RUJUKAN PASIEN

Puskesmas Sepatan
: 440 / / SOP AK
Dinkes. Kabupaten No. Dokumen PKM-SPT / VIII /
Tangerang 2016
No. Revisi : 00
Daftar Tanggal terbit : 2 Agustus 2016
Tilik

Halaman : 1/2

Unit :…………………………………………………………………………
Nama petugas :…………………………………………………………………………
Tangggal pelaksanaan :…………………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TDD

1 Apakah petugas / dokter menerima rekam medis dari

petugas pendaftaran ?
2 Apakah petugas / dokter memanggil pasien ke ruang
pemeriksaan ?
3 Apakah petugas / dokter melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik ?
4 Apakah petugas / dokter mengidentifikasi masalah
kesehatan yang terjadi pada pasien ?
5 Apakah petugas / dokter memberikan informasi kepada
pasien mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien
yang tidak mampu ditangani di puskesmas sehingga
pasien perlu dirujuk ?
6 Apakah petugas / dokter meyakinkan pasien dan
keluarga bahwa setuju pasien untuk di rujuk ?
7 Apakah rujukan pasien dilakukan dengan prosedur
rujukan yang jelas , proses rujukan dan jejaring fasilitas
rujukan dengan menggunakan sistem berjenjang yaitu
rumah sakit tipe D, Tipe C, dan Tipe B terlebih dahulu

1/2
 sesuai dengan ketentuan BPJS ?
8 Apakah petugas / dokter menyiapkan lembar informed
consent ?
9 Apakah petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani informed consent ?
10 Apakah petugas / dokter memberi kesempatan pada
pasien / keluarga pasien untuk memilih rumah sakit yang
diinginkan sesuai dengan sistem BPJS jika menggunakan
kartu BPJS ( untuk pasien umum, rumah sakit rujukan
sesuai dengan keinginan pasien )
11 Apakah petugas / dokter menganjurkan pasien / keluarga
pasien untuk mempersiapkan diri karena akan segera
dilakukan tindakan rujukan ?
12 Apakah petugas menghubungi rumah sakit yang akan
dituju terlebih dahulu sesuai dengan permintaan pasien
untuk memastikan bahwa pasien diterima di rumah sakit
tersebut ?
13 Apakah petugas / dokter menyiapkan dan membuat surat
rujukan ?
14 Apakah dokter menulis resume klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut disurat rujukan dan rekam medis ?
15 Apakah perawat / bidan mendampingi pasien yang
dirujuk dan memonitor keadaan pasien selama perjalanan
merujuk ?
16 Apakah perawat / bidan melakukan serah terima pasien
beserta surat rujukan dan resume klinisnya kepada
petugas rumah sakit setelah sampai di rumah sakit ?
17 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan ?

JUMLAH

CR : ………………………………. %

……………………..……………

Pelaksana Auditor

Print 10

2/2
 PUSKESMAS

SOP PENYAMPAIAN INFORMASI

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
dr. Radianti Bulan M Tobing
Puskesmas NIP. 19780325 200604 2 007

3/2
Sindang Jaya
SOP ini mengatur tentang cara penyampaian informasi kepada pelanggan
1. Pengertian
baik secara lisan maupun media bantu.

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara

2.Tujuan
lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, dan informasi lain yang dibutuhkan.

SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu

3. Kebijakan
klinis dan keselamatan pasien

4. Referensi
1. Petugas menyapa pasien
5. Prosedur
2. Petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi pasien
3. Petugas menjelaskan informasi yang dibutuhkan pasien, dan jika
diperlukan dapat memberikan brosur puskesmas kepada pasien

6. Bagan Alir

7. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan

8. Unit Terkait Tim Akreditasi

9. Dokumen Brosur
Leaflet
Terkait
Poster
(BILA DIPERLUKAN/
SUDAH ADA DI ISO)

10. Rekaman Tanggal Mulai

No Yang Berubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Historis
Perubahan
(BILA DIPERLUKAN/
SUDAH ADA DI ISO)

4/2
 PUSKESMAS

SOP PENYAJIAN MAKANAN

SOP No. Dokumen :

5/2
 No. Revisi : 00
Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Radianti Bulan M Tobing
NIP. 19780325 200604 2 007
Sindang Jaya
uatu kegiatan menyajikan makanan yang sudah mengalami proses
1. Pengertian
pengolahan untuk pasien rawat inap sesuai jadwal makan

Tersedianya makanan pasien rawat inap yang cepat, siap, dan layak
2.Tujuan
dikonsumsi

SK kepala puskesmas No …./…. tentang penyajian makanan

3. Kebijakan

4. Referensi Buku penyelenggaraan makanan diet th 2008

1. Menyiapkan troley makanan untuk masing-masing ruang
5. Prosedur
perawatan
2. Memasukan baki / nampan makan pasien ke dalam troley
makanan berikut etiket makan pasien yang berisi Nama Pasien,
Ruang Perawatan, Kelas Perawatan, No. Rekam Medis, Jenis Diet
dan Menu yang disajikan
3. Menyalakan pemanas troley makanan
4. Menyajikan menu makanan pada alat saji / piring yang bersih,
utuh dan tidak cacat atau rusak
5. Menutup makanan menggunakan plastik pembungkus makanan
6. Menyajikan makanan kepada pasien dalam keadaan hangat sesuai
etiket makan pasien
7. Perawat ruangan menandatangani surat pengantar makanan yang
dibawa oleh pramusaji

6. Bagan Alir

7. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan

Keperawata
8. Unit Terkait
Instalasi Gizi

9. Dokumen Brosur
Leaflet
Terkait
Medrec
(BILA DIPERLUKAN/ Poster
SUDAH ADA DI ISO)

10. Rekaman

6/2
 Tanggal Mulai
No Yang Berubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Historis
Perubahan
(BILA DIPERLUKAN/
SUDAH ADA DI ISO)

7/2
 PUSKESMAS

SOP PENDISTRIBUSIAN MAKANAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Radianti Bulan M Tobing
NIP. 19780325 200604 2 007
Sindang Jaya

1. Pengertian
Suatu kegiatan pemorsian / pembagian makanan sampai ke konsumen dalam
hal ini pasien
Memberikan makanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan pasien
2.Tujuan

SK kepala puskesmas No …./…. tentang pendistribusian makanan

3. Kebijakan

4. Referensi Buku penyelenggaraan makanan diet th 2008

a. Persiapan Alat :
5. Prosedur
b. Alat makan pasien (Piring, mangkuk, piring lauk, sendok)
c. Baki
d. Tudung saji
e. Kain penutup tudung saji
f. Troli makanan

g. Persiapan Petugas :
h. Memakai pakaian kerja bersih yang tidak di pakai untuk memasak
i. Sebelum dan sesudah kontak dengan alat makan/makanan cuci
tangan dengan sabun dan air mengalir
j. Jika badan dalam keadaan kurang bugar/fit (flu) memakai masker
ketika mendistribusikan makanan, alihkan muka dari makanan dan
peralatan makan bila batuk atau bersin. Tutup mulut/hidung dengan
tangan/saputangan serta cuci sesudah itu

k. Pelaksanaan :
l. Cek kembali makanan yang telah disajikan pada peralatan makan
pasien dengan stiker pesanan diet pasien
m. Periksa kembali kelengkapan makanan dan alat makan pasien sesuai
dengan kelas rawat inap pasien beserta air minum dan buah
n. Bersihkan alat makan pasien jika terkena tumpahan/noda saat
penyajian makanan pasien
o. Masukkan baki ke dalam troli makanan, hindari makanan/sayur
tumpah dengan melakukannya perlahan
p. Tutup dan kunci pintu troli
q. Menyiapkan tudung saji dan kain penutup tudung saji sejumlah
dengan diet pasien

8/2
 r. Mengantar troli makanan hingga ke depan kamar pasien
s. Mengambil baki makanan pasien sesuai dengan identitas pada stiker
diet
t. Menutupi baki dengan tudung saji dan kain penutup tudung saji

6. Bagan Alir

7. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan
 Petugas distribusi/asper
 Petugas dapur
8. Unit Terkait  Ahli gizi
 Perawat

9. Dokumen Brosur
Leaflet
Terkait
Medrec
(BILA DIPERLUKAN/ Poster
SUDAH ADA DI ISO)

9/2
 PUSKESMAS

SOP PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Radianti Bulan M Tobing
NIP. 19780325 200604 2 007
Sindang Jaya

1. Pengertian Suatu tata cara menata, menyimpan, memelihara keamanan bahan makanan kering
dan basah baik kualitas maupun kuantitas di gudang/tempat penyimpanan bahan
makanan kering dan basah serta pencatatan laporannya
Agar setiap waktu diperlukan dapat melayani dengan tepat, cepat dan aman
2.Tujuan digunakan dengan cara yang efesien.

Pedoman Penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit, 2007.

10. Referensi

1. Setelah bahan makanan di cek di penerimaan barang, segera masukkan

11. Prosedur bahan makanan ke tempat penyimpanan sesuai jenisnya, yakni untuk bahan
kering di lemari/rak, sayuran&buah-buahan chiller, daging-dagingan di
freezer.
2. Untuk daging dapat langsung dilakukan proses persiapan tahap awal
sebelum disimpan.
3. Penyimpanan kering :
a. Cek stock bahan yang tersedia dikartu stock/buku catatan keluar
masuknya barang sebelum barang yang baru datang dimasukkan.
b. Susun bahan makanan beraturan, sesuai dengan jenisnya dan beri
pembatas.
c. Beri label tanggal diterima bahan untuk bahan yang pemakainya lebih
dari sehari.
d. Bahan yang segera dipakai diletakkan di tempat yang mudah
terjangkau.
e. Bahan makanan yang berbau tajam dipisahkan dan tidak dekat dengan
bahan makanan yang menyerap bau.
f. Hitung bahan yang masuk dan total stock yang ada kemudian cacat di
kartu stock/buku keluar masuknya barang.
g. Gunakan lebih dulu bahan makanan sesuai urutan datang (FIFO).
h. Catat bahan makanan yang diambil di buku keluar masuknya barang.

4. Penyimpanan basah :
a. Bahan makanan dimasukkan ke dalam wadah tertutup dan terpisah
sesuai dengan jenisnya untuk mencegah kontaminasi bahan makanan.
b. Beri label tanggal penerimaan bahan makanan untuk yang
penyimpanannya lama.
c. Untuk daging yang penyimpanannya cukup lama dapat disimpan di

10 / 2
 freezer (bagian bawah) dengan suhu sekitar -10˚C.
d. Untuk daging yang akan digunakan tidak lebih dari 3 hari dapat
disimpan di freezer atas dengan suhu (-5)-0˚C.
e. Untuk buah dan sayuran dapat disimpan di chiller bagian bawah yang
bersuhu antara 10-15˚C.
f. Catat bahan makanan yang masuk dan yang digunakan di kartu
stock/buku keluar masuknya bahan makanan.
Gunakan lebih dahulu bahan makanan yang datang awal (FIFO).

12. Bagan Alir

13. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan

14. Unit Terkait  Dapur/unit pantry

15. Dokumen Kartu stock/buku keluar masuknya barang/bahan makanan

Terkait
(BILA DIPERLUKAN/
SUDAH ADA DI ISO)

11 / 2
 PUSKESMAS

SOP KONSELING GIZI

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Radianti Bulan M Tobing
NIP. 19780325 200604 2 007
Sindang Jaya
Proses Komunikasi 2 (dua) arah antara konselor dan klien
1. Pengertian
untuk membantu klien mengenali dan mengatasi masalah dan
membuat keputusan yang benar dalam mengatasi masalah
gizi yang dihadapinya
Membantu klien agar mau mengikuti saran konselor dalam
2. Tujuan
pemecahan masalah dan pengambilan keputusan yang
mendukung terwujudnya petubahan prilaku gizi secara positif
1.Buku Pedoman Kerja bagi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
3. Referensi Puskesmas; Dinas Kesehatan Provinsi Jawa barat 2010.
2. Buku Pedoman Pemantauan Pertumbuhan Balita, Depkes RI
3. Buku Juknis Antropometri, Kemenkes 2010
4. Buku Pintar Konseling Kadarzi
5. Buku Penuntun Diet, RS Cipto Mangunkusumo, 2003
6. Buku Petunjuk Teknis Tatalaksana balita gizi buruk
7. Buku Pegangan Kader, Kemenkes 2012
Menyiapkan ruangan
4. Prosedur
2. Menyiapkan jadwal
3. Menyiapkan media (Food model, lembar balik, poster,
leaflet dll)
4. Menyiapkan sara antropometri (Timbangan, Alat Ukur
PB/TB)
5. Menyiapkan R/R
6. Registrasi Umum
7. Melakukan antropometri
8. Penentuan status gizi
9. Anamnesa Gizi (Kualitatif dan kuantitatif)
12 / 2
 10. Perencanaan diet
11. Pemberian Konseling sesuai dengan masalah gizi klien
12. Evaluasi
13. Tindak lanjut

5. Bagan Alir

6. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan
1. Dokter Puskesmas
7. Unit Terkait 2. Perawat /Petugas PHN
3. Bidan Desa

8. Dokumen Register
Terkait
(BILA DIPERLUKAN/
SUDAH ADA DI ISO)

13 / 2
 PUSKESMAS

SOP PEMULANGAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Radianti Bulan M Tobing
NIP. 19780325 200604 2 007
Sindang Jaya
Suatu kondisi di mana pasien sudah menjalani perawatan di
1. Pengertian
RS dan telah diijinkan pulang oleh dokter.

2. Tujuan Pasien pulang dengan lancar

3. Referensi
Pasien Umum :
4. Prosedur
1. Pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter.
2. Perawat membuat discharge planning dan
menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga
pasien
3. Pasien dan atau keluarganya menyelesaikan
administrasi
4. Pasien dan atau keluarganya menyelesaikan
administrasi keuangan
5. Pasien boleh pulang

5. Bagan Alir

14 / 2
6. Hal – hal yang
perlu
diperhatikan
1. IGD
2. Rawat Jalans
7. Unit Terkait 3. Rawat Inap

8. Dokumen Register
Terkait
(BILA DIPERLUKAN/
SUDAH ADA DI ISO)

PUSKESMAS

SOP PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Radianti Bulan M Tobing
NIP. 19780325 200604 2 007
Sindang Jaya

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang

harusdilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi

2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

3. Referenci

4. Prosedur 1.Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2.Petugas menyiapkan lembar inform onsent,
3.Petugas menjelaskan isi inform onsent kepada pasien dan
keluarga
4.Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bah&a setuju untuk
dirujuk
5.Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent

15 / 2
 6. Petugas menandatangani inform onsent yang telah
ditandatangani pasien dan kluarga
7.Petugas menyiapkan surat rujukan
8.Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitaspasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempelPuskesmas
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10.Petugas memastikan alat < alat kesehatan yang terpasangpada
pasien dalam keadaan baik,
11.Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulan
13.Petgas mengantar pasien

3. Bagan Alir

4. Hal hal yg
perlu
diperhatikan

5. Unit terkait  BP Umum

 KIA
 Poned

6. Dokumen  Inform consent

terkait
 Surat rujukan

7. Bagan Alir

8. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait

10. Dokumen
Terkait
(BILA DIPERLUKAN/
SUDAH ADA DI ISO)

16 / 2
 PUSKESMAS

SOP HEACTING ( MENJAHIT LUKA )

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Radianti Bulan M Tobing
NIP. 19780325 200604 2 007
Sindang Jaya

1. Pengertian Heacting adalah proses penjahitan luka pada kulit

2. Tujuan Sebagai Pedoman dalam menjahit luka.

3. Referenci

4. Prosedur 1. Siapkan alat dan bahan

2. Cuci tangan
3. Pakai handscoen
4. Dep luka dengan kasa steril
5. Kemudian bersihkan luka dengan cairan

17 / 2
 NaCl, kalau kotor sekali siram denga H2O2
6. Setelah itu pasang duk blong dengan posisi
bagian yang bolong di daerah luka
7. Olesi daerah luka dan sekitarnya dengan
betadine
8. Lalu suntikan lidokain injeksi kurang lebih 2
cc di sekitar pinggiran luka, tunggu kurang
lebih 5 menit.
9. Dep lagi pendarahan dengan kasa steril
kemudian bila ada pembuluh darah yang
terpotong diklom dan diikat dengan benang
catgut
10. Bila luka cukup dalam, jahit musculus dan
mucosa dengan benang cutgut
11. Pegang bibir luka dengan pinset chirrurrgis.
Kalau ada kotoran ambil dengan pinset
anatomi
12. Pasang jarum kulit dan benang kulit di
naldvoeder, lalu jahit luka dengan rapi
13. Setelah luka tertutup olesi dengan betadine
llalu tutup dengan kasa steril dan verban
14. Bersikhan daerah bekas luka.
15. Duk Blong dibuka
16. Anjurkan pasien untuk menjaga sterilisasi
didaerah luka

5. Bagan Alir

6. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan

7. Unit Terkait

8. Dokumen
Terkait
(BILA DIPERLUKAN/
SUDAH ADA DI ISO)

18 / 2
 PUSKESMAS

SOP PEMBERIAN EDUKASI GIZI

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
7 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Radianti Bulan M Tobing
NIP. 19780325 200604 2 007
Sindang Jaya

1. Pengertian Adalah pemberian materi materi edukasi gizi kepada pasien dan
ataukeluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya

2. Tujuan Memberikan informasi tentang hal hal yg harus diperhatikan pasien

dan keluarga terkait gizi berhubungan dengan kondisi kesehatan
pasien

3. Referenci Penuntun Diet RS Cipto

4. Prosedur 1. Pelajari masalah pasien yg tertulis di Med rec atau formulir

hasil skrining gizi/formulir konsul gizi sesuai permintaan dan
hasil wawancara dg pasien

19 / 2
 2. Tentukan diagnosa gizi pasien
3. Tulis identitas pasien, diagnosa giz, rencana intervency gizi
dalamformulir asuhan pasien rawat jalan atau rawat inap
4. Hitung dan susun kebutuhan gizinya terjemahkan dalam
pembagian makanan dan tuliskan dalam leaflet diit
5. Gunakan masker pada pasien yg dapat menularkan infeksi
lewat udara
6. Berikan penjelasan makanan yg boleh dan tidak boleh di
makan
7. Buat evaluasi hasil konsultasi dg memberikan pertanyaan kpd
pasien
8. Lakukan pencatatan dan pelaporan harian tindakan konsul gizi
yg dilakukan
9. Cuci tanagan setelah melakukan konsultasi gizi

9. Bagan Alir

10. Hal hal yg

perlu
diperhatikan

11. Unit terkait  BP Umum

 KIA
 Poned

12. Dokumen  Register

terkait
 Leaflet
 Medrec

20 / 2