LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN
PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER
DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2019

PEMERINTAH DESA .......

KECAMATAN..........., KABUPATEN CILACAP
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
Logo DESA ...................
Kab
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

(Nama Desa), ......................... 2019

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Keuangan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Tahun 2019. DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2019 untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat
berupa ............. , di.......................... yang dikerjakan oleh Pelaksana
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
Dispermades Kab. Cilacap

..........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
2. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
3. Kepala Dispermades Kab. Cilacap;
4. Camat...............
5. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kabupaten Cilacap, telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 20.000.000,- (Duna Puluh juta rupiah) melalui
rekening kas desa.....................: Nomor………………………………., di
Bank……………………………………………

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat
Desa....... yang telah kami bentuk, untuk dibelanjakan sesuai dengan rencana penggunaan
dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

(Nama Desa), ..........……… 2019

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana transfer)
 Logo
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., sampai dengan terakhir
tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana Kegiatan Peningkatan
Ketahanan Masyarakat di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima
Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019 sejumlah Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dan telah digunakan sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa ................ dengan
volume........... di Dusun ................/RW....../RT ........ dana yang digunakan sebesar
Rp. ...............,- ( .....................)
2. Biaya Operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. ...,- ( ................ )

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan dan
telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu
dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi Kesejahteraan
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai

..................................... ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2019
PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Belanja
Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

(Nama Desa), .................... 2019

Kepala Desa ...... Kasi Kesejahteraan,

Cap.

......................... .........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Bendahara Desa ……………......................................

Uang sebanyak : ....................................................................................

Guna membayar : ....................................................................................

....................................................................................
............................................................................................

..............., ............................
Terbilang Rp. ...................

Penerima :
Cap.

( ........................)
 Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

(Nama Desa), ….................... 2019

Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ Toko ..................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap. Toko

(Nama Pemilik toko/Penjual)

 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2019

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………................ (Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : ..................................... (Kasi Kesejahteraan)
Bendahara : ..................................... (Bendahara Desa)
Anggota : ..................................... (Perangkat Desa yang lain)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui/target serta lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, volume
lengkap :.................... P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan
maupun lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja (jika ada)

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan

kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana ini ;

L. Penutup
 Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan Peningkatan
Ketahanan Masyarakat.............. dalam mendukung Peningkatan Kesejahteraan
Masyarakat yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019
ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Desa), .................... 2019

Kasi Kesejateraan,

.........................

Mengetahui :
Ketua BPD (Nama Desa) Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............

......................... .........................

M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir sehingga
lebih meyakinkan )
d. Ebiling dan Nota Pembayaran Pajak

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh Desa selaku Obyek Periksa
Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama (jika untuk pembangunan/rehab).

CATATAN
LAPORAN (LPJ) dibuat 5 Rangkap :
 2 rangkap ke Provinsi;
 1 rangkap ke Kabupaten;
 1 rangkat untuk arsip desa;
 1 rangkap untuk Kecamatan.