Dupak
Dupak
Dupak
DATA GURU
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 421.2 /20/ 417.301.8 / 2020
Instansi : SMP N 5 Kota Mojokerto Masa Penilaian Bulan : 1 Juli 2016 - 31 Desember 2020
NO
1 N a m a AGUS SULISTIONO,S Pd
2 N I P 19680819 2006041 006
3 NUPTK 5151746649200023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N 612068
5 Tempat dan Tanggal Lahir BLITAR,19 Agustus 1968
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
9 Jabatan Guru Muda
Lama 19 tahun 6 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 23 tahun 6 bulan
11 Jenis Guru Guru Matematika
12 Unit Kerja SMP N 5 Kota Mojokerto
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 Doktor (S-3
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
h.
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
e.
Membuat buku pedoman guru
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
A diampunya.
1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 11.950
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
Membimbing siswa dalam praktek
a. kerjanyata/praktikindustri/ekstrakulik 1.190 1.190
uler dan yang lainnya. (Pembinaan
Olimpiade Sains Nasional)
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat:
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 11.950 4.910 16.860
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 294.698 94.910 389.608
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau
tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP. 19761127 200801 1 003
_______________________
NIP. ……………………………….
Penilai II
_______________________
NIP. ……………………………….
________________________
NIP. ..............................................
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP : 19761127 200801 1 003
NUPTK : 8459754656200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata tingkat 1/ III d, 01 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS SULISTIONO,S Pd
NIP : 19680819 2006041 006
NUPTK : 5151746649200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil Baik
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai 29.75 Baik
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1. Menjadi Wali Kelas
2. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses hasil belajar Baik
3. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung
jawabnya (khusus guru kelas)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 15 Desember 2020
Kepala SMP N 5 Kota Mojokerto
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP : 19761127 200801 1 003
NUPTK : 8459754656200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata tingkat 1/ III d, 01 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS SULISTIONO,S Pd
NIP : 19680819 2006041 006
NUPTK : 5151746649200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Angka Keterangan/
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Mengikuti diklat fungsional
B Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah
hasil penelitian media
a. Penggunaan atau gagasan
Kartu ilmu
Bilangan Bulat Untuk
Meningkatkan aktivitas dan
Hasil Belajar Matematika
Operasi Hitung Bilangan Bulat 1 Laporan 4.000 4.000 Laporan
Kelas VI SDN Meri 1 Tahun
Pelajaran 2017/2018
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mojokerto, 15 Desember 2020
Kepala SMP N 5 Kota Mojokerto
Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP. 19761127 200801 1 003
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP : 19761127 200801 1 003
NUPTK : 8459754656200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata tingkat 1/ III d, 01 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS SULISTIONO,S Pd
NIP : 19680819 2006041 006
NUPTK : 5151746649200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 5 Kota Mojokerto
Telah melakukan kegiatan yang menunjang tugas guru, sebagai berikut:
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menjadi anggota organisasi
profesi
Jumlah 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP. 19761127 200801 1 003
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ………………………………………..
Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..
…………………………………………….
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
DIKAN NASIONAL DAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
………………………
JUMLAH
………../TMT ……
: ………………………….
: …………………………..
……………………………….
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : ...........................................................................
Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..
…………………………………………….
Asli disampaikan dengan hormat kepada: Nama jelas
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan NIP.
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Instansi : SMP N 4 Kota Mojokerto Masa penilaian Bulan : 1 Juli 2016 s.d 31 Desember 2020
NO
1 N a m a AGUS SULISTIONO,S Pd
2 N I P 19680819 2006041 006
3 NUPTK 5151746649200023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai N 612068
5 Tempat dan Tanggal Lahir BLITAR,19 Agustus 1968
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
9 Jabatan Guru Muda
Lama 19 tahun 6 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 23 tahun 6 bulan
11 Jenis Guru Guru Matematika
12 Unit Kerja SMP N 5 Kota Mojokerto
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 100.000
Nono Purnomo,S.Pd,M.Pd
NIP. 19761127 200801 1 003
AGUS SULISTIONO,S Pd
19680819 2006041 006
5151746649200023
N 612068
BLITAR,19 Agustus 1968
Laki-Laki
Sarjana
Penata Tk. I / III/d, 01 April 2017
Guru Muda
19 tahun 6 bulan
23 tahun 6 bulan
Guru Matematika
SMP N 5 Kota Mojokerto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11