Dokumentasi Askep
Dokumentasi Askep
Dokumentasi Askep
PENDAHULUAN
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dalam praktik keperawatan.
Dokumentasi keperawatan memberikan gambaran catatan kesehatan klien dan dijadikan alat
komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya. Kualitas dari dokumentasi keperawatan
tercermin dari standar yang diterapkan terhadap dokumentasi tersebut. Dokumentasi
keperawatan juga dapat menggambarkan kualitas proses keperawatan yang diberikan oleh
seorang perawat.
Proses keperawatan adalah metode pemberian asuhan keperawatan yang dilakukan
secara sistematis, teratur dan berkelanjutan untuk membantu klien/pasien mengatasi masalah
keperawatan yang dihadapinya melalui serangkaian intervensi berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan. Proses tersebut meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
tindakan dan evaluasi.
Pendokumentasian proses keperawatan sangatlah penting dalam menjaga kualitas dan
kontinuitas pelayanan keperawatan. Untuk itu dokumentasi dalam setiap tahapan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, penentuan diagnosa, intervensi, implementasi dan
evaluasi perlu dipelajari dengan baik, agar pencatatan asuhan perawatan dapat terjamin.
Pada Bab 3 ini akan dibahas dokumentasi pada proses keperawatan yang akan dibagi
menjadi lima pokok bahasan yaitu dokumentasi pengkajian keperawatan, dokumentasi
diagnosa keperawatan, dokumentasi perencanaan keperawatan, dokumentasi implementasi
keperawatan dan dokumentasi evaluasi keperawatan.
Untuk membantu proses belajar mandiri Anda, materi dalam Bab 3 ini dikemas dalam
empat topik yaitu:
Topik 1 : Dokumentasi pada Pengkajian.
Topik 2 : Dokumentasi pada Perencanaan.
Topik 3 : Dokumentasi pada Diagnosa Keperawatan.
Topik 4 : Dokumentasi pada Implementasi dan Evaluasi keperawatan.
Topik 1
Dokumentasi pada Pengkajian
Tujuan Umum:
Setelah mempelajari Topik 1 diharapkan Anda mampu mendokumentasikan pengkajian
dalam proses keperawatan.
Tujuan Khusus:
Setelah mempelajari Topik 1 diharapkan Anda mampu:
1. Menjelaskan pengertian dokumentasi pengkajian keperawatan.
2. Menyebutkan tujuan dokumentasi dalam pengkajian.
3. Menyebutkan jenis dokumentasi pengkajian.
4. Menjelaskan metode memperoleh data.
5. Menyebutkan masalah yang sering terjadi saat pendokumentasian pengkajian.
URAIAN MATERI
2. Tujuan
Metode dokumentasi dalam pengkajian keperawatan bertujuan untuk:
a. Hasil dokumentasi pada pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan
keperawatan.
b. Mengidentifikasi kebutuhan dan respons klien terhadap masalah-masalah yang dialami
klien.
c. Data yang diperoleh dari klien dapat terdokumentasi dengan baik sehingga dapat
digabungkan dan diorganisasikan sesuai hasil pengkajian.
d. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan klien, untuk
dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
e. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai dengan
kebutuhan klien.
a. Data Subjektif
Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan tehnik
wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta riwayat keperawatan.
Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap status kesehatannya.
b. Data Objektif
Informasi data obyektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data obyektif berupa:
status kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi, risiko untuk
masalah potensial, dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang diperoleh dari hasil
pengkajian seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data
yang lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien.
Perawat harus memperoleh data yang akurat dan terukur. Jika data yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan, maka perawat sebaiknya memvalidasi data dengan melakukan
wawancara ulang langsung dengan pasiennya. Data dalam pengkajian juga harus relevan
dengan kondisi pasien saat ini. Pendokumentasian data yang dikumpulkan memakan waktu
cukup lama untuk mengidentifikasi data, untuk itu perawat perlu mengantisipasinya dengan
membuat catatan ringkas dan jelas yang menggambarkan kondisi pasien saat ini.
5. Metode Memperoleh Data
Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian, metode yang digunakan adalah
komunikasi yang efektif, observasi dan pemeriksaan fisik.
Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan lebih komprehensif.
Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi data yang baik
adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara,
pertahankan kontak mata serta mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa.
b. Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan data ini
perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan
pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan
tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual.
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berbarengan dengan wawancara, yang menjadi fokus
perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien. Misalnya pasien
mengeluh sakit jantung, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi
klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah
untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan
mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan.
6. Masalah yang Sering Terjadi Saat Pengumpulan Data
Beberapa permasalahan yang sering terjadi pada saat pengumpulan data adalah:
a. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data.
b. Kehilangan data yang telah di kumpulkan.
c. Adanya data yang tidak relevan.
d. Adanya duplikasi data.
e. Data tidak lengkap.
f. Kegagalan dalam mengambil data dasar yang baru.
7. Interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.
Latihan
Untuk memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas,
kerjakanlah latihan berikut!
Ambillah dan analisa satu dokumentasi keperawatan di tempat Anda bekerja baik di
Puskesmas maupun rumah sakit:
1) Apakah ada duplikasi data?
2) Apakah ada yang tidak relevan ?
3) Bagaimana dengan kelengkapan datanya?
Ringkasan
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien,
dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien. Dengan demikian hasil pengkajian
dapat mendukung untuk mengidentifikasi masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat.
Tujuan dari dokumentasi pada intinya untuk mendapatkan data yang cukup untuk
menentukan strategi perawatan. Terdapat 3 jenis dokumentasi yaitu initialassesment, ongoing
assesment, dan reassesment. Dikenal dua jenis data pada pengkajian yaitu data objektif dan
subjektif. Perawat perlu memahami metode memperoleh data. Dalam memperoleh data tidak
jarang terdapat masalah yang perlu diantisipasi oleh perawat. Data hasil pengkajiian perlu
didokumentasikan dengan baik.
Tes 1
3) Data pada pendokumentasian ini merupakan pengembangan data dasar, disebut ....
A. initial assessment
B. midlessesment
C. ongoing assesment
D. reassesment
4) Metode yang dapat digunakan dalam memperoleh data antara lain ....
A. diskusi
B. observasi
C. dokumentasi
D. hasil terapi
A. PENDAHULUAN
1. Tujuan Umum:
Setelah mempelajari Topik 2 diharapkan Anda mampu mendokumentasikan diagnosa
keperawatan.
2. Tujuan khusus:
Setelah mempelajari Topik 2 diharapkan Anda mampu:
a. Menjelaskan dokumentasi diagnosa keperawatan.
b. Menjelaskan perbedaan diagnosa keperawatan dan diagnosa medis.
c. Menyebutkan tujuan dokumentasi diagnosa keperawatan keperawatan.
d. Menjelaskan metode dokumentasi diagnosa keperawatan.
e. Menyebutkan langkah-langkah dalam penulisan diagnosa keperawatan.
f. Menjelaskan katagori diagnosa keperawatan.
B. URAIAN MATERI
1. Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan
asuhan keperawatan. Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam
mengumpulkan data-data saat melakukan pengkajian keperawatan yang dibutuhkan untuk
menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa medis.
NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah "keputusan klinik tentang
respons individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial,
sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan
sesuai dengan kewenangan perawat". Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data,
dimana menurut NANDA diartikan sebagai "definisi karakteristik". Definisi karakteristik
tersebut dinamakan "tanda dan gejala", Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan
gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien.
Apabila perawat menegakan diagnosa keperawatan maka dokter menegakan diagnosa
medik, Tabel dibawah ini menunjukan perbedaan antara diagnosa medis dan diagnosa
keperawatan.
Tabel 3.1
Perbedaan Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis
3. Metode Dokumentasi
Metode dokumentasi diagnosa keperawatan meliputi:
a. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status kesehatan pasien.
b. Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan
dengan kata "sehubungan dengan atau berhubungan dengan".
c. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diikuti dengan tanda dan
gejala (symtom) yang dihubungkan dengan kata "ditandai dengan".
d. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan.
e. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
Tabel 3.2
Contoh Format Analisa Data
a. Aktual
Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data
klinik yang ditemukan. Syarat menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur
PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor dan sebagian kriteria minor dari pedoman
diagnosa NANDA.
Misalnya: Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare dan turgor jelek selama
3 hari. Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan
secara abnormal.
b. Risiko
Diagnosa Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi
jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan risiko diagnosa keperawatan adanya
unsur PE (problem dan etiologi). Penggunaan istilah "risiko dan risiko tinggi" tergantung dari
tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah. CDiagnosa: "Risiko gangguan integritas
kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus".
c. Kemungkinan
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor
pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.Syarat
menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respons (Problem) dan
faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
Contoh:
Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terisolasi berhubungan
dengan diare. Perawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan
yang berhubungan dengan konsep diri.
Ringkasan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status
kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok, dimana perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. Diagnosa keperawatan
adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan
merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan, sangat perlu
untuk didokumentasikan dengan baik.
Tes 2
3) Diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi
jika tidak dilakukan intervensi disebut ....
A. aktual
B. potensial
C. risiko
D. kemungkinan
4) Kunci yang harus ada saat menegakan diagnosa welness adalah ...
A. sesuatu yang menyenangkan
B. adanya motivasi kuat dari klien
C. adanya status dan fungsi yang tidak efektif
D. tidak ada unsur P dan E
PENDAHULUAN
1. Pengertian
Perencanaan merupakan pengembangan dari strategi untuk mencegah, mengurangi atau
mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Pada tahap ini
perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan
kesehatan pasien. Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan
langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan
dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisis data dan diagnosa
keperawatan.
2. Tujuan
Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan keperawatan adalah:
a. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok
b. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi Keperawatan
d. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
e. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.
Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah adalah hirarki
Maslow; kegawatan masalah kesehatan berupa ancaman kesehatan maupun ancaman
kehidupan; tingkat masalah berdasarkan aktual, risiko, potensial dan sejahtera sampai
sindroma; keinginan pasien.
b. Kriteria Hasil
Kriteria hasil merupakan standar yang harus dicapai manakala perawat memberikan
asuhan keperawatan. Kriteria ini dipakai sebagai dasar untuk memberikan pertimbangan
terhadap rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien. Karakteristik kriteria hasil yang
perlu mendapatkan perhatian adalah:
1) Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan.
2) Dapat dicapai.
3) Spesifik, nyata dan dapat diukur.
4) Menuliskan kata positif.
5) Menentukan waktu.
6) Menggunakan kata kerja.
7) Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi di tuliskan hasilnya batas ukuran
yang ditetapkan atau sesuai.
Contoh : capilary refills kurang dari 2 detik.
Latihan
Untuk memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas,
kerjakanlah latihan berikut! Berdasarkan latihan yang Anda buat pada Topik 2,
pilihlah salah satu diagnosanya kemudian susunlah perencanaannya yang memenuhi kriteria
SMART.
Ringkasan
Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah
pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian
asuhan keperawatan pda pasien/klien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan.
Dalam penyusunan rencana tindakan keperawatan perawat menggunakan metode ilmiah
dengan memperhatikan kaidah-kaidah dalam merumuskan perencaan dan
pendokumentasiannya.
Tes 3
4) Hal yang perlu diperhatikan dalam merumuskan rencana tindakan adalah ....
(1) merupakan desain spesifik intervensi yang membantu klien mencapai kriteria
hasil
(2) dokumentasi harus ditulis dalam suatu format
(3) perencanaan bersifat individual
A. PENDAHULUAN
Tujuan Umum:
Setelah mempelajari Topik 4 (empat) ini diharapkan Anda mampu mendokumentasikan
implementasi dan evaluasi keperawatan.
Tujuan Khusus:
Setelah mempelajari Topik 4 diharapkan Anda mampu :
1. Menjelaskan dokumentasi pada pelaksanaan implementasi keperawatan.
2. Menyebutkan kategori implementasi keperawatan.
3. Menyebutkan Jenis Implementasi keperawatan.
4. Menjelaskan tahap-tahap implementasi keperawatan.
5. Menyebutkan prinsip implementasi keperawatan.
6. Menjelaskan dokumentasi pada evaluasi keperawatan.
7. Menyebutkan komponen evaluasi keperawatan.
8. Menyebutkan jenis evaluasi keperawatan.
9. Menjelaskan metode evaluasi keperawatan.
10. Menjelaskan pentingnya evaluasi keperawatan.
B. URAIAN MATERI
2. Tipe Implementasi
Terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive Implementations, meliputi pengajaran/pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal Implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi
klien, role model, dan lain lain.
c. Technical Implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respons klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri,
kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
a. Independent Implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien
dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam
memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.
b. Interdependen/Collaborative Implementations,
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat
injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam
tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek
samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian,
ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respons klien
setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
c. Dependent Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien
sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai
dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
b. Tahap pelaksanaan
1) Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang
diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respons klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
c. Tahap terminasi
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian.
7. Metode Implementasi
Metode implementasi keperawatan antara lain:
a. Membantu Dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-hari.
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) adalah aktivitas yang biasanya dilakukan
sepanjang hari/normal, aktivitas tersebut mencakup: ambulasi, makan, berpakaian, mandi,
menyikat gigi dan berhias. Kondisi yang mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut,
kronis, temporer, permanen. Sebagai contoh, klien pascaoperatif yang tidak mampu untuk
secara mandiri menyelesaikan semua AKS. Sementara terus beralih melewati periode
pascaoperatif, klien secara bertahap ketergantungan pada perawat berkurang untuk
menyelesaikan AKS.
b. Konseling
Konseling merupakan metoda implementasi yang membantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengelani dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal diantara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Klien dengan
diagnosa psikiatris membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam
keperawatan psikiatris oleh pekerja sosial, psikiater dan psikolog.
c. Penyuluhan
Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang ststus kesehatannya.
No Diagnosa/
Masalah Tanggal /Jam Tindakan Paraf
Koaboratif
Contoh masalah
Tuan Andika, laki-laki berusia 58 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan setelah
pemasangan pen tangan kanannya, akibat terjatuh saat bersepeda. Program medis pasca
operasi untuk Tuan Andika adalah sebagai berikut: kateter foley untuk drainase berat jenis,
2% NaCl dengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam, Morfin sulfat 6-8, IM setiap
3-4 jam, bila nyeri.
Implementasi Keperawatan
NO. TGL/JAM TINDAKAN PARAF
DIAGNOSIS
Dx. 1 19-06-2013/ Mengukur tingkat kesadaran:
07.30 GCS 1-1-1,reaksi pupil terhadap cahaya(+)
isokor.
08.00 Suhu 38C,nadi 94 X/menit,tekanan darah
180/120mmHg
08.15 Merapikan tempat tidur,meja dan pakaian klien
Memantau cairan infuse:Nacl 0,9% 20 tetes
08.20 /menit
Mengukur suhu 38,9C dan nadi 100X/menit
09.00 Melakukan kolaborasi dengan dokter saat
visit :rencana untuk CT scan,
09.30 Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada keluarga tentang
kondisi klien terakhir,dan kebutuhan
pemeriksaan CT scan.keluarga menyetujui dan
menandatangani informed concent
dst.
9. Komponen Evaluasi
Kemajuan perkembangan status kesehatan klien dievaluasi dengan beberapa komponen
yaitu kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda dan gejala yang spesifik.
a. Kognitif (Pengetahuan)
Perkembangan status kesehatan klien perlu melihat aspek pengetahuan yang spesifik
yang lebih rinci dari informasi yang diberikan oleh perawat.
Lingkup evalusi pada kognitif meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya,
mengontrol gejala-gejala-nya, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat-alat, resiko
komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran, dan lain-lain. Evaluasi
kognitif dapat diperoleh melalui interview atau tes tertulis.
1) Interview
Cara yang terbaik untuk mengevaluasi pengetahuan klien adalah melalui interview.
Perawat menggunakan beberapa strategi untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien.
Strategi tersebut mencakup:
(a) Recall knowledge: menanyakan kepada klien untuk mengingat beberapa fakta.
Misalnya, "Marilah kita ulangi. Mengapa Anda disarankan untuk makan makanan
yang mengandung potasium sewaktu Anda minum obat diuretik?"
(b) Komprehensif: menanyakan kepada klien untuk menyatakan informasi yang
spesifik dengan kata-kata anda sendiri. Misalnya, "Bagaimana Anda tahu bahwa
glukosa darah Anda rendah?"
(c) Applikasi fakta: mengajak klien pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang
tepat terhadap apa yang ditanyakan. Misalnya, " Jika anda sendirian, tiba-tiba
bayi anda tidak bernafas. Apa yang akan Anda lakukan?"
2) Kertas dan pensil
Perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil untuk mengevaluasi pengetahuan
klien terhadap hal-hal yang telah diajarkan.
Latihan
Untuk memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas,
kerjakanlah latihan berikut!
Dokumentasikanlah tindakan keperawatan yang telah Anda lakukan pada hari ini sesuai
dengan prinsip implementasi! Selain itu, diskusikanlah dengan teman Anda terkait
pemahaman tentang materi di atas meliputi:
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi evaluasi?
2. Jelaskan komponen evaluasi!
3. Sebutkan jenis evaluasi keperawatan!
4. Jelaskan metode evaluasi
5. Jelaskan keputusan pada tahap evaluasi
6. Mengapa evaluasi keperawatan penting?
7. Sebutkan langkah-langkah evaluasi!
Ringkasan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran implementasi keperawatan
yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah
masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Terdapat tiga kategori dalam implementasi
keperawatan yaitu cognitive implementations, interpersonal implementations, dan technical
implementation. Dalam pelaksanaan implementasi keperawatan terdiri dari tiga jenis yaitu
independent implementations, interdeppenden/collaburatif dan dependent implementations.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang
berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu
pendekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan
tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Penilaian adalah
tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu
pada komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang
spesifik. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi sumatif dan formatif dengan
menggunakan beberapa metode.
Tes 4
4) Keterkaitan dalam pemberian obat yang menjadi tanggungjawab perawat adalah ....
A. jenis obat
B. ketepatan dosis
C. ketepatan jadwal pemberian
D. penanganan efek samping
5) Berikut yang bukan termasuk hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam tahap
persiapan ....
A. memahami rasional ilmiah dari tindakan yang dilakukan
B. menguasi keterampilan teknis keperawatan
C. mengkomunikasikan kepada klien tindakan keperawatan yang akan dilakukan
D. memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
7) Evaluasi yang dikerjakan dalam bentuk pengisian format disebut evaluasi ....
A. berjalan
B. awal
C. akhir
D. formatif
8) Berikut merupakan metode yang digunakan dalam melaksanakan evaluasi, kecuali ....
A. observasi langsung
B. wawancara keluarga
C. memeriksa laporan
D. catatan data sekunder
9) Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku adalah langkah dalam
melakukan evaluasi yang dilakukan setelah ....
A. mengumpulkan data baru tentang klien
B. menafsirkan data baru
C. menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
D. merangkum hasil dan membuat kesimpulan
10) Langkah evaluasi merangkum hasil dan membuat kesimpulan dilakukan setelah ....
A. mengumpulkan data baru tentang klien
B. membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
C. menafsirkan data baru
D. menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi