya haid
e. Perdarahan diluar menstruasi :........
f. Pre menore syndrom....

4. Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :

No Macam Waktu pasang Pemasang Waktu dilepas Pelepas
kontrasepsi Tgl./Bln./Th oleh Tgl./Bln./Th oleh
1.
2.

5. Riwayat kehamilan
a. Usia pada saat pertama hamil : .........

b. Status ginekologi : P........A..........

c. Komplikasi kehamilan

: ..........................

6. Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit

sistemik yang pernah diderita )

7. Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )

8. R i w a y a t p e n y a k i t k e l u a r g a ( P e n y a k i t j a
diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll

9. Riwayat operasi

C. POLA KEBIASAAN
1. N u t r i s i ( p o l a m a k a n s e b e l u m d a n s e t e l a h m e n g g u n a k a n a l a t k o n

m e n g a l a m i p e r u b a h a n : f r e k u e n s i , m a k a n a n p a n

keluhan, lama keluhan, diet khusus)

2. Eliminasi BAB & BAK ( frekuensi, jumlah, konsistensi, konstipasi,keluhan,

perdarahan )

3. Aktifitas dan latihan (keluhan )

 4. I s t i r a h a t t i d u r ( P o l a t i d u r & k u a l i t a s m e n g a l a m i p e r u b a h a n s e

setelah menggunakan alat kontrasepsi)

5. P o l a reproduksi seksual/Seksualitas (efek penggu

masalah yang dialami pasangan, keluhan )

6. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual

a. Konsep diri

1) Identitas diri

2) Harga diri

3) Gambaran diri

4) Peran diri

5) Ideal diri

b. Intelektual

c. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama sakit )

d. Mekanisme koping

e. Support system

f. Mental / emosional

g. Intelegensi

h. Sosial

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kaji vital sign

b. Ukuran TB & BB : kg &

cm Antropometri :

Status gizi :

c. Kulit ( flek kecoklatan diwajah,

timbulnya jerawat)

d. N e u r o l o g i (

neurologi & ketidaknyamanan selama menggunakan alat kontrasepsi)

E. PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

 Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi
pemeriksaan normal

F. TERAPI MEDIS YANG

DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

II. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi

Do :
Ds :

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS
1.
2.
Dst

IV. ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

keperawatan
NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

No No.dx Tgl Implementasi Evaluasi Evaluasi Ttd

Jam Proses Hasil
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

MASALAH REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat / ruang praktek :

Hari /Tanggal :

Jam pengkajian :

Sumber data :

Metode pengumpulan data :

II. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS / BIODATA

Nama :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :
 Status : lajang / menikah / janda

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Register :

Tgl masuk RS :

Diagnosa medis :

Nama penanggung jawab :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan pasien

a. Keluhan saat ini :

b. Alasan datang ke rumah sakit :

b. Riwayat kesehatan dahulu :

c. Riwayat perkawinan :
1) Kawin I umur :............ Suami

umur : .....................

Umur perkawinan :...........

2) Kawin II umur :........... Suami

umur : .....................

Umur perkawinan:...............

d. Riwayat menstruasi :

1) Menstruasi /

menopause :............................................................................................

2) Haid pertama umur : ................th,

 3) Lama siklus : ...........hari, teratur / tidak,

4) Perdarahan diluar

menstruasi :....................................................................................

5) Lama menstruasi :............hari

6) B a n y a k n y a : . . . . . . . . c
p e r t a m a h a i d s a m p a i s e l e s a i ) , ( d i s
perdarahan : ............... (dijelaskan mulai hari pertama sam
haid)
Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Dst sesuai lamanya haid

6) Premenorhea

syndrom :..............................................................................................

7) Pengobatan yang

digunakan : ....................................................................................

8) Jika menopause, adakah perdarahan lain

atau tanda-tanda lain .................................

e. Riwayat kehamilan :
1) Usia pada saat pertama hamil : .........

2) Status ginekologi : P........A..........

3) Komplikasi kehamilan

: .............................................................................

f. Riwayat kontrasepsi :
1) Kontrasepsi yang sedang digunakan saat

ini : ..........................................................

2) Kontrasepsi lain yang pernah

digunakan : ................................................................

3) K el uhan dan ma sa lah denga n met ode kontras eps i

yang d igunakan
;S ( p eksualitas a k efek m enggunaan

yang dialami pasangan, keluhan ) :

2. Riwayat kesehatan keluarga

 Genogram :
  Riwayat penyakit yang diderita keluarga : Penyakit jantung;

stroke, kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru,

hepatitis, dll

C. POLA KEBIASAAN

1. Aspek fisik – biologi

a. Pola nutrisi ( sebelum & selama sakit )

b. Pola eliminasi / BAB – BAK ( sebelum &

selama sakit )

c. Pola aktivitas - istirahat – tidur ( selama sakit )

1) Keadaan aktifitas, keadaan pernapasan,

Keadaan kardiovaskuler

2) Kebutuhan tidur

3) Kebutuhan istirahat

d. Pola kebersihan diri ( selama sakit )

1) Mandi dan kebersihan kulit

2) Mencuci rambut

3) Memotong kuku

4) Membersihkan mata, hidung, telinga

5) Membersihkan mulut / gosok gigi

6) Membersihkan genetalia

e. Pola reproduksi seksual ( sebelum & selama

sakit )

2. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual

a. Konsep diri

1) Identitas diri

2) Harga diri
 3) Gambaran diri

4) Peran diri

5) Ideal diri

b. Intelektual

c. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama

sakit )

d. Mekanisme koping

e. Support system

f. Mental / emosional

g. Intelegensi

h. Sosial

i. Spiritual

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : ..........................................

.............................................................................

b. Status

gizi : ...................................................................................................................

....

c. TB & BB;

Antropometri : .................................................................................................

d. Tanda-tanda vital : Suhu :

Nadi :

Tekanan darah : Pernapasan :

2. Pemeriksaan cepalo caudal

a. Kepala : bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah, mata, telinga, hidung,

mulut &
 tenggorokan :......................................................................................................

............... Leher

: .................................................................................................................

b. Tengkuk

: .................................................................................................................

c. Sirkulasi

: .................................................................................................................

d. Dada

Jantung

1) Ispeksi

: ...........................................

......................................................................

2) Palapsi

: ...........................................

......................................................................

3) Perkusi

: ...........................................

......................................................................

4) Auskultasi : ........................

.......................................................................................

Paru-paru

1) Ispeksi

: ...........................................

......................................................................

2) Palapsi

: ...........................................

......................................................................

3) Perkusi

: ...........................................

......................................................................
 4) Auskultasi : ........................

.......................................................................................

e. Payudara

1) Inspeksi

: .............................................................................................................

....

2) Palpasi

: .............................................................................................................

....

f. Punggung

: .................................................................................................................

g. Abdomen

1) Inspeksi

: .............................................................................................................

....

2) Auskultasi : .................................................................................................

................

3) Perkusi

: .............................................................................................................

....

4) Palpasi

: .............................................................................................................

....

i. Panggul

: .............................................................

....................................................

j. Anus &

rektum: ..............................................................................................................

..
 k. Genetalia

: ........................................................................

.........................................

l. Ekstremitas

1) Atas

: .............................................................................................................

....

2) Bawah

: .............................................................................................................

....

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi

pemeriksaan normal

D. TINDAKAN OPERATIF, dll

1. Tanggal dilakukan

tindakan : ...............................................................................................

2. Jenis

anestesi : ................................................................................................................

......

3. Diagnosa pre & post

operatif : .............................................................................................

4. Hasil

PA : ........................................................................................................................

.....
 5. Laporan

operasi :..................................................................................................................

6. Dll

E. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

- pre / post op

II. ANALISA DATA

Tgl / Data Fokus Problem Etiologi

jam
Do :

Ds :

g. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.

2.

3.

Dst

V. ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

keperawatan
NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN
No No.dx Tgl Implementasi Evaluasi Evaluasi Ttd
Jam Proses Hasil

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POSTNATAL / NIFAS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat / ruang praktek :

Hari /Tanggal :

Jam Pengkajian :

Sumber data :

Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS / BIODATA

Nama :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Status : lajang / menikah / janda

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Register :

Tgl masuk RS :

Diagnosa medis :

Nama penanggung jawab :

 Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan pasien

a. Keluhan saat ini :

b. Alasan datang ke rumah sakit :

c. Riwayat kesehatan /penyakit dahulu :

d. Riwayat perkawinan :

1) Kawin I umur :............ Suami

umur : .....................

Umur perkawinan :...........

2) Kawin II umur :........... Suami

umur : .....................

Umur perkawinan:......

e. Riwayat menstruasi :

1) Menstruasi: ...........................................

.................

2) Haid pertama umur : ................th,

3) Lama siklus : ...........hari, teratur /

tidak,

4) Perdarahan diluar

menstruasi :.............................................................

5) Lama menstruasi :............hari

6) Banyaknya : .....cc(mulai hari pertama

h a i d s a m p a i s e l e s a i ) , ( d i s m i n o r e / t i d a k )
 ( d i j e l a s k a n m u l a

haid) .....................................................................................................

Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...

Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...

Dst sesuai lamanya haid

7) Premenorhea

syndrom :.......................................................................

8) Pengobatan yang

digunakan : .............................................................

9) Jika menopause, adakah perdarahan

lain atau tanda-tanda lain ..........

...............................................................................................................

f. Riwayat kehamilan :

1) Usia pada saat pertama hamil : .........

2) Status ginekologi : P........A..........

3) Keluhan selama hamil (Trimester I,II dan III beserta cara

mengatasinya, apakah keluhan masih ada sampai menjelang

melahirkan)

4) Komplikasi kehamilan : ............................................................

..............................................................................................................

g. Riwayat kontrasepsi / Keluarga

berencana :

1) Kontrasepsi yang sedang digunakan saat ini :......................................

2) Kontrasepsi lain yang pernah digunakan : ...........................................

3) Kontrasepsi yang ingin digunakan setelah melahirkan sekarang

ini :........................................................................................................

....

4) Keluhan dan masalah dengan metode kontras epsi yang digunakan ;

Seksualitas (efek penggunaan alat kontrasepsi, masalah yang dialami

pasangan, keluhan ):

2. Riwayat kesehatan keluarga

 a. Genogram :

b. R i w a y a t p e n y a k i t y a n g d i d e

P e n y a k i t j a n t u n g ; s t r o k e , k a n k e r , d i a b e t e

g a n g g u a n

dll .......................................................................................

....................................................................................................................

3. Profil Keluarga

a. Pendukung keluarga

: ..............................................................................

...........

b. Jumlah anak

: ..............................................................................

...........

c. Tipe rumah &

komunitas : .........................................................................................

d. Tingkat sosial ekonomi

: ..............................................................................

..........

4. Riwayat persalinan & Kelahiran saat ini

a. Tempat

melahirkan :...........................................

ditolong

oleh : ...........................................................................................................

......

b. Posisi

fetus : ..........................................................................................................

.....
c. Tipe/jenis persalinan (spontan, lain-

lain) : ...........................................................................................................

........

d. Penggunaan analgesik &

anestesi ; .....................................................................................................

..............

e. Masalah / komplikasi selama

persalinan : ..................................................................................................

..................

f. Plasenta (ukuran, berat, panjang tali pusat,

kelainan ) : ..................................................................................................

..................

g. Perineum : ..............................................................

....................................................

h. Perdarahan (Kala I, II, III, IV, selama

operasi) : .....................................................................................................

...............

i. Tindakan lain (infus,

tranfusi) : ....................................................................................................

................

j. Catatan waktu

 Kala

I, II, III, IV

: ......

...................................................................................

 Ketub

an pecah

: ......

...................................................................................

 Bany

aknya
 : ......

...................................................................................

5. Data bayi saat ini

a. Lahir

:..................................................

Pukul : ........................

b. BB

:................................................. PB : ........................

c. Nilai APGAR : ..........................................................................................

d. Cacat Bawaan : .........................................................................................

e. Bayi sudah rawat gabung atau terpisah ............. (masalah pada

bayi) ............................................................................................................

.......

C. POLA KEBIASAAN

1. Aspek fisik – biologi

a. Pola nutrisi ( sebelum & selama sakit )

b. Pola eliminasi ( sebelum & selama sakit )

c. Pola aktivitas - istirahat – tidur

(sebelum & selama sakit )

1) Kead

aan aktifitas, keadaan pernapasan, Keadaan kardiovaskuler

2) Kebu

tuhan tidur

3) Kebu

tuhan istirahat

d. Pola kebersihan diri ( selama sakit )

1) Mandi / kebersihan kulit

2) Mencuci rambut

3) Memotong kuku

4) Membersihkan mata, hidung, telinga

 5) Membersihkan mulut / gosok gigi

6) Membersihkan genetalia

e. Pola reproduksi seksual ( sebelum sakit )

2. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual

a. Konsep diri

1) identitas diri

2) harga diri

3) gambaran diri

4) peran diri

5) ideal diri

b. Intelektual

c. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama sakit )

d. Mekanisme koping

e. Support system

f. Mental / emosional

g. Intelegensi

h. Sosial

i. Spiritual

j. Reva Rubin

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : ..........................................................................

.......................................

b. Status

gizi : .............................................................................................................

.....

c. TB & BB;

Antropometri : ...........................................................................................

d. Tanda-tanda vital : Suhu : ....................................

Nadi : .......................

T e k a
 ......................Pernapasan : ..............

2. Pemeriksaan cepalo caudal

a. Kepala : bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah, mata, telinga,

hidung, mulut & tenggorokan :

b. Leher

: .............................................................................................................

....

c. Tengkuk

: .............................................................................................................

....

d. Sirkulasi

: .............................................................................................................

....

e. Dada

Jantung

1) Ispeksi

: .................................................

....................................................

2) Palapsi

: .................................................

....................................................

3) Perkusi

: .................................................

....................................................

4) Auskultasi

: .................................................

....................................................

Paru-paru
 1) Ispeksi

: ...............................................................................

................

2) Palapsi

: ...............................................................................

....

3) Perkusi

: ...............................................................................

....

4) Auskultasi

: ...............................................................................

.....

f. Payudara

1) Inspeksi

: .................................................................................................

....

K e er
b sihan puting, kesimetrisan, hiperpigmentasi

pembengkakan, kolostrum

2) Palpasi

: .................................................................................................

....

Nyeri tekan, ASI/kolostrum sudah keluar/belum, keluhan

g. Punggung : ....................................................................................

................

h. Abdomen

1) Inspeksi

: .....................................................................................................

Bentuk, striae, hiperpigmentasi, linea nigra

2) Auskultasi

: .....................................................................................................
 3) Perkusi

: .....................................................................................................

4) Palpasi

: .....................................................................................................

a) TFU berapa cm

b) Kontraksi uterus

c) VU penuh/kosong, nyeri tekan

d) Adanya massa

i. Panggul

: .....................................................................................................

j. Anus & rektum (hemoroid) :

k. Genetalia:

Vagina: (jenis lochea, jumlah, konsistensi)

Perineum : utuh/episiotomi/ruptur, tanda REEDA, jumlah jahitan

Ruptur : derajad I, II, III

Episiotomi: type (lateral, mediolateral, central)

l. Ekstremitas

1) Atas

: .................................................................................................

....

2) Bawah : .................................................................................................

....

3) Edema

4) Varices

5) Terpasang infus: ada/tidak, sejak kapan, kondisi

6) Tanda Homan/Homan Sign/ throbophlebitis

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi

pemeriksaan normal
 F. TINDAKAN OPERATIF, DLL

1. Tanggal dilakukan

tindakan : .....................................................................

2. Jenis

anestesi : ............................................................................................

3. Diagnosa pre & post

operatif : ...................................................................

4. Hasil

PA :.....................................................................................................

5. Laporan operasi (jika melahirkan dengan Sectio Caesarea) :

6. Dll

G. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

- pre / post op

II. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi

Do :

Ds :

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

 1.

2.

Dst

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

keperawatan
NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

No No.dx Tgl Implementasi Evaluasi Evaluasi Ttd

Jam Proses Hasil
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE ANTENATAL / KEHAMILAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat / ruang praktek :

Hari /Tanggal :

Jam Pengkajian :

Sumber data :

Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS / BIODATA

Nama :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Status : lajang / menikah / janda

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Register :

Diagnosa medis/Kehamilan trimester I,II,III :

Nama penanggung jawab :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan pasien

I. Alasan kunjungan saat ini : (kunjungan pertama, rutin, ulang, dll)

Keluhan- keluhan :

II. Riwayat perkawinan :

1) Kawin I umur :............ Suami umur : .....................

2) Umur perkawinan :...........

3) Kawin II umur :........... Suami umur : .....................

Umur perkawinan

III. Riwayat menstruasi :

1) Menstruasi / menopause : ............................................................

2) Haid pertama umur : ................th,

3) Lama siklus : ...........hari, teratur / tidak,

4) Perdarahan diluar menstruasi

5) Lama menstruasi :............hari

6) Banyaknya : .....cc(mulai hari pertama haid sampai selesai),

(disminore/tidak ), karakter perdarahan : (dijelaskan mulai hari

pertama sampai selesai

haid).......................................................................................................

...............

Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...

Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...

Dst sesuai lamanya haid

7) Premenorhea syndrom :

8) Pengobatan yang digunakan :

IV. Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :

No Macam Waktu pasang Pemasang Waktu Pelepas

kontrasepsi Tgl./Bln./Th oleh dilepas oleh
Tgl./Bln./Th
 1.
2.

V. Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit sistemik

yang pernah diderita )

VI. Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )

VII. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit jantung; stroke, kanker,

diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis,

dll

VIII. Riwayat operasi

IX. Riwayat keturunan kembar

X. Riwayat kehamilan saat ini:

1) Usia pada saat pertama hamil : .........

2) Status ginekologi : G......P........A..........

3) Direncanakan/tidak direncanakan :....

4) Diterima/tidak diterima :....

5) Perasaan tentang kehamilan saat ini :..

6) HPHT : HPL :

7) Keluhan semala hamil (Trimester I,II dan III beserta cara

mengatasinya, apakah keluhan masih ada sampai sekarang)

8) Komplikasi kehamilan

: .............................................................................

9) Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada umur

kehamilan: minggu (keluhan)

10) Imunisasi: sudah/belum, bila sudah berapa kali:

11) Perilaku kesehatan: periksa kehamilan berapa kali, dimana (dokter,

bidan,perawat)

XI. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No Tahun Tipe Lama Tempat BBL Kondi Kondisi Komplikasi/

lahir persalina /proses /penolon si saat bayi,masal masalah yg
n persalina g lahir ah nifas & terjadi selama
 n persalina laktasi kehamilan
n TM TM TM
I II III

2. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram :

b. Riwayat penyakit yang diderita keluarga : Penya

j a n t u n g ; s t r o k e , k a n k e r, d i a b e t e s , t e k a n a n d

jiwa,penyakit paru, Hepatitis dll

3. Profil Keluarga

a. Pendukung keluarga

: .....................................................................................

....

b. Jumlah anak

: .....................................................................................

....

c. Tipe rumah &

komunitas : .........................................................................................

d. Tingkat sosial ekonomi

: .....................................................................................

...

C. POLA KEBIASAAN

1. Aspek fisik – biologi

a. Pola nutrisi ( sebelum & selama hamil )

Apakah m engalami
p s h erubahan
m p elama
n amil,

keluhan; nafsu makan, dll ........................................................

.........................................................................................................
 b. Pola eliminasi ( sebelum & selama hamil )

Frekuensi, jumlah, konsistensi, konstipasi, keluhan BAB dan BAK

c. Pola aktivitas - istirahat – tidur

(sebelum & selama hamil )

1) Keadaan aktifitas, keadaan pernapasan, Keadaan kardiovaskuler

2) Kebutuhan tidur

3) Kebutuhan istirahat

d. Pola kebersihan diri ( selama hamil )

4) Mandi / kebersihan kulit

5) Mencuci rambut

6) Memotong kuku

7) Membersihkan mata, hidung, telinga

8) Membersihkan mulut / gosok gigi

9) Membersihkan genetalia

e. Pola reproduksi seksual ( sebelum dan selama

hamil), keluhan, masalah yang dialami pasangan

3. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual

a. Konsep diri

10) identitas diri

11) harga diri

12) gambaran diri

13) peran diri

14) ideal diri

b. Intelektual

k. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama hamil)

l. Mekanisme koping

m. Support system

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

n. Mental / emosional

.....................................................................................................................

o. Intelegensi
 .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

p. Sosial

..................................................................................................................

.....................................................................................................................

q. Spiritual

.....................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : ..........................................................................

.......................................

b. Status

gizi : .............................................................................................................

.....

c. TB & BB;

Antropometri : ...........................................................................................

d. LILA :...................................................................................

.................................

e. Tanda-tanda vital :

Suhu : .................................... Nadi : .......................

Tekanan darah : ......................Pernapasan : ..............

2. Pemeriksaan cepalo caudal

a. Kepala : bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah,

mata, telinga, hidung, mulut & tenggorokan :

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

b. Leher

: ...........................................................................................

......................
c. Tengkuk

: ...........................................................................................

......................

d. Sirkulasi

: ...........................................................................................

......................

e. Dada (Jantung dan Paru-paru)

a. Ispeksi

: ...........................................

..........................................................

b. Palapsi

: ...........................................

..........................................................

c. Perkusi

: ...........................................

..........................................................

d. Auskultasi

: ...........................................

..........................................................

f. Payudara

3) Inspeksi

: .................................................................................................

....

4) Palpasi

: .................................................................................................

....

g. Punggung : ............................................................

........................................

h. Abdomen

5) Inspeksi

: .....................................................................................................
 6) Auskultasi

: .....................................................................................................

7) Perkusi

: .....................................................................................................

8) Palpasi

: .....................................................................................................

Pemeriksaan LEOPOLD I-IV

- Leopold I, TFU....cm :

- Leopold II :

- Leopold III :

- Leopold IV :

TBJ :........gram

i. Panggul

: ...........................................................................................

..........

j. Anus & rektum

(hemoroid) : ..................................................................................................

...................................

k. Genetalia, ada tidaknya

iritasi : ...........................................................................................................

..........................

l. Ekstremitas

7) Atas

: .................................................................................................

....

8) Bawah : .................................................................................................

....

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi

pemeriksaan normal

F. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

- pre / post op

II. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi

Do :

Ds :

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.

2.

Dst
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

keperawatan
NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

No No.dx Tgl Implementasi Evaluasi Evaluasi Ttd

Jam Proses Hasil
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRANATAL/PERSALINAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat / ruang praktek :

Hari /Tanggal :

Jam Pengkajian :

Sumber data :

Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS / BIODATA

Nama :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Status : lajang / menikah / janda

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Register :

Diagnosa medis/Kehamilan trimester I,II,III :

 Nama penanggung jawab :

Umur :

Suku bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : …………………………. cm/kg
2. BB sebelum hamil : …………………………………………………………… kg
3. Masalah kesehatan khusus : ……………………………………………………….
4. Obat-obatan : ……………………………………………………………………...
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : …………………………………………...
6. Diet khusus : ………………………………………………………………………
7. Alat Bantu yang digunakan :
gigi tiruan/kacamata/lensakontak/alat dengar)*
1. Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………………
2. Frekuensi BAK, Masalah : ………………………………………………………..
3. Frekuensi BAB, Masalah : ………………………………………………………..
4. Kebiasaan waktu tidur : …………………………………………………………

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :
2. Status Obstretik : G………….P…………..A…………..H………….. minggu
3. HPHT : ………………………… Taksiran partus : ………………………
4. Jumlah anak dirumah : …………………………………
Jenis
No. Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
Kelamin
1
2
3
4
5
6
5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) ……………………………………….
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………………………………...
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………
9. Rencana KB : ……………………………………………………………….
 10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : …………………………..
11. Pembelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/meto
KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain, jelaskan
………………………………………………………………………………………
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
Suami/teman/orang tua)*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………...

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginaan) :
Tgl/jam : …………………………………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) ………………
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin ………………………..
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan ……………………………………kg
Tanda vital : TD………….mmHg, Nadi………..x/menit, Suhu………..C,
P…………..x/menit
Kepala dan leher
(normal/tidak)……………………………………………………………………..
Jantung ……………………………………………………………………………
Paru-paru …………………………………………………………………………
Payudara ………………………………………………………………………….
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrk) ……………………………..
Kontraksi : …………………………. DJJ : ……………………………………...
Ekstremitas :
(edeme/tidak) …………………………………………………………………….
Refleks …………………………………………………………………………...
5. Pemeriksaan dalam pertama :
Jam…………………oleh……………………….
Hasil : ……………………………………………………………………………
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
Tgl/jam……………………………..warna……………………………………..
7. Laboratorium : ………………………………………………………………….

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ………………………………………..
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : …………………………………
3. Perasaan suami terhadap klien sekarang : ……………………………………...
4. Jelaskan respons sibling terhadap kehamilan sekarang …………………………

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ………………………….. Jam ………………………………..
2. Tanda-tanda vital : TD…….mmHg, Nadi …….x/menit, Suhu………….C
P………………x/menit
3. Pemeriksaan palpasi
abdomen ……………………………………………………………………………….
4. Hasil pemeriksaan dalam : …………………………………………………………….
5. Pemerisaan perineum : …………………………………………………………………
6. Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan …………………………………………………
7. Pengeluaran Pervaginan ………………………………………………………………..
8. Pendarahan Pervaginam (ya/tidak), jelaskan…………………………………………...
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)……………………………………….
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ……………………………………………..
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)…………………………………………..

II.KALA PERSALINAN
* KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal …………………………….. jam ……………………….
2. Tanda dan gejala : ……………………………………………………………………
3. Tanda-tanda vital : TD………mmHg, Nadi …………x/menit, Suhu……………C,
P …………………x/menit
4. Lama kala I ……………………..jam……………menit……………..detik
5. Keadaan
psikososial ……………………………………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien ………………………………………………………………
7. Tindakan : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
8. Pengobatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
9. Observai kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.

* KALA II
1. Kala II dimulai :
Tanggal ……………………………………. Jam : …………………………………..
2. Tanda-tanda vital : TD……mmHg, Nadi …………x/menit, Suhu………………C
P …………………..x/menit
3. Lama kala II ……………..jam ………………menit ………………………detik
4. Tanda dan gejala ………………………………………………………………………
5. Jelaskan upaya meneran ………………………………………………………………..
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………………
7. Kebutuhan khusus ……………………………………………………………………...
8. Tindakan ……………………………………………………………………………….

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : …………………………………………………………………………
2. Nilai APGAR menit I …………………………………menit V ………………………
3. Perineum (utuh/episiotomi/rupture), jika rupture, tingkat ……………………………..
4. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………………..
5. Tanda-tanda vital : TD…………mmHg, Nadi……..x/menit, Suhu………………C
P………………..x/menit
6. Pengobatan ……………………………………………………………………………..

 KALA III
1. Tanda dan gejala………………………………………………………………………..
2. Plasenta lahir jam ………………………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta………………………………………………………………………
4. Karakteristik Plasenta : Ukuran ………cm x ………. Cm x ……………….. cm
5. Pendarahan : …………..ml, karakteristik ……………………………………………...
6. Keadaan
Psikososial………………………………………………………………………………
7. Kebutuhan
khusus …………………………………………………………………………………..
8. Tindakan ………………………………………………………………………………..
9. Pengobatan ……………………………………………………………………………..

 KALA IV
1. Bayi lahir tanggal / jam ………………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin …………………………………………………………………………..
3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………………..
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……..gram…………cm………………….cm
5. Perdarahan : ……….ml, karakteristik …………………………………………………
6. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………………..
7. Tindakan ………………………………………………………………………………..

 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ………………………………………………………………….
2. Jenis kelamin …………………………………………………………………………...
3. Nilai APGAR …………………………………………………………………………..
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……………gram……………….cm…………………..cm
5. Karakteristik khusus
bayi ……………………………………………………………………………………..
6. Kaput : suksedaneum/chepallhematom
7. Suhu : ………………C
8. Anus : berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat ……………………………………………………………………
10. Perawatan mata ………………………………………………………………………...

V. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi

Do :

Ds :

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.

2.

Dst

VII. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

keperawatan
NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

No No.dx Tgl Implementasi Evaluasi Evaluasi Ttd

Jam Proses Hasil
Persalinan kala Satu
Lembar pantograph bagian belakang

CATATAN PERSALINAN

Tanggal - -

KALA I :
Pantograf melewati garis waspada
Ketuban : ………………………………………………………………………..
Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………………………..
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ………………………………...
Bagaimana hasilnya?............................................................................................................

KALA II
Lama Kala II : …………….menit. Episiotomi : tidak ya, indikasi :……………..
Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri minta ibu menarik napas Episiotomi
Distosia bahu : Manuver Mc Robert ibu merangkak Lainnya :
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………………………………………..
Penatalaksana yang dilakukan untuk masalah tersebut : …………………………………
Bagaimana hasilya?................................................................................................................

KALA III
Lama Kala III : ……………….menit, jumlah pendarahan ……………………………ml.
a. Pemberian Oksitosin 10 U im < 2 menit? Ya tidak, alasan ………………….....
Pemberian ulang Oksitosin (2x) Ya, alasan……………………………………….
b. Penegangan tali pusat terkendali? Ya Tidak, alasan ………………………………
c. Mesase fundus uteri ? Ya Tidak, alasan……………………………….
Laserar Perineum, derajat………Tidakan : penjahitan dengan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : mengeluarkan secara manual merujuk
Tindakan lain :
Atoni Uteri : kompresi bimanual interna. Matil ergometrin 0,2 mg im oksotosin drip
Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………..
Bagaimana hasilnya ? ………………………………………………………………………

BAYI BARU LAHIR :

Berat Badan : ….gram, panjang ….cm, jenis kelamin : L/P(*). Nilai APGAR ……../…....
Pemberian ASI < 1 jam ya tidak, alasan …………………………………………….
Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan menghangatkan bebaskan jalan napas
Stimulasi/rangsang taktil Lain-lain sebutkan…………
Cacat bawaan, sebutkan : ……………………… hipotermi
Lain-lain sebutkan :
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………...
Bagaimana hasilnya? ……………………………………………………………………….

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tekanan Nadi Tinggi
Jam Suhu Kontraksi Kandung
Waktu darah per fundus Pendarahan
Ke C uterus Kemih
mm/hg menit uteri

Masalah Kala IV : ………………………………………………………………………….

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………...
Bagaimana hasilnya ? ………………………………………………………………………

(*) coret yang tidak perlu