MAKALAH

“ Pendokentasian Neonatus, Bayi, dan Balita dengan Soap”

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah

Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu : Ari Antini, M.Keb

Disusun Oleh :

Kelompok

Rosa Salsabila P17324419031

Theresia Niken P17324419042
Tia Fany P17324419043
Vio Nandia Septira P17324419045
JALUM 1B

PRODI KEBIDANAN KARAWANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI BANDUNG

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “ ”.

Atas dukungan moral dan materi yang diberikan dalam penyusun makalah
ini, maka penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada ibu selaku guru
pembimbing kami yang memberikan dorongan masukan kepada penulis

Penulis menyadari bahwa makalah ini belum lah sempurna. Oleh karena
itu, saran dan kritik yang membangun dari rekan-rekan sangat dibutuhkan untuk
penyempurnaan makalah ini.

Karawang, 24 Januari 2020

DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang 
baik.Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat
antaralain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk
dapatmengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen
yang sah.Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan
pelaporaninformasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semuakegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan 
klien, bidan dan tim kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi anta
ratenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan
tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidik
an, danrespon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan ( A. Aziz Alimul,
2008 ).
Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan
merupakankegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap
informasiyang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan
sejumlah faktadari suatu kejadian dalam suatu waktu. Dalam kebidanan banyak
hal pentingyang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang
diberikanoleh bidan salah satunya asuhan kebidanan neonatus, bayi, anak balita.
1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1. Pengertian
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien,
bidan dan tim kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien  dan tim kesehatan tentang hasil
pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan ( A. Aziz Alimul, 2008 ).

2.2. Metode Pendokumentasian Soap

Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah
catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien  dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada
pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan
yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses
berfikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-
langkah manajemen kebidanan.
Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan
dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data Subjektif, O adalah
data Objektif, A adalah Analysis/Assement dan P adalah Planning. Merupakan
catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode
SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
 S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien
melalui anamnesa ( Apa yang dikatakan klien ). Tanda gejala subjektif
yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga
( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan,
riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola
hidup.)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang ” S ” diberi tanda” 0 ”
atau ” X ” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.
 O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien,
hasil laboratorium, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data
fokus untuk mendukung assessment (Apa yang dilihat dan dirasakan oleh
bidan setelah melakukan pemeriksaan ). 
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda
KU, vital sign, fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang ). Pemeriksaan dengan
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian teknologi ( hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG,
dan lain-lain ) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat
dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
 A : Assesment
 Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan
( Kesimpulan apa yang telah dibuat dari data S dan O ).
Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-
pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering
menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa / masalah
 Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi
klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir . Berdasarkan hasil
analisa data yang didapat.
 Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan
klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan / kesehatan
tetapi tidak masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain / diagnosa potensial
 P: Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi
berdasarkan Assesment ( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan
hasil evaluasi tersebut ). SOAP untuk perencanaan, implementasi dan
evaluasi dimasukkan dalam  ” P “ sedangkan Perencanaan membuat
rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Didalam Planning dapat berisikan tentang :
o Konsul
 o Tes diagnostic / laboratorium
o Rujukan
o Pendidikan konseling
o Follow Up
o Pendokumentasian asuhan kebidanan
 Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk
kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai
dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu
pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan
instruksi dokter.
 Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi
masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh
karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses
ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah
atau disesuaikan.
 Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil
yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria
tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

2.3 Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan Pada Neonatus Dengan Soap

Setelah Anda mempelajari tentang konsep pendokumentasian asuhan

kebidanan pada neonatus dengan SOAP, Anda diharapkan mampu untuk
mengaplikasikannya dalam pendokumentasian asuhan kebidanan pada neonatus.
Berikut ini merupakan cara pengisian pendokumentasian secara teori, sehingga
anda akan mendapatkan gambaran cara pengisian format dokumentasi tersebut.
Cara pengisian pendokumentasian ini disajikan mulai dari pengkajian, perumusan
diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan
dokumentasi.

1. Pengkajian
Pengkajian ini dilakukan dengan mengumpulkan semua informasi yang
akurat, relevan dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan
kondisi klien, yaitu meliputi data subyektif dan data obyektif.
1) Subyektif
a. Identitas Anak
 Nama: Untuk mengenal bayi.
 Jenis Kelamin: Untuk memberikan informasi pada ibu dan keluarga
serta memfokuskan saat pemeriksaan genetalia.
 Anak ke-: Untuk mengkaji adanya kemungkinan sibling rivalry.
b. Identitas Orangtua
 Nama: Untuk mengenal ibu dan suami.
 Umur: Usia orangtua mempengaruhi kemampuannya dalam
mengasuh dan merawat bayinya.
 Suku/Bangsa: Asal daerah atau bangsa seorang wanita berpengaruh
terhadap pola pikir mengenai tenaga kesehatan, pola nutrisi dan
adat istiadat yang dianut.
 Agama: Untuk mengetahui keyakinan orangtua sehingga dapat
menuntun anaknya sesuai keyakinannya sejak lahir.
 Pendidikan: Untuk mengetahui tingkat intelektual orangtua yang
dapat mempengaruhi kemampuan dan kebiasaan orangtua dalam
mengasuh, merawat dan memenuhi kebutuhan bayinya.
 Pekerjaan: Status ekonomi seseorang dapat mempengaruhi
pencapaian status gizi (Hidayat dan Uliyah, 2008). Hal ini dapat
dikaitkan dengan pemenuhan nutrisi bagi bayinya. Orangtua
 dengan tingkat sosial ekonomi yang tinggi cenderung akan
memberikan susu formula pada bayinya.
 Alamat: Hal ini dimaksudkan untuk mempermudah tenaga
kesehatan dalam melakukan follow up terhadap perkembangan ibu.
c. Keluhan Utama: Permasalahan pada bayi yang sering muncul adalah
bayi tidak mau menyusu, rewel dan bercak putih pada bibir dan mulut
(WHO, 2013).
d. Riwayat Persalinan: Bertujuan untuk mengidentifikasi ada tidaknya
jejas persalinan.
e. Riwayat Kesehatan yang Lalu: Bertujuan untuk mengkaji ada tidaknya
penyakit atau tindakan operasi yang pernah diderita.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga: Bertujuan untuk mengkaji ada tidaknya
penyakit menular, penyakit menurun dan penyakit menahun yang
sedang dan atau pernah diderita oleh anggota keluarga yang
kemungkinan dapat terjadi pada bayi.
g. Riwayat Imunisasi: Bertujuan untuk mengkaji status imunisasi guna
melakukan pencegahan terhadap beberapa penyakit tertentu.
h. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
 Nutrisi: Bertujuan untuk mengkaji kecukupan nutrisi bayi. Rentang
frekuensi menyusui yang optimal adalah antara 8-12 kali setiap
hari (Varney, dkk, 2007).  Dokumentasi Kebidanan  191
 Pola Istirahat: Kebutuhan istirahat neonatus adalah 14-18 jam/hari
(Hidayat dan Uliyah, 2008).
 Eliminasi: Jika bayi mendapatkan ASI, diharapkan bayi minimum
3-4 kali buang air besar dalam sehari, feses-nya harus sekitar 1
sendok makan atau lebih dan berwarna kuning. Sedangkan buang
air kecilnya pada hari pertama dan kedua minimal 1-2 kali serta
minimal 6 kali atau lebih setiap hari setelah hari ketiga (Varney,
dkk, 2007).
 Personal Hygiene: Bayi dimandikan setelah 6 jam setelah kelahiran
dan minimal 2 kali sehari. Jika tali pusat belum puput dan
dibungkus dengan kassa steril, minimal diganti 1 kali dalam sehari.
 Dan setiap buang air kecil maupun buang air besar harus segera
diganti dengan pakaian yang bersih dan kering.

2) Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum: Baik
 Kesadaran: Bertujuan untuk menilai status kesadaran bayi.
Composmentis adalah status kesadaran dimana bayi mengalami
kesadaran penuh dengan memberikan respons yang cukup terhadap
stimulus yang diberikan (Hidayat dan Uliyah, 2008).
 Tanda-tanda Vital: Pernapasan normal adalah antara 40-60 kali per
menit, dihitung ketika bayi dalam posisi tenang dan tidak ada
tanda-tanda distress pernapasan. Bayi baru lahir memiliki frekuensi
denyut jantung 120-160 denyut per menit. Angka normal pada
pengukuran suhu bayi secara aksila adalah 36,5-37,5° C (WHO,
2013)
 Antropometri: Bayi biasanya mengalami penurunan berat badan
dalam beberapa hari pertama yang harus kembali normal, yaitu
sama dengan atau di atas berat badan lahir pada hari ke-10.
Sebaiknya bayi dilakukan penimbangan pada hari ke-3 atau ke-4
dan hari ke-10 untuk memastikan berat badan lahir telah kembali
(Johnson dan Taylor, 2005). Berat badan bayi mengalami
peningkatan lebih dari 15- 30 gram per hari setelah ASI matur
keluar (Varney, dkk, 2007).
b. Pemeriksaan Fisik Khusus
 Kulit: Seluruh tubuh bayi harus tampak merah muda,
mengindikasikan perfusi perifer yang baik (Johnson dan Taylor,
2005). Menurut WHO (2013), wajah, bibir dan selaput lendir harus
berwarna merah muda tanpa adanya kemerahan atau bisul.
 Kepala: Bentuk kepala terkadang asimetris akibat penyesuaian
jalan lahir, umumnya hilang dalam 48 jam. Ubun-ubun besar rata
 atau tidak menonjol, namun dapat sedikit menonjol saat bayi
menangis (WHO, 2013).
 Mata: Tidak ada kotoran atau secret (WHO, 2013).
 Mulut: Tidak ada bercak putih pada bibir dan mulut serta bayi akan
menghisap kuat jari pemeriksa (WHO, 2013).
 Dada: Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah yang dalam
(WHO, 2013).
 Perut: Perut bayi teraba datar dan teraba lemas. Tidak ada
perdarahan, pembengkakan, nanah, bau tidak enak pada tali pusat
atau kemerahan di sekitar tali pusat (WHO, 2013).
 Ekstermitas: Posisi tungkai dan lengan fleksi. Bayi sehat akan
bergerak aktif (WHO, 2013).
 Genetalia: Bayi perempuan kadang terlihat cairan vagina berwarna
putih atau kemerahan dan bayi sudah terbukti dapat buang air kecil
dan buang air besar dengan lancar dan normal (WHO, 2013).
c. Pemeriksaan Refleks

Meliputi refleks Morro, rooting, sucking, grasping, neck

righting, tonic neck, startle, babinski, merangkak, menari / melangkah,
ekstruasi, dan galant’s.

2. Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan

Perumusan diagnosa kehamilan disesuaikan dengan nomenklatur

kebidanan, seperti By. M umur 7 hari neonatus normal. dan permasalahan
pada bayi yang sering muncul adalah bayi tidak mau menyusu, rewel dan
bercak putih pada bibir dan mulut (WHO, 2013).

3. Perencanaan

Menurut WHO (2013), rencana asuhan kebidanan yang dilakukan pada

neonatus adalah pastikan bayi tetap hangat dan mendapat ASI eksklusif, jaga
kontak kulit antara ibu dan bayi, tutupi kepala bayi dengan topi yang hangat,
berikan pendidikan kesehatan pada ibu dan atau keluarga terkait dengan
 permasalahan bayi yang dialami serta lakukan rujukan sesuai pedoman
MTBS jika ada kelainan.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil disesuaikan dengan rencana

asuhan yang telah disusun dan dilakukan secara komprehensif, efektif, efisien
dan aman berdasarkan evidence based kepada bayi, meliputi rencana asuhan
kebidanan yang dilakukan pada neonatus adalah memastikan bayi tetap
hangat dan mendapat ASI eksklusif, menjaga kontak kulit antara ibu dan bayi,
menutupi kepala bayi dengan topi yang hangat, memberikan pendidikan
kesehatan pada ibu dan atau keluarga terkait dengan permasalahan bayi yang
dialami serta melakukan rujukan sesuai pedoman MTBS jika ada kelainan
(WHO, 2013).

5. Evaluasi

Penilaian atau evaluasi dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan

sesuai dengan kondisi bayi kemudian dicatat, dikomunikasikan dengan ibu
dan atau keluarga serta ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi bayi. Berikut
adalah hasil evaluasinya bayi telah dibedong dengan kain bersih dan kering
dan memakai topi bayi, bayi mendapatkan ASI  Dokumentasi Kebidanan
 193 eksklusif, dan ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali konseling
mengenai permasalahan yang dialami oleh bayinya.

6. Dokumentasi

Pencatatan atau pendokumentasian dilakukan secara lengkap, akurat, singkat

dan jelas mengenai keadaan atau kejadian yang ditemukan dan dilakukan
dalam memberikan asuhan kebidanan pada formulir yang tersedia dan ditulis
dalam bentuk SOAP.

 S adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa dengan klien.

 adalah data obyektif, mencatat hasil-hasil pemeriksaan terhadap klien
  A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan maalah kebidanan
 P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan, seperti tindakan antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif, penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi dan rujukan.

2.4 Rancangan Format Pendokumentasian Pada Neonatus, Bayi, Dan

Balita

Berikut ini adalah contoh lembar pendokumentasian pada neonatus, bayi,

dan balita (lembar pengkajian asuhan kebidanan pada neonatus, bayi, dan balita).

LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

A.FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

1. Subyektif

a. Identitas Bayi

Nama :
Jenis Kelamin :
Anak ke- :
Identitas Orangtua
Ibu Suami
Nama : …………………… …………………..
Umur : …………………… .…………………
Suku / Bangsa : …………………… ………………….
Agama : …………………… ………………….
Pendidikan : …………………… ………………….
Pekerjaan : …………………… ………………….
Alamat : …………………. ………………….

c. Keluhan Utama :

d. Data Kesehatan
 1) Riwayat Persalinan

a) Tanggal / Jam persalinan :

b) Jenis persalinan :

c) Lama persalinan : Kala I : menit Kala III : menit

Kala II : menit Kala IV : menit

d) Anak lahir seluruhnya jam :

2) Riwayat Kesehatan yang Lalu

a) Penyakit yang lalu :

b) Riwayat Perawatan

Pernah dirawat di:

Penyakit :

c) Riwayat Operasi

Pernah dioperasi di:

Penyakit :

3) Riwayat Kesehatan Keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah
menderita sakit

( ) Kanker ( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi

( ) Diabetes Melitus ( ) Penyakit Ginjal ( ) Penyakit

Jiwa

( ) Kelainan Bawaan ( ) Hamil Kembar ( ) TBC

( ) Epilepsi ( ) Alergi :

4) Riwayat Imunisasi
 ( ) Hepatitis 0 ( ) Pentavalen 3 / Polio 4 ( ) BCG /
Polio 1

( ) Campak ( ) Pentavalen 1 / Polio 2 ( ) Pentavalen

4

( ) Pentavalen 2 / Polio 3 ( ) Lain-lain :

e. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Nutrisi :

Keluhan :

2) Pola Istirahat Tidur siang :

Tidur malam :

3) Eliminasi

BAK :

BAB :

4) Personal Hygiene

Mandi :

Ganti pakaian :

2. Obyektif

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umum :

2) Tanda-tanda Vital : HR : × / menit

RR : × / menit

T:°C

3) BB sekarang / PB : gram / cm
b. Pemeriksaan Fisik Khusus

1) Kulit :

2) Kepala :

3) Mata :

4) Mulut :

5) Perut :

6) Ekstermitas :

7) Genetalia :

c. Pemeriksaan Refleks

1) Morro :

2) Rooting :

3) Sucking :

4) Grasping :

5) Neck Righting :

6) Tonic Neck :

7) Startle :

8) Babinski :

9) Merangkak :

10) Menari / Melangkah :

11) Ekstruasi :

12) Galant’s :

3.Analisa :
 4.Penatalaksanaan

Tanggal : ………………………………

Waktu : ………………………………

A. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal :
Jam :
S :
O :
A :
P :

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS, BAYI, DAN BALITA

Berikut ini merupakan contoh pendokumentasian asuhan kebidanan pada

neonatus, bayi, dan balita.

1. Pengkajian Hari,
2. tanggal: Jum’at, 17 Maret 2017 Jam: 07.00 WIB
3. Tempat: BPM A

a. Data Subjektif

1) Identitas

a) Nama : By.Ny.Y

b) Tanggal Lahir : 13Maret 2017

c) Pukul : 16.30 WIB

d) Jenis Kelamin : Perempuan

e) Umur : 4 hari

2) Ibu mengatakan mata dan badan pada bayinya berwarna kuning sejak 2 hari
yang lalu
3) Riwayat Persalinan

a) Penolong : Bidan

b) Tempat : BPM A

c) Jenis : Spontan

d) Komplikasi : Tidakada

b. Data Objektif

1) Riwayat pemeriksaan APGAR Score

Tanda 1 menit 5 menit 10 menit

Appearance 2 2 2
(Warna Kulit)
Pulse 2 2 2
(denyut jantung)
Grimace 2 2 2
(tonus Otot)
Activity 1 1 2
(aktivitas)
Respiration 2 2 2
(pernafasan)
Total 9 9 10

2) Pemeriksaan Tanda-tanda vital

a) Keadaan Umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Pernapasan : 135 kali/menit

d) Heart Rate : 38 kali/menit

3) Pemeriksaan Antropometri

a) Berat Badan : 3300 gram

 b) Panjang Badan : 46 cm

c) Lingkar kepala : 33 cm

d) Lingkar dada : 34cm

e) Lila : 12 m

4) Pemeriksaan Fisik

a) Kepala : Tidak ada caput succedaneum ataucephal

hematoma, rambut hitam.

b) Muka : Simetris,tampakkuning, tidak oedem.

c) Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, tampak kuning.

d) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernapasan

cuping hidung.

e) Mata : Simetris, tidak ada infeksi, konjungtiva merah

muda, sklera t ampak kuning, tidak juling.

f) Mulut : Tidak ada labioskisis/labiopalatokisis, ada reflek

hisap, bibir berwarna merah lembab.

g) Leher : Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroiddan vena jugularis, kulit tampak
kuning.

h) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, putting susu

(aerola) jelas, kulit tampak berwarna kuning.

i) Punggung : Tidak ada kelainan.

j) Abdomen : Bentuk abdomen bulat, tali pusat segar, tidak ada

tanda infeksi, tidak ada perdarahan.

k) Genetalia : Tidak testis berada dalam skrotum, lubang penis

terletak pada bagian ujung.
 l) Ekstremitas : Simetris, gerak aktif tidak ada kelainan,
ekstremitas tampak berwarna kuning.

m) Tali pusat : Bersih, tidak ada infeksi.

n) BAK : Sudah.

o) BAB : Sudah.

2. Analisa

By Ny Y umur 4 hari neonatus dengan ikhterus.

3. Penatalaksanaan

Tanggal: 17 Februari 2016

Pukul: 07.30 WIB

a. Memberi tahu hasil pemeriksaan pada ibu.

b. Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan pada bayinya.

c. Menjelaskan pada ibu tentang proses terjadinya kuning pada tubuh bayi.

d. Evaluasi: Ibu mengerti tentang kondisi bayinya.

e. Menganjurkan ibu agar bayinya dijemur di pagi hari d ibawah jam 8 selama±30
menit.

f. Evaluasi: Ibu bersedia untuk menjemu rbayinya setiap pagi hari.

g. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand.

h. Evaluasi: Ibu bersedia untuk memberikan ASI secara on demand.

i. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi.

j. Evaluasi: Bayi telah dipakaikan baju, dibedong dan diletakkan di bawah lampu
penghangat.
k. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi pada tanggal 24 Maret
2017

l. Evaluasi: Ibu mengatakan bersedia untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi pada
tanggal 24 Maret 2017.

2.5 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Tumbuh Kembang Balita

Komunikasi bidan dengan anak merupakan sesuatu yang sangat
penting dalam menjaga hubungan dengan anak. Melalui komunikasi, bidan
bisa lebih mudah mengumpulkan berbagai data pada anak. Data yang telah
dikumpulkan selanjutnya diinterpretasi dan dirumuskan rencana asuhan
yang menyeluruh bagi anak. Apabila komunikasi dengan anak terjalin,
baik, pemberian asuhan juga akan lebih efektif dan meminimalisir dengan
anak usia bawah lima tahun (balita) menurut umur (Hidayat, 2005, Iyer
and Champ, 2005)

Langkah 1. Pengkajian Data

Data subjektif pada anak yang harus dikumpulkan, antara lain:

Riwayat kesehatan anak yang penting dan harus dikaji, meliputi:

a. Faktor genetik, meliputi kelainan/gangguan metabolik pada

keluarga dan sindroma genetik.
b. Faktor maternal (ibu), meliputi adanya penyakit jantung, diabetes
mellitus, penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi, penyakait
kelamin, riwayat penganiayaan, riwayat abortus,
RH/isoimunisasi.
c. Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, adanya riwayat
perdarahan, preeklamsia, infeksi, perkembangan janin terlalu
besar/terganggu, diabetes gestasional, poli/oligohidramnion.
d. Faktor perinatal, meliputi prematur/postmatur, partus lama,
penggunaan obat selama persalinan, gawat janin, suhu ibu
meningkat, posisi janin tidak normal, air ketuban bercampur
 mekonium, amnionitis, Ketuban Pecah Dini (KPD), perdarahan
dalam persalinan, prolapsus tali pusat, ibu hipotensi, asidosis
janin, jenis persalinan serta keadaan bayi baru lahir.
e. Riwayat pemberian nutrisi, meliputi pemberian ASI eksklusif,
pengganti ASI, makanan pendamping ASI (M-PASI) atau
makanan tambahan pada anak.
f. Riwayat alergi, meliputi adanya riwayat alergi makanan, debu dan
obat-obatan pada anak.
g. Riwayat imunisasi yang sudah diberikan, meliputi imunisasi dasar
dan imunisasi anjuran yang diberikan pada anak. Berikut ini
jadwal imunisasi rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia
(IDAI) tahun 2004.
h. Riwayat uji skrining yang pernah dilakukan.
i. Riwayat kesehatan.

Data Objektif pada pertumbuhan dan perkembangan anak yang harus

dikumpulkan antara lain:
a. Pengukuran berat badan
Pengukuran ini digunakan untuk menilai hasil peningkatan atau
penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh, misalnya tulang,
otot, lemah, cairan tubuh, sehingga diketahui status keadaan gizi
dan tumbuh kembang anak. Berat badan juga dijadikan dasar
perhitungan dosis obat dan makanan yang diperlukan untuk
pengobatan.
b. Pengukuran panjang badan
Pengukuran ini digunakan untuk menilai status perbaikan gizi di
samping faktor genetik. Pengukuran ini dapat dilakukan dengan
sangat mudah.
c. Pengukuran lingkar kepala.
Pengukuran lingkar kepala dapat digunakan untuk menilai
pertumbuhan otak. Pertumbuhan otak kecil (mikrosefali)
menunjukkan adanya retardasi mental, apabila otaknya besar
 (volume kepala meningkat) terjadi akibat penyumbatan aliran
cairan serebrospinal. Penilaian menggunakan kurve lingkar
kepala (Matondang , dkk 2000 cit. Hidayat,2005).

d. Pengukuran lingkar lengan atas.

Penilaian ini digunakan untuk menilai jaringan lemak dan otot.
Penilaian ini tidak cocok untuk menilai jaringan lemak tubuh,
tetapi dapat digunakan untuk menilai status gizi pada anak pra
sekolah.

e. Pemeriksaan fisik.
Penilaian dilakukan dengan melihat bentuk tubuh, perbandingan
bagian tubuh dan anggota gerak lainnya, menentukan jaringan
otot dengan memeriksa lengan atas, pantat dan paha, menentukan
jaringan lemak pada pemeriksaan triseps dan memeriksa rambut
serta gigi geligi.

f. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai keadaan pertumbuhan
dan perkembangan dengan keadaan penyakit, antara lain
pemeriksaan kadar haemoglobin, serum protein (albumin dan
globulin), hormonal dan lain-lain.

g. Pemeriksaan radiologi.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai umur tumbuh kembang
seperti umur tulang apabila dicurigai adanya gangguan
pertumbuhan.

Pemeriksaan fisik secara lengkap pada anak ditujukan untuk

melengkapi data pertumbuhan dan perkembangannya antara lain
meliputi:
1. Keadaan umum, meliputi status kesadaran, status gizi, tanda-
tanda vital dan lain-lain.
a. Pemeriksaan Kesadaran
Dilakukan dengan penilaian kualitatif dan kuantitatif.
Penilaian secara kualitatif diperoleh nilai-nilai, yakni
composmentis (sadar penuh dan respon cukup terhadap
stimulus yang diberikan), apatis (acuh tak acuh terhadap
keadaan sekitar), somnolen (kesadaran lebih rendah, anak
tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif
terhadap rangsangan ringan dan masih memberikan respon
pada rangsangan yang kuat), sopor (anak tidak memberikan
respon ringan maupun sedang, tetapi masih memberikan
sedikit respon pada rangsangan yang kuat, ditandai refleks
pupil terhadap cahaya masih positif), koma (anak tidak
dapat bereaksi terhadap stimulus apaapun, reflex pupuil
terhadap cahaya tidak ada), delirium (tingkat kesadaran
paling bawah, disorientasi, sangat iritatif, kacau, salah
persepsi terhadap rangsangan sensorik).

Penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur dengan

penilaian skala koma Glasgow (glasgow coma scale, GCS),
nilai koma di bawah 10 dan penilaiannya sebagai berikut:
1) Membuka mata: Spontan (4), dengan di ajak bicara
(3), dengan rangsangan nyeri (2), tidak membuka
(1).
2) Respon verbal: Sadar dan orientasi ada (5),
berbicara tanpa kacau (4), berkata tanpa arti (3),
hanya mengerang (2), tidak ada suara (1).
3) Respon motorik: Sesuai perintah (6), terhadap
rangsangan nyeri timbul gerakan normal (5),
terhadap rangsangan nyeri fleksi cepat dan abduksi
bahu (4), terhadap rangsangan nyeri fleksi lengan
 dan adduksi bahu (3), terhadap rangsangan nyeri
ekstensi lengan, adduksi, endorotasi bahu, pronasi
lengan bawah (2), terhadap rangsangan nyeri tidak
ada gerakan (1).
b. Status Gizi
Penilaian dapat dilakukan dengan pemeriksaan
antropometrik, meliputi pemeriksaan berat badan, panjang
badan, lingkar lengan atas, pemeriksaan klinis dan
laboratorium. Hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk
menentukan apakah anak mengalami gizi baik, cukup atau
kurang.

c. Tanda Vital
Pemeriksaan nadi, seharusnya dilakukan pada saat tidur
atau istirahat dan disertai dengan pemeriksaan denyut
jantung untuk mengetahui adanya pulsus defisit.
Pemeriksaan nadi ini bertujuan untuk menilai kecepatan
dan frekuensi nadi, irama dan kualitas nadi. Pemeriksaan
Tekanan Darah, harus mencantumkan posisi atau keadaan
anak pada saat dilakukan pemeriksaan, apakah tidur, duduk,
berbaring atau menangis. Pemeriksaan tekanan darah dapat
dilakukan secara langsung atau tidak langsung, dengan
menggunakan tensimeter. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
menilai adanya kelainan pada sistem kardiovaskuler.
Pemeriksaan pernafasan, dilakukan dengan nilai frekuensi,
irama, kedalaman, dan tipe atau pola pernafasan.
Pemeriksaan suhu, dapat dilakukan melalui rektal, aksila
dan oral untuk menilai keseimbangan suhu tubuh dan
membantu menentukan diagnosis dini suatu penyakit.

2. Pemeriksaan Kulit, Kuku, Rambut dan Kelenjar Getah

Bening
 1) Pemeriksaan Kulit : Dilakukan untuk menilai pigmentasi,
adanya sianosis, ikterus, ekzema, pucat, purpura, eritema,
makula, papula, vesikula, pustula, ulkus, turgor kulit,
kelembaban kulit, tekstur kulit dan edema.
2) Pemeriksaan Kuku : Dilakukan dengan inspeksi warna,
bentuk dan keadaan kuku.
3) Pemeriksaan Rambut : Untuk menilai warna, kelebatan,
distribusi dan karakteristik lain.
4) Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening : Dengan melakukan
palpasi daerah leher atau inguinal.

3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1) Kepala : Menilai lingkar kepala dan ubun-ubun.
2) Wajah : Menilai kesimetrisan wajah, adakah paralisis
wajah, dan pembengkakan.
3) Mata : Menilai visus, keadaan palpebra, kelenjar lakrimalis,
duktus nasolakrimalis, sklera, kornea, pupil, lensa, dan bola
mata.
4) Telinga :Menilai telinga bagian luar, yaitu bentuk, besar dan
posisi daun telinga, lubang telinga, membran tympani,
pembesaran daerah mastoid dan fungsi pendengaran.
5) Hidung : Menilai kelainan bentuk, adanya epistaksis.
6) Mulut :Adakah trismus, halitosis, labioskisis, edema dan
peradangan gusi, kelainan pada lidah, ukuran dan adanya
tremor lidah, keadaan gigi dan pengeluaran saliva.
7) Faring :Menilai adanya hiperemia, edema, abses dan adanya
pseudomembran.
8) Laring : Adanya obstruksi laring disertai stridor, batuk dan
suara serak.
9) Leher :Menilai tekanan vena jugularis, massa pada leher
dan pembesaran kelenjar tiroid.
4. Pemeriksaan Dada
 Untuk menilai bentuk dan besar dada, kesimetrisan, gerakan dada,
deformitas penonjolan, pembengkakan, dan kelainan lain.
a. Payudara : Pemeriksaan payudara untuk menilai
perkembangan dan kelainan payudara anak, adanya
ginekomastia patologis, galaktore sebelum pubertas.
b. Paru : Inspeksi pengembangan paru saat bernafas, adakah
kelainan patologis, palpasi kesimetrisan, fremitus dan
krepitasi, perkusi langsung dan tidak langsung untuk
mengidentifikasi suara paru, dan auskultasi untuk menilai
suara nafas dasar dan tambahan.
c. Jantung :Dengan cara inspeksi, palpasi denyut apikal, detak
pulmonal, dan getaran bising. Perkusi pembesaran jantung,
auskultasi suara jantung meliputi suara jantung, irama dan
bising.
5. Pemeriksaan Abdomen
Dengan inspeksi ukuran dan bentuk, auskultasi peristaltik usus
dan suara bising, palpasi dinding abdomen, nyeri tekan,
pembesaran organ dan perkusi abdomen. Auskultasi didahulukan,
agar tidak terpengaruh stimulasi dari luar, antara lain palpasi dan
perkusi. Periksa organ hati, ginjal dan lambung. Pemeriksaan
dilanjutkan ke organ lain seperti anus dan rektum.
6. Pemeriksaan Genetalia
Laki-laki perhatikan ukuran dan bentuk penis, testis, kelainan
lubang urethra dan peradangan testis dan skrotum. Perempuan
adalah epispadia, tanda seks sekunder dan pengeluaran cairan.
7. Pemeriksaan Tulang Belakang dan Ekstremitas
Inspeksi adanya kelainan, kelemahan dan nyeri pada tulang
belakang. Periksa tulang, otot dan sendi, jari tubuh, nyeri tekan,
gaya berjalan, ataksia, spasme otot, paralisis, atropi/hipertropi
otot, kontraktur dan lain-lain.
8. Pemeriksaan Neurologis
 Pertama, inspeksi kelainan neurologis seperti kejang, tremor,
twitching, korea, parese, paralisis, diplegia, paraplegia,
tetraplegia, hemiparese, hemiplegi. Kedua, pemeriksaan refleks
superfisial, tendon dan patologis. Ketiga, tanda meningeal,
Brudzinski I dan II. Keempat, pemeriksaan kekuatan dan tonus
otot.

Langkah 2. Interpretasi Data

Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis masalah dan

kebutuhan tumbuh kembang anak berdasarkan data yang telah
dikumpulkan pada langkah 1.

Contoh 1.
Diagnosis :
Bayi laki-laki 9 bulan, dengan pertumbuhan dan perkembangan normal.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
a. Imunisasi hepatitis B.3 dan campak
b. Konseling umum tentang gizi anak, imunisasi anjuran dan stimulasi
perkembangan anak.

Contoh 2.
Diagnosis :
Anak perempuan 3 tahun, dengan gizi buruk dan perkembangan suspect
ada kelainan.
Masalah :
a. Ganguan makan: pika berupa kebiasaan anak makan kertas.
b. Pengabaian anak karena sosial ekonomi dan pengetahuan keluarga
rendah.
c. Anak tidak pernah mendapatkan imunisasi dasar dan lanjutan.
Kebutuhan :
 a. KIE tentang kebutuhan dan pemenuhan gizi anak balita dan
bahaya pika.
b. KIE tentang perkembangan dan stimulasi perkembangan pada
anak.

Langkah 3. Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial

Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin

akan terjadi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diidentifikasi.
Contoh
Diagnosis potensial
a. Gizi buruk dan tidak mendapatkan imunisasi potensial imunitas
tubuh menurun.
Masalah potensial
a. Potensial terjadi masalah ekonomi bagi orang tua yang tidak
mampu, karena anak membutuhkan perawatan intensif dan
lebih lama.
b. Kebiasaan pika potensial menimbulkan anemia dan keracunan.

Langkah 4. Identifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan

Penanganan Segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter

atau ada hal yang perlu dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi anak, contoh : anak, usia 1
tahun yang semula disimpulkan berjenis kelamin perempuan terdeteksi
adanya ambigue genetalia, membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut
dengan dokter dan psikiatri untuk identifikasi jenis kelamin dan
mencegah trauma psikologis.

Langkah 5. Merencanskan Asuhan yang Menyeluruh

Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan
temuan pada langkah sebelumnya. Contohnya adalah:
1. Anak dengan kelainan atau masalah yang berkaitan dengan tumbuh
kembang
a. Gagal tumbuh, memberikan stimulasi lingkungan pada anak,
makanan tambahan untuk mengurangi defisiensi protein, vitamin,
dan lain-lain,
b. Gangguan makan, dengan memberikan terapi simptomatis,
psikoterapi pada keluarga dan terapi kombinasi dalam makanan
c. Ganguan tidur, dengan melindungi anak dari kecelakaan (cedera),
memberikan kenyamanan, membantu anak tidur dan brkolaborasi
dengan dokter bila ganguan berkepanjangan.
d. Enuresis fungsional, dengan mambatasi pemasukan cairan sebelum
tidur, melatih mengendalikan retensi urine, latihan menahan
kencing, dan berkolaborasi dengan dokter bila perlu.
e. Enkopresis fungsional, dengan melatih anak toiletting saat buang
air besar, psikoterapi dan kolaborasi dengan dokter bila perlu.
f. Gagap, dengan memberikan terapi psikologis pada anak dan
psikoterapi pada keluarga serta kolaborasi dokter bila perlu.
g. Mutisme efektif, dengan memberikan terapi suportif agar anak mau
bicara, dan psikoterapi pada keluarga.
h. Retardasi mental, dengan mencegah terjadinya ganguan kesehatan
lain, selalu memperbaiki status gizi anak, melatih dan membantu
anak melaksanakan tugas dan keterampilan yang minimal dapat
dikuasai anak sesuai tingkat retardasinya, selalu melibatkan ahli
terapi wicara, ahli rehabilitasi medis, psikater, dan lain-lain.
Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada
Tumbuh Kembang Balita

ASUHAN KEBIDANAN PADA TUMBUH KEMBANG BALITA

………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………

NO. REGISTER : …………………….

MASUK RS TANGGAL, JAM : …………………….
DIRAWAT DIRUANG : …………………….

Biodata
Nama bayi :
……………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………….. Jam :
……………………
Jenis kelamin : …………………………..
Nama ibu : ………………………….. Ayah :
……………………
Umur :
…………………………………………………………….
Agama :
…………………………………………………………….
Suku/ bangsa :
…………………………………………………………….
Pendidikan :
…………………………………………………………….
Pekerjaan :
…………………………………………………………….
Alamat : ...
…………………………………………………………..
No. telepon/ Hp :
…………………………………………………………….

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama (anak/ orang tua)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………
3. Respon keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………….......
4. Riwayat kesehatan yang lau
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : ……………………………………minggu
Lahir tanggal : ……………………………………jam
………….........
Penolong : …………………………… di
………………………….
 Lama persalinan : Kala I …………… jam ………….. menit
……………
Kala II ……………. jam ………….
menit…………….
Komplikasi
1) Ibu : hipertensi/ hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/
suhu badan naik, KPD, perdarahan.
2) Janin : premature/ postmatur, malposisi/ malpresentasi, gawat
janin, ketuban campur mekonium, prolaps tali pusat
Keadaan bayi baru lahir
BB/ PB lahir :
…………………………………………………………………….
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit/ 10 menit : …/…/…
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASi eksklusif ya/ tidak. Lama pemberian ASI…………………..
bulan/ tahun
PASI sejak umur …………………… Bulan/ tahun, jenis
…………………….
Keluhan
…….................................................................................................
5. Status kesehatan terakhir
a. Riwayai alergi
Jenis makanan :
…………………………………………………………….
Debu :
…………………………………………………………….
Obat :
…………………………………………………………….

b. Imunisasi Dasar

Jenis imunisasi Pemberian Ke atau Tanggal Pemberian Keterangan

I II III IV
 BCG

HEPATITIS B

ANTI POLIO

DPT

CAMPAK

Imunisasi Ulang : ………………………………. tanggal

………….........
: ………………………………. tanggal
……………….
c. Uji skrining :
…………………………………………………………...
d. Riwayat Penyakit yang lalu
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
…………………………………………………………….
b. Kesadaran :
…………………………………………………………….
Tekanan darah :
…………………………………………………………….
Nadi :
…………………………………………………………….
Pernafasan :
…………………………………………………………….
Suhu :
…………………………………………………………….
 c. Status gizi : TB …… cm, BB ……. kg, LK ..… cm,
LILA ……. cm
d. Kulit :
…………………………………………………………….
e. Kuku :
…………………………………………………………….
f. Kelenjar getah bening/ limfe (palpasi leher atau inguinal)

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
…………………………………………………………….
Rambut :
…………………………………………………………….
Ubun-ubun :
………………………………………………………….....
Wajah :
…………………………………………………………….
Mata :
…………………………………………………………….
Telinga :
…………………………………………………………….
Hidung :
…………………………………………………………….
Mulut :
…………………………………………………………….
Faring dan Laring :
…………………………………………………………….
b. Leher :
…………………………………………………………….
c. Dada
 Bentuk :
…………………………………………………………….
Gerakan :
…………………………………………………………….
Payudara :
…………………………………………………………….
Paru :
…………………………………………………………….
Jantung :
…………………………………………………………….
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk :
…………………………………………………………….
Gerakan :
…………………………………………………………….
Dinding perut :
…………………………………………………………….
Auskultasi :
…………………………………………………………….
Perkusi : bunyi timpani, obstruksi, dan redup
Palpasi : hepar, limpa, ginjal
e. Anus dan rectum :
…………………………………………………………….
f. Genetalia
Laki- laki : (ukuran, bentuk penis, testis, kelainan/
peradangan)
Perempuan : (epispadia, tanda seks sekunder, cairan)
g. Tulang belakang :
…………………………………………………………….
h. Ekstremitas :
…………………………………………………………….
 i. Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan dan
tonus otot)

3. Pemeriksaan Penunjang

ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
2. Masalah
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
3. Kebutuhan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
4. Diagnosis Potensial
............................................................................................................
............................................................................................................
....................
5. Masalah Potensial
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………
6. Kebutuhan Tindakan segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
 …………………………………………………………………
……………….
…………………………………………………………………
……………….
b. Kolaborasi
…………………………………………………………………
……………….
…………………………………………………………………
……………….
c. Merujuk
......................................................................................................
......................................................................................................
......................

PLANNING (Termasuk pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)

Tanggal ………………………………………… jam
…………………………………...

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal……………………………………………………….
jam………………………

DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………

DATA OBJEKTIF
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………

ASESSMENT
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………...

PLANNING
Tanggal …………………………………………… Jam
……………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………..............................................................................................
 BAB III

PENUTUPAN
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/document/365693213/MAKALAH-PENDOKUMENTASIAN
https://www.scribd.com/doc/239792775/Dokumentasi-Asuhan-Kebidanan-Pada-
Neonatus
Modul Dokumentasi Kebidanan, Kemenkes RI
Wildan, Muhammad, Kebidanan Dokumentasi, 2008, Salemba Medika: Jakarta