LPJ Bankeu Sarpras
LPJ Bankeu Sarpras
LPJ Bankeu Sarpras
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2019 DI –
SEMARANG
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
An. Kepala
Dispermasdes Kab.Semarang
------------------------------------------------------
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
Perdesaaan Desa....... yang telah kami bentuk, untuk dibelanjakan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Kepala Desa
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana transfer)
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., sampai dengan terakhir
tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sarana Prasaran Perdesaan di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah
menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2019 sejumlah Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai
berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa
pembangunan ....... dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan
sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua Pelaksana Kegiatan
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ....................................
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................
1.
2.
3.
dst
......................... .........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
Kwitansi
............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
( ........................)
NOTA PEMBELIAN
....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................
Tanda Terima :
Cap.
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................
A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................
F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat
G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)
L. Penutup
.........................
Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )
* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN ....................
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Kepala Dinas Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada desa
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa untuk diperbaiki/dilengkapi
2.........
Tim Verifikasi Kecamatan
1. Camat ........... 2.Kasi PM/Kasi.......
....
3.........................
LEMBAR VERIFIKASI ( LPJ) DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2019
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT DISPERMASDES KABUPATEN SEMARANG
Verifikasi Petugas Dispermasdes Saat Verifikasi Sudah Lengkap / Belum ?
LPJ Disampaikan Kepada Gubernur Jawa Tengah UP. Kepala Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa untuk
Dinaspermades Duk Capil Prov Jateng, Tembusan disampaikan . diperbaiki/dilengkapi
Kepada Bupati Semarang, BPKAD Prov.Jateng, Kepala Biro AdBangda
Prov.Jateng.Kepala Dispermasdes Kab.Semarang, Camata dan Arsip
Desa .
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1..............
2.........
Tim Verifikasi Dispermasdes Kabupaten Semarang
?
CATATAN