BERKAS

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

UNTUK MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA

NAMA MAHASIWA : PRILLY SONYA PUTERI

NIM : 1811111120022

JENJANG PROGRAM : Strata 1

AKREDITASI : B

JURUSAN : KEDOKTERAN GIGI

PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

INDEKS PRESTASI : 3,28

ASAL DESA/KELURAHAN : SELAT TENGAH

ALAMAT PERG.TINGGI : JALAN VETERAN NO. 128 BANJARMASIN

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya

Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya

 BIODATA
PEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN UNTUK
MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022

3. Tempat Tgl.Lahir : Kuala Kapuas, 03 April 2000

4 Nomor KTP : 6203014304000013

5 Asal Sekolah (SMA/ SMK/ : SMAN 1 Selat Kuala Kapuas

MAN)

6 Tahun Lulus : 2018

7 Jenjang Program : Strata 1

8 Program Studi : Kedokteran Gigi

9 Jurusan : Kedokteran Gigi

10 Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat

11 Alamat Perg. Tinggi : Jalan Veteran No. 128 Banjarmasin

………………………………………………

12 Alamat Rumah di Tempat : Jalan Veteran; Gang Jalan Veteran Belakang

mengambil Pendidikan RSUD Ulin No. 40 Banjarmasin

13 Telp. / HP : 082350908733

14 Nama Ayah/Wali : Kornelis

15. Pekerjaan Ayah/Wali : PNS

16 Nomor KTP Ayah/Wali : 6203011708630006

17 Alamat Ayah /Wali : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

………………………………………………

18 No HP Ayah/ /Wali : 085390421039

19 Nama Ibu : Ramita A. Nion

20. Pekerjaan Ibu : PNS

21 Nomor KTP Ibu : 6203014509730010

22 Alamat Ibu : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

………………………………………………

23 No HP Ibu : 085249208384

24 Kelurahan Asal Mahasiswa : Selat Tengah

25 Kecamatan Asal Mahasiswa : Selat

Puruk Cahu, 08 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

( PRILLY SONYA PUTERI )

NIM. 1811111120022
 SURAT PERMOHONAN

Puruk Cahu, 08 Januari 2020

Nomor : Lepas Kepada

Sifat : Biasa Yth. BAPAK BUPATI MURUNG RAYA
Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaa
Kabupaten Murung Raya
Perihal : Mohon Bantuan Biaya
Pendidikan untuk Mahassiwa Di -
dari Fakultal Kedokteran Gigi
Puruk Cahu

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022
3. Jenjang Program : Strata 1
4. Program Studi : Kedokteran Gigi
5. Jurusan : Kedokteran Gigi
6. Perguruan Tinggi :
a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat
b. Status Perguruan Tinggi : Perguruan Tinggi Negeri
c. Akreditasi Program Studi : B
d. Nama Ketua Prodi : drg. Didit Aspriyanto, M.Kes
e. Nama Ketua Prodi Profesi : drg. Irham Taufiqurrahman, M.Si.Med., Sp.BM
f. Nama Dekan : Prof. Dr. drg. Rosihan Adhani, S.Sos, MS
g. Nama Rektor : Prof. Dr. H. Sutarto Hadi, M.Si., M.Sc
h. Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Veteran No. 128 Banjarmasin
i. No.Telp/HP PT : (0511) 3306671
7. Tahun Mulai Kuliah : 2018
8. Alamat Mahasiswa : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19
9. Telp/HP Mahasiswa : 082350908733

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan perkuliahan

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Bupati, bersama ini saya lampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut :

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pimpinan Perguruan
Tinggi yang berwenang mengesahkan;
3. Fotocopy Kartu Hasil Studi (semester awal );
4. Surat Keterangan masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah dan atau/ tidak sudah
pindah/tidak sudah lulus kuliah;
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan sesuai ketentuan yang
berlaku dan bersedia diaudit serta mempertanggungjawabkan hasil audit apabila ada
temuan oleh pihak yang berwenang;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan Pertanggung
jawaban (LPJ) Penggunaan Dana Bantuan Biaya Pendidikan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku tepat pada waktunya;
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi tepat pada waktunya;
8. Surat Pernyataan bahwa telah menerima atau tidak bantuan dari pihak lain;
9. Surat Pernyataan Bersedia Membantu dan Menyumbangkan Ide dan Pemikiran bagi
Kemajuan Pembangunan di Kabupaten Murung Raya;
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan;
11. Surat Rekomendasi Dekan/Ketua Program Studi untuk mendapatkan bantuan dari
pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
12. Surat Keterangan Akreditasi dari (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan) tentang Akreditasi
Program Studi;
13. Fotocopy Buku Rekening Bank.
Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Bupati
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

PRILLY SONYA PUTERI

NIM.1811111120022
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128, Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70122

SURAT KETERANGAN TERAKREDITASI

Nomor :

Dekan Fakultas Kedokteran Gigi dengan ini menerangkan bahwa :

1. Program Studi : Kedokteran Gigi

2. Jurusan : Kedokteran Gigi

3. Universitas : Lambung Mangkurat

4. Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128,

Banjarmasin

5. Telepon / HP : (0511) 3306671

Berdasarkan Surat Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)

Kementerian Ristek dan Pendidikan Tinggi Nomor : 0355/LAM-PTKes/Akr/Pro/Sar/I/2016
tanggal, 31 Januari 2016 tentang Akreditasi Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia.

Menyatakan bahwa Program Studi Kedokteran Gigi dinyatakan Terakreditasi dengan

predikat B (baik)

Demikian keterangan ini dibuat sebagai bahan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 08 Januari 2020

Dekan/Ketua Program Studi

(Prof. Dr. drg. ROSIHAN ADHANI, S.Sos, MS)

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA
BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN
BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA
MEMPERTANGGUNG JAWABKAN HASIL AUDIT APABILA
TERDAPAT TEMUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022

3. Tempat Tgl.Lahir : Kuala Kapuas, 03 April 2000

4. Jenjang Program : Strata 1

5. Program Studi : Kedokteran Gigi

6. Jurusan : Kedokteran Gigi

7. Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat

8. Alamat Perg. Tinggi : Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128,

Banjarmasin

……………………………………………

9. Alamat Rumah : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

……………………………………………

10. Telp. / HP : 082350908733

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka
dengan ini saya menyatakan sanggup menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan yang
berlaku dan bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang serta mempertanggung jawabkan
hasil audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi dari Tim Auditor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku
dari pihak yang berwenang.

Kuala Kapuas, 08 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(PRILLY SONYA PUTERI)

NIM. 1811111120022
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN
MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022

3. Tempat Tgl.Lahir : Kuala Kapuas, 03 April 2000

4. Jenjang Program : Strata 1

5. Program Studi : Kedokteran Gigi

6. Jurusan : Kedokteran Gigi

7. Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat

8. Alamat Perg. Tinggi : Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128, Banjarmasin

………………………………………………

9. Alamat Rumah : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

………………………………………………

10. Telp. / HP : 082350908733

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka
dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk membuat laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang
berlaku, dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Murung Raya, Up. Satuan Kerja Pengelola Bantuan Biaya Pendidikan untuk
mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya paling lambat pada tanggal 31 Desember
2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari
pihak yang berwenang.

Kuala Kapuas, 08 Jauari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(PRILLY SONYA PUTERI)

NIM. 1811111120022
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN STUDI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022

3. Tempat Tgl.Lahir : Kuala Kapuas, 03 April 2000

4. Jenjang Program : Strata 1

5. Program Studi : Kedokteran Gigi

6. Jurusan : Kedokteran Gigi

7. Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat

8. Alamat Perg. Tinggi : Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128, Banjarmasin

………………………………………………

9. Alamat Rumah : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

………………………………………………

10. Telp. / HP : 082350908733

………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka
dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi tepat pada
waktunya,dan apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka saya
bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan menyetorkannya
kembali pada Kas Negara/Kas Daerah Kabupaten Murung Raya yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari
pihak yang berwenang.

Kuala Kapuas, 08 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

( PRILLY SONYA PUTERI )

NIM. 1811111120022
 SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA
DARI PIHAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022

3. Tempat Tgl.Lahir : Kuala Kapuas, 03 April 2000

4. Jenjang Program : Strata 1

5. Program Studi : Kedokteran Gigi

6. Jurusan : Kedokteran Gigi

7. Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat

8. Alamat Perg. Tinggi : Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128, Banjarmasin

………………………………………………

9. Alamat Rumah : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

………………………………………………

10. Telp. / HP : 082350908733

………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak/sedang menerima bantuan biaya

pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari
pihak yang berwenang.

Kuala Kapuas, 08 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( PRILLY SONYA PUTERI )

NIM. 1811111120022
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN
MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN
PEMBANGUNAN KABUPATEN MURUNG RAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022

3. Tempat Tgl.Lahir : Kuala Kapuas, 03 April 2000

4. Jenjang Program : Strata 1

5. Program Studi : Kedokteran Gigi

6. Jurusan : Kedokteran Gigi

7. Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat

8. Alamat Perg. Tinggi : Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128, Banjarmasin

………………………………………………

9. Alamat Rumah : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

………………………………………………

10. Telp. / HP : 082350908733

………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas

mengabdikan diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstrukstif bagi
kemajuan pembangunan di Kabupaten Murung Raya apabila Pemerintah atau Pemerintah
Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota memerlukannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari
pihak yang berwenang.

Kuala Kapuas, 08 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( PRILLY SONYA PUTERI )

NIM. 1811111120022

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN

DATA PERMOHONAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022

3. Tempat Tgl.Lahir : Kuala Kapuas, 03 April 2000

4. Jenjang Program : Strata 1

5. Program Studi : Kedokteran Gigi

6. Jurusan : Kedokteran Gigi

7. Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat

8. Alamat Perg. Tinggi : Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128, Banjarmasin

………………………………………………

9. Alamat Rumah : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

………………………………………………

10. Telp. / HP : 082350908733

………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data

permohonan bantuan biaya pendidikan yang saya sampaikan/serahkan kepada Satuan
Kerja Pengelola Bantuan Biaya Pendidikan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Murung Raya adalah data yang sebenar-benarnya dan data yang valid.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari
pihak yang berwenang.

Kuala Kapuas, 08 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( PRILLY SONYA PUTERI )

NIM. 1811111120022
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128, Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70122

REKOMENDASI
Nomor :

Dekan Fakultas Kedokteran Gigi dengan ini memberikan rekomendasi/dukungan kepada :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022
:
3. Tempat tgl. Lahir Kuala Kapuas, 03 April 2000
:
4. Jenjang Program Strata 1
:
5. Program Studi : Kedokteran Gigi
:
6. Jurusan Kedokteran Gigi
:
7. Universitas : Universitas Lambung Mangkurat

8. Indeks Prestasi : 3,28

9. Alamat Rumah : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

Untuk mengajukan permohonan memperoleh bantuan biaya pendidikan untuk mahasiswa

dari Kabupaten Murung Raya.,

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 08 Januari 2020

Dekan,

(Prof. Dr. drg. ROSIHAN ADHANI, S.Sos, MS)

 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran Sungai Bilu No. 128, Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70122

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Dekan Fakultas Kedokteran Gigi dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Mahasiswa : PRILLY SONYA PUTERI

2. NIM : 1811111120022
:
3. Tempat tgl. Lahir Kuala Kapuas, 03 April 2000
:
4. Jenjang Program Strata 1
:
5. Program Studi : Kedokteran Gigi
:
6. Jurusan Kedokteran Gigi
:
7. Universitas : Universitas Lambung Mangkurat

8. Indeks Prestasi 3,28

9. Alamat Rumah : Jalan Nusa Indah Gang VI No. 19

10. Telepon/HP : 08235008733

Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah/tidak sudah
pindah dan belum lulus kuliah dan sekarang sedang menjalani perkuliahan.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 08 Januari 2020

Dekan/Ketua Program Studi

(Prof. Dr. drg. ROSIHAN ADHANI, S.Sos, MS)