PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOETOMO

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Jl. Mayjend Prof Dr Moestopo 6-8, Telp 5501062-1067, Fax. 5022068
SURABAYA

SPESIFIKASI TEKNIS

NAMA PAKET PEKERJAAN:

BELANJA BAHAN MAKANAN/SEMBAKO
(GOL. DAGING SAPI, DAGING AYAM, IKAN & UDANG, TELUR, HASIL OLAH
KACANG-KACANGAN, SAYURAN, BUAH, DAN BUMBU)
RSUD Dr SOETOMO SURABAYA TAHUN 2020

SPESIFIKASI TEKNIS

NAMA Barang
NO SPESIFIKASI
BAHAN Satuan Jumlah
A GOLONGAN BM TERKENA PPN 10%
I GOLONGAN DAGING SAPI
Ber-merk, segar,terbuat dari daging sapi,
Bakso Daging
1 kemasan asli, 25 biji / 340 gram/pak, kadaluwarsa Pak 120
Sapi
minimal 6 bulan, terdaftar BPOM
Ber-merk, segar, terbuat dari daging sapi,
kemasan asli, 16 biji/ 500 gram/ pak, warna merah
2 Sosis Sapi pak 80
segar, ijin DKK, tanpa formalin, dikemas plastik,
kadaluwarsa minimal 6 bulan, terdaftar BPOM
II GOLONGAN IKAN & UDANG 
Ber-merk, segar, terbuat dari surimi, kemasan
1 Bakso Ikan asli, 40 biji/ 500gram/ pak, kadaluwarsa minimal 6 kg 6
bulan, terdaftar BPOM
Baru, duri lunak, tidak bau tanah, matang (goreng
telur), tanpa kepala, tanpa pengawet, terpotong
Bandeng
2 rapi (4 potong/ ekor), besar rata, berat 55 – 60 Potong 14.100
Presto
gram/potong. Ditempatkan dalam kontainer
tertutup
Kekeyan Segar, terbuat dari tepung terigu dan udang ,
3 Biji 54
udang berat 175 gram perbiji
Baru, tanpa duri, tidak banyak campuran, matang
(goreng telur), tanpa pengawet, terpotong rapi (4
Otak-otak
4 potong/ ekor),tanpa kepala, besar rata , berat 55 - Potong 4.100
Bandeng
60 gram/ potong. Ditempatkan dalam kontainer
tertutup
III GOLONGAN HASIL OLAH KACANG-KACANGAN
Murni, segar, bersih, padat, tidak asam, kualitas
Tempe kedele no.1, bentuk segi empat, berat maks.1 kg/kotak,
1 kg 2.350
murni tebal 3 cm ditempatkan dalam keranjang plastik
tertutup.
Segar murni, bersih, tidak asam, 50gr/biji (tanpa
2 Tahu biasa air) tanpa formalin, dikemas dalam kontainer Biji 138.000
tertutup @ 300 buah
 NAMA Barang
NO SPESIFIKASI
BAHAN Satuan Jumlah
Tanpa formalin, dikemas dalam kantong plastik,
3 Tahu Halus Pak 48
isi 10 biji, berat 225-250 gram per pak
Ber-merk, Segar, murni, bersih, terbuat dari
kacang kedelai, warna kuning, tidak asam,
4 Tahu Kuning kemasan asli, 125gr/biji (tanpa air) tanpa formalin, Buah 281
kemasan asli 4 buah/ bungkus, kadaluwarsa
minimal 6 bulan, terdaftar BPOM
Ber-merk, Segar, bersih, terbuat dari susu kedelai
Tofu Telur tawar, telur dan tepung maizena, kemasan asli
5 bungkus 684
Jepang 140 gram/ biji/ bungkus, kadaluwarsa minimal 6
bulan, terdaftar BPOM
IV GOLONGAN SAYURAN
Ber-merk, Segar, utuh, bersih, kacang polong
Kacang
1 kupas, kemasan asli, 1 kg per pak , kadaluwarsa Pak 33
Polong
minimal 6 bulan, terdaftar BPOM
Ber-merk, Segar, utuh , bersih, bentuk stik polos,
Kentang
2 kemasan asli, 1 kg per pak, kadaluwarsa minimal Pak 6
Potong
6 bulan, terdaftar BPOM
Ber-merk, Jamur kancing dalam larutan garam,
3 Jamur Kancing kemasan asli 425 gram/ kaleng, kadaluwarsa Kaleng 18
minimal 6 bulan, terdaftar BPOM
B. GOLONGAN BM TIDAK TERKENA PPN 10%
I GOLONGAN DAGING SAPI
Sapi muda, segar, keset (tidak berair/basah),
tanpa lemak/ urat/ es, utuh, lokal, ijin DKK,
Daging sapi terpotong melawan serat, berat 40 gr/ptg, bentuk
1 kg 5.050
murni persegi (4x6 cm), tebal 1.5-2 cm, tanpa formalin,
dikemas plastik putih transparan tertutup, isi 50
potong/bungkus
Segar, bersih, tidak biru/ bau, tidak hancur, tanpa
2 Hati sapi urat/ es, lokal, warna merah segar, ijin DKK, kg 43
tanpa formalin, dikemas plastik putih transparan
II GOLONGAN DAGING AYAM
Segar, bersih, tanpa isi/ kepala/ kaki/ leher/ ekor,
tanpa lemak, berat 0.9-1.0 kg per ekor, terpotong
Ayam buras
1 10 bagian, dikemas kantong plastik tertutup,10 kg 6.800
baru
potong/ bungkus beku, tanpa formalin, dikirim
dalam keranjang plastik tertutup.
Ampela dan Segar, bersih,tidak biru, utuh, ukuran sedang,
2 kg 25
Hati Ayam dikemas dalam kantong plastik
Segar, bersih, tidak biru, dan bau, daging ayam
Dada Ayam bagian dada, tanpa tulang dan kulit, dikemas
3 kg 160
Filet kantong plastik, tanpa formalin, dikirim dalam
keranjang plastik tertutup .
III GOLONGAN IKAN & UDANG
Segar, bersih, utuh, tidak bau , ukuran sedang,
1 Cumi - cumi kg 9
dikemas dalam kantong plastik
Segar, bersih, tanpa tulang, utuh, tidak hancur,
2 Ikan Dori Filet kg 126
beku, dalam kemasan plastik
Segar, bersih, utuh, tidak bau, tanpa kepala, berat
3 Ikan Tenggiri minimal 1 kg/ ekor dikemas dalam kantong plastik kg 100
transparan
NO NAMA SPESIFIKASI Barang
 BAHAN Satuan Jumlah
Udang Segar, bersih, utuh, tidak bau, besar rata, 35 - 40
4 kg 20
(size 40) ekor/kg , dikemas dalam plastik transparan
IV GOLONGAN TELUR
Telur ayam Kulit bersih, coklat mulus, tidak busuk, 16 butir/
1 kg 6.900
negeri Kg, disusun dalam tree plastik bersih
Telur bebek Matang, segar, utuh, masir, min.16 butir/ kg,
2 kg 890
asin disusun dalam tre plastik bersih
Telur bebek Asli, bersih, kulit kebiruan, mulus, tidak busuk, 16
3 butir 120
mentah butir/ kg, disusun dalam tree plastik bersih
Matang, segar, utuh, terkupas, bersih, minimal 40
Telur Puyuh
4 butir/ kg, dikemas dalam kantong plastik kg 3
Matang Kupas
transparan
V GOLONGAN SAYURAN
Segar, muda, bersih, tanpa akar, daun ukuran
1 Bayam sedang (untuk sayur), tidak berulat, berat 2 kg/ kg 920
ikat, ditempatkan pada keranjang plastik terbuka.
Segar, muda, bersih, ujung-ujung terpotong, tidak
2 Baby Buncis berulat, bentuk lurus teratur, terbungkus kantong kg 40
plastik putih transparan.
Segar, muda, bersih, putih, tidak berulat,
3 Baby Kool kg 35
terbungkus kantong plastik putih transparan.
Segar, muda, bersih, tidak berulat, tanpa daun,
4 Bloemkol tanpa bonggol, minimal 0,75 kg/ biji, dikemas kg 450
plastik putih transparan keranjang plastik terbuka
Segar, muda, hijau, bersih, tidak berulat, tanpa
daun, tanpa bonggol, minimal 0,75 kg /biji,
5 Brokoli kg 25
dikemas plastik putih transparan keranjang
plastik terbuka
Segar, muda,bersih, ujung-ujung terpotong, tidak
6 Buncis berulat, bentuk lurus teratur, terbungkus kantong kg 710
plastik putih transparan.
Daun Segar, muda, bersih, tanpa akar, terbungkus
7 kg 75
brambang kantong plastik putih transparan.
Daun Segar, muda, bersih, tanpa batang, terbungkus
8 kantong plastik putih transparan. kg 22
Gingseng
Daun segar, muda, bersih, tanpa batang, dikemas
9 Daun kemangi kantong plastik putih transparan. kg 56
Daun Daun segar, muda, bersih, tanpa batang, dikemas
10 kg 20
Melinjo/So kantong plastik putih transparan.
Daun segar, muda, bersih, tanpa batang, dikemas
11 Daun Pakis kg 6
dalam plastik putih transparan.
12 Daun Pandan Segar, muda, bersih, tanpa akar Kg 14
Segar, muda, bersih, utuh, ukuran lebar 25-30 cm,
13 Daun Pisang panjang 120-130 cm per lembar, dikemas dalam lembar 120
kantong plastik
Segar, muda, bersih, tanpa akar, sedikit daun
14 Daun Pre (maks. 5 cm), terbungkus kantong plastik Kg 300
transparan
Segar, muda, bersih, tanpa akar, panjang batang
15 Daun Seledri maks.10 cm terbungkus kantong plastik putih Kg 56
transparan.
Daun Daun segar, muda, bersih, tanpa batang, dikemas
16 Kg 92
Singkong dalam plastik putih transparan.
17 Daun Ubi Jalar Daun segar, muda, bersih, tanpa batang, dikemas Kg 40
NAMA Barang
NO SPESIFIKASI
BAHAN Satuan Jumlah
 dalam plastik putih transparan
Segar, muda, bersih, hijau, tanpa tangkai, tidak
18 Ercis berulat, dikemas kantong plastik transparan. Kg 33
Segar, muda, tidak berulat, 4 biji/kg, bentuk lurus
19 Gambas teratur, ditempatkan dalam keranjang plastik Kg 490
terbuka
Segar, muda, tidak berulat, butir utuh, berat
20 Jagung Manis 400gram/ biji, dikemas dalam plastik putih Kg 640
transparan, ditempatkan dalam keranjang
Segar, muda, tidak berulat, terkupas, tanpa
21 Janten bonggol, utuh, dikemas dalam kantong plastik Kg 90
transparan
Segar, hijau, muda, bersih, ujung-ujung terpotong
Kacang
22 tidak berulat, 3 kg/ikat, ditempatkan pada Kg 2.450
panjang
keranjang plastik terbuka.
Segar, muda, bersih, tanpa akar, berat 2 kg/ikat,
23 Kangkung cina ditempatkan pada keranjang plastik terbuka. Kg 750
Segar, muda, bersih , tanpa akar, dikemas dalam
24 Kailan Kg 54
kantong plastik transparant.
Daun segar, muda, bersih, tanpa batang, dikemas
25 Kenikir kantong plastik putih transparan Kg 65
Segar, tua, permukaan licin dan teratur, bersih,
26 Kentang tanpa tanah, 8 biji/kg, terbungkus kantong plastik Kg 205
putih transparan.
Segar, tua, permukaan licin dan teratur, bersih,
27 Kentang Kecil tanpa tanah, 50 - 60 biji/kg, diameter ±3 cm, Kg 320
terbungkus plastik transparant
Segar, muda, padat, bersih, daging tidak pahit,
28 Ketimun permukaan licin, lurus dan teratur, 3-4 biji/kg, Kg 335
terbungkus kantong plastik putih transparan.
Segar, muda, padat, bentuk lurus dan teratur,
29 Ketimun Lalap tidak pahit, 15-20 buah/kg, terbungkus kantong Kg 255
plastik putih transparan.
Segar, muda, padat, bentuk lurus dan teratur,
Ketimun
30 tidak pahit, 3-4 buah/kg, terbungkus kantong Kg 4
Jepang
plastik putih transparan.
Segar, muda, bersih, putih, tidak berulat, berat
31 Kool 0.5-1 kg/biji, terbungkus kantong plastik putih kg 695
transparan.
Segar, muda, bersih, tidak berulat, 5 buah/kg,
32 Krai kg 315
ditempatkan pada keranjang plastik terbuka
Segar, muda, padat, bentuk lurus, 2 kg/biji,
33 Labu putih ditempatkan pada keranjang plastik terbuka. kg 810

Segar, tua, bersih, daging buah kuning

34 Labu kuning kemerahan, berat minimal 3 kg/biji, ditempatkan kg 135
pada keranjang plastik terbuka.
Segar, muda, terkupas, sedang, 4 biji/kg,
35 Labu siam dikemas dalam kantong plastik transparan @ 5 kg 1.700
kg, ditempatkan pada keranjang plastik terbuka.
Segar, muda, terkupas, bersih, @5 kg, terbelah
memanjang menjadi 8 ptg, tanpa bonggol tengah,
36 Nangka muda kg 50
dikemas dalam kantung plastik transparan,
ditempatkan pada keranjang plastik terbuka
Daun segar, muda, bersih, tanpa batang, dikemas
37 Petercelli kg 9
kantong plastik putih trasnparan
NAMA Barang
NO SPESIFIKASI
BAHAN Satuan Jumlah
 Daun segar, muda, bersih, tanpa akar, dikemas
38 Pocai kg 8
kantong plastik putih transparan
Segar, hijau, bersih, tidak busuk, utuh, dikemas
39 Rumput laut kg 1
dalam kantong plastik transparan
Segar, muda, hijau, bersih, tidak berulat, dikemas
40 Sawi Daging kg 500
kantong plastik putih transparan.
segar, muda, hijau, bersih, tidak berulat, berat 2
41 Sawi hijau kg/ikat, ditempatkan pada keranjang plastik kg 450
terbuka
Segar, muda, bersih, putih, tidak berulat, berat
42 Sawi putih 0.5-1 kg/biji, ditempatkan pada keranjang plastik kg 960
terbuka.
Sedap Malam Segar, kering, bersih, tidak busuk, warna putih
43 kg 1
Kering kekuningan, dikemas dalam kantong plastik
Selada Segar, muda, hijau bersih, utuh, tidak berulat,
44 kg 6
Keriting dikemas kantong plastik putih transparan
Segar, muda, hijau bersih, utuh, tidak berulat,
45 Selada Wangi kg 9
dikemas kantong plastik putih transparan
Singkong Segar, terparut, bersih, dikemas kantong plastik
46 kg 35
Parut putih transparan
Segar, muda,tidak berulat, kulit hijau, bentuk
47 Terong kg 860
lurus, 6 buah/kg, ditempatkan pada keranjang
Segar, bersih, terbuat dari kacang hijau, pendek,
48 Taoge pendek tanpa tumpi, terbungkus kantong plastik putih kg 1.075
transparan.
Segar, bersih, terbuat dari kacang hijau, panjang,
49 Taoge panjang tanpa tumpi terbungkus kantong plastik putih kg 560
transparan.
Segar, bersih, terbuat dari kacang kedelai,
50 Taoge Kedelai panjang, tanpa tumpi terbungkus kantong plastik kg 6
putih transparan.
Segar, masak, bersih, warna merah, 20-25
51 Tomat bumbu buah/kg terbungkus kantong plastik putih kg 280
transparan.
Segar, masak, bersih, warna hijau, 20-25 buah/kg
52 Tomat Hijau kg 11
terbungkus kantong plastik putih transparan.
Segar, tua, daging putih, bersih, ukuran besar, 2
53 Ubi jalar biji/kg, terbungkus kantong plastik putih kg 78
transparan.
Segar, muda, terkupas, 7-8 buah/kg, dikemas
54 Wortel plastik transparan @ 5 kg, ditempatkan pada kg 2.980
keranjang plastik terbuka.
VI GOLONGAN BUAH-BUAHAN
Segar, masak pohon, kulit hijau tua, daging buah
1 Alpukat kuning, tidak busuk, 3buah/kg, terbungkus plastik kg 6
putih transparan.
Segar, masak pohon, manis, kulit merah, bersih, 8
Apel
2 buah/kg, ditempatkan pada keranjang plastik kg 440
Washington
terbuka.
Segar, masak pohon, manis, kulit hijau
3 Jeruk keprok kekuningan, bersih, 8 buah/kg, ditempatkan pada kg 870
keranjang plastik terbuka.
NAMA Barang
NO SPESIFIKASI
BAHAN Satuan Jumlah
Segar, masak pohon, manis, harum, kulit coklat
4 Kiwi kg 2
kehijauan,10 buah/kg ditempatkan pada
 keranjang plastik terbuka.
Segar, masak pohon, manis, harum, kulit hijau
5 Melon kekuningan, minimal 3 kg/buah ditempatkan pada kg 620
keranjang plastik terbuka.
Segar, masak pohon, manis, harum, kulit kuning
6 Melon Golden cerah, minimal 3 kg/buah ditempatkan pada kg 75
keranjang plastik terbuka.
Segar, masak pohon, manis, harum, kulit kuning
7 Melon Rock kemerahan, minimal 3 kg/buah ditempatkan pada kg 203
keranjang plastik terbuka.
Segar, manis, daging kuning, terkupas, dikemas
8 Nanas buah 12
kantong plastik putih transparan
Segar, masak pohon, merah, manis bentuk
9 Pepaya teratur, 3 kg/buah ditempatkan pada keranjang kg 7.400
plastik terbuka.
Segar, masak pohon, manis, kulit kuning, bersih,
10 Pear Yale 8 buah/kg, ditempatkan pada keranjang plastik kg 925
terbuka.
Tua, segar, masak pohon, manis, tanpa bonggol,
Pisang ambon
11 8 buah/kg, kulit hijau kekuningan, ditempatkan kg 6.950
sedang
pada keranjang plastik terbuka
Tua, segar, masak pohon, manis, kulit kuning
Pisang
12 cerah, tanpa bonggol, 8buah/kg, ditempatkan kg 185
cavendis
pada keranjang plastik terbuka
Tua, segar, masak pohon, manis tanpa bonggol, 8
Pisang raja
13 buah/kg, kulit kuning, ditempatkan pada keranjang kg 600
sedang
plastik terbuka
Tua, daging merah, segar ,masak pohon, manis,
Pisang kepok
14 tanpa bonggol, 8 buah/kg, ditempatkan pada kg 800
besar
keranjang plastik terbuka.
Tua, segar, masak pohon, manis tanpa bonggol,
15 Pisang mas 16 buah/kg, kulit kuning, ditempatkan pada kg 350
keranjang plastik terbuka
Segar, tanpa biji, isi merah, manis, minimal 4
16 Semangka kg/buah ditempatkan pada keranjang plastik kg 420
terbuka
Segar, tanpa biji, isi kuning, manis, minimal 4
Semangka
17 kg/buah ditempatkan pada keranjang plastik kg 240
kuning
terbuka.
Tua, segar, manis, tidak sepet, tanpa bonggol, 14
18 Salak pondoh buah/kg, tidak busuk, besar rata, ditempatkan kg 660
pada keranjang plastik terbuka
Segar, masak pohon, kulit merah, 10 -15
buah/kg, terbungkus kantong plastik putih
19 Tomat buah kg 400
transparan.

Segar, masak pohon, kulit merah, 10 -15

buah/kg, terbungkus kantong plastik putih
20 Tomat Cery kg 2
transparan.

Tanpa sabut dan kulit luar, bersih, utuh, segar,

muda ±2kg/butir, daging buah lunak, ditempatkan
21 Degan butir 48
pada keranjang

NAMA Barang
NO SPESIFIKASI
BAHAN Satuan Jumlah
VII GOLONGAN BUMBU
Bersih, coklat, tidak terlalu masak, tidak banyak
1 Asem tua kg 52
biji terbungkus kantong plastik putih transparan.
 Segar, padat, tidak berulat, tanpa tangkai, muda,
2 Asem muda hijau, terbungkus kantong plastik putih kg 47
transparan.
Segar, Bersih, tidak kecut, dikemas kantong
3 Air Kelapa liter 24
plastik transparan.
Blimbing Segar, tua, padat, tidak berulat, tanpa tangkai,
4 kg 63
wuluh terbungkus kantong plastik putih transparan.
Terkupas, bersih, padat, tua, besar, merata, tidak
5 Bawang putih busuk, terbungkus kantong plastik putih kg 650
transparan.
Bawang Terkupas, bersih, padat, tua, besar, merata, tidak
6 kg 700
merah busuk, terbungkus kantong plastik putih
Terkupas, bersih, padat, tua, besar, merata,tidak
Bawang
7 busuk, terbungkus kantong plastik putih kg 48
Bombay
transparan.
Kering, utuh, bersih, terbungkus kantong plastik
8 Cengkeh kg 1
putih transparan.
Segar, bersih, tidak kering, warna hijau, tanpa
9 Daun Jati tangkai, terbungkus kantong plastik putih lembar 33
transparan.
Segar, bersih, tidak kering, warna hijau, tanpa
10 Daun jeruk tangkai, terbungkus kantong plastik putih kg 24
transparan.
Segar, bersih, tidak kering, warna hijau, tanpa
11 Daun salam tangkai, terbungkus kantong plastik putih kg 23
transparan.
Terkupas, segar, bersih, tidak busuk/kering,
12 Jahe kg 110
terbungkus plastik putih transparan.
Segar, tua, bersih, kulit hijau, tanpa tangkai dan
Jeruk Pecel/
13 daun, terbungkus kantong plastik putih kg 30
Nipis
transparan.
Segar, tua, bersih, kulit hijau, tanpa tangkai dan
14 Jeruk Limau daun, terbungkus kantong plastik putih kg 14
transparan.
Segar, bersih, kering, tidak hancur, dikemas
15 Jinten plastik putih, transparan kg 2
Kering, segar, bersih, segar, utuh, dikemas plastik
16 Kayu manis kg 2
putih, transparan
Kering, segar, bersih, segar, utuh, dikemas plastik
17 Kapulaga putih, transparan kg 1
Segar, terkupas, bersih, terparut sunggar, tidak
18 Kelapa muda kg 70
bau, dikemas plastik transparan
Segar, terkupas, bersih,terparut, tidak bau,
19 Kelapa Tua kg 3
dikemas plastik putih transparan
Jenis makasar, terkupas, kering, tidak berulat,
20 Kemiri bersih, tidak hancur, terbungkus kantong plastik Kg 163
putih transparan.
Kering, bersih, tidak berulat, terbungkus kantong
21 Ketumbar kg 12
plastik putih transparan.
Tanpa kulit, isi warna hitam, utuh, segar, bersih,
22 Keluwek kg 38
tidak berjamur, tidak berair, terbungkus kantong
NAMA Barang
NO SPESIFIKASI
BAHAN Satuan Jumlah
plastik putih transparan.
Terkupas, Segar, tua, bersih, tidak kering,
23 Kencur kg 21
terbungkus kantong plastik putih transparan.
24 Kunci terkupas, segar, tua, bersih, tidak kering, kg 23
 terbungkus kantong plastik putih transparan.
terkupas, segar, tua, bersih, tidak kering,
25 Kunir kg 87
terbungkus kantong plastik putih transparan
Kering, bersih, utuh, terbungkus kantong putih
26 Lada Hitam kg 1
transparan
Segar, tua, bersih, tidak kering, terbungkus
27 Laos kg 87
kantong plastik putih transparan.
Segar, bersih, tidak berulat, warna merah, besar
Lombok Rawit
28 merata, tanpa tangkai, terbungkus kantong plastik kg 105
Merah
putih transparan.
Segar, bersih, tdk berulat, warna merah, besar
Lombok merah
29 merata, tanpa tangkai, terbungkus kantong plastik kg 630
besar
putih transparan.
Segar, bersih, tdk berulat, warna hijau, besar
Lombok hijau
30 merata, tanpa tangkai, terbungkus kantong plastik kg 60
besar
putih transparan.
Segar, bersih, tdk berulat, warna hijau tua, besar
Lombok Rawit
31 merata, tanpa tangkai, terbungkus kantong plastik kg 10
Hijau
putih transparan.
Terbungkus daun pisang, terbuat dari beras,
tekstur padat, baru tidak bau, diameter 4 cm,
32 Lontong biji 250
panjang 15 cm, ditempatkan dalam kantong
plastik transparan
Kering, bersih, putih, padat, tidak berulat, kg 20
33 Merica biji
terbungkus kantong plastik putih transparan.
Kering, bersih, padat, terkupas, terbungkus
34 Pala kg 6
kantong plastik putih transparan.
Segar, utuh,besar, warna merah, tidak berulat,
35 Paprika Merah bentuk teratur, 2-3 buah per kg, terbungkus kg 3
kantong plastik putih transparan.
Segar, utuh,besar, warna kuning, tidak berulat,
Paprika
36 bentuk teratur, 2-3 buah per kg, terbungkus kg 3
Kuning
kantong plastik putih transparan.
Segar, utuh,besar, warna hijau, tidak berulat,
37 Paprika Hijau bentuk teratur, 2-3 buah per kg,terbungkus kg 3
kantong plastik putih transparan.
Segar, warna coklat, terbungkus kantong plastik
38 Pokak kg 1
transparan.
Segar,bersih,tidak kering,tanpa daun,panjang
39 Sereh maks 10 cm, terbungkus kantong plastik putih kg 30
transparan.
Terbuat dari bambu, kering, bersih, halus, panjang
40 Tusuk Sate pak 3
20 – 23cm, isi 200 batang/ 250 gram/ pak

WAKTU PELAKSANAAN
1. Pengambilan daftar pesanan bahan makanan segar di TU Instalasi Gizi RSUD Dr.
Soetomo Surabaya setiap hari Jumat jam 13.00 WIB-14.00 WIB.
2. Pengiriman bahan makanan dilakukan setiap hari jam 07.00 WIB dan barang yang
dikirim harus sesuai dengan permintaan Instalasi Gizi RSUD Dr. Soetomo Surabaya
yang tercantum dalam Surat Pesanan Mingguan.
3. Pemeriksaan barang oleh Pejabat Pembuat Komitmen (dibantu oleh Tim Teknis)
pada jam 07.30 WIB.
4. Mengganti barang rusak paling lambat jam 10.00 WIB.
5. Mengirimkan kekurangan bahan makanan segar yang akan digunakan keesokan
harinya paling lambat jam 13.00 WIB.
6. Penggantian bahan makanan segar dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan
dari Kepala Instalasi Gizi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
7. Menggunakan kendaraan yang tertutup yaitu mobil box untuk pengiriman barang.

Surabaya, 31 Agustus 2020

Ditetapkan oleh, Disusun oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Instalasi Gizi

Ir. Choirul Wangit. M.Si. Adhiyanti Asikin, DCN, M.Kes.

Pembina Tk. I Pembina
NIP. 19671010 199103 1 011 NIP. 19641010 198703 2 021
 KOP SURAT PENYEDIA

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PENGIRIMAN SETIAP HARI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak atas nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa selama masa kontrak kami :

1. Sanggup melaksanakan pengiriman barang setiap hari sesuai jadwal yang ditentukan
2. Sanggup melaksanakan pengiriman barang setiap hari sesuai jumlah yang tercantum
dalam Surat Pesanan Harian
3. Tidak termasuk daftar hitam proyek-proyek pemerintah
4. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usaha
5. Bersedia mengirimkan kekurangan-kekurangan atau pesanan tambahan yang
dibutuhkan Rumah Sakit setelah ada pemberitahuan baik tertulis maupun melalui
telepon tanpa batas waktu (setiap hari).

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dan kelengkapan dokumen
penawaran kami dalam rangka : Belanja Bahan Makanan/Sembako (Gol. Daging Sapi,
Daging Ayam, Ikan & Udang, Telur, Hasil Olah Kacang-kacangan, Sayuran, Buah, dan
Bumbu) RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
bersedia dikenakan sanksi berupa denda maupun pemutusan kontrak apabila dalam
pelaksanaannya tidak sesuai dengan Surat Pernyataan ini.

Surabaya,

Penyedia
 KOP SURAT PENYEDIA

SURAT PERNYATAAN
TENTANG JAMINAN MUTU DAN BEBAS PENCEMARAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bahan makanan yang saya tawarkan dan saya kirimkan ke Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soetomo Surabaya memenuhi standar mutu yang ditetapkan dalam Dokumen
Pelelangan.
2. Bahan makanan yang saya tawarkan dan saya kirimkan ke Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soetomo Surabaya dijamin tidak tercemar secara Biologis dan Kimia.

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dan kelengkapan dokumen
penawaran kami dalam rangka : Belanja Bahan Makanan/Sembako (Gol. Daging Sapi,
Daging Ayam, Ikan & Udang, Telur, Hasil Olah Kacang-kacangan, Sayuran, Buah, dan
Bumbu) RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
bersedia dituntut sesuai hukum dan perundang-undangan yang berlaku bila dikemudian hari
terbukti pernyataan kami tidak benar.

Surabaya,

Penyedia