RESUME GAWAT DARURAT

Kasus 10

Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun masuk IGD RS diantar oleh ibunya dengan
keluhan kejang setelah demam lebih dari 3 hari sebelum masuk RS,keluhan demam dirasakan
meningkat setelah 3 hari dirawat dirumah hingga klien kejang selanjutnya oleh ibunya dibawa ke
RS, pada pengkajian diperoleh hasil TTV RR : 40x/mnt Nadi : 130x/mnt, Suhu : 39,5°C. Hasil
pemeriksaan fisik kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, klien Nampak sesak, SPO2
98% pernafasan cepat, mukosa bibir tampak kering, ibu klien mengatakan selama dirumah anak
klien malas makan dan minum, 3 hari sebelum masuk RS ibu klien membawa anaknya berobat
ke puskesmas setempat untuk dilakukan pengobatan, di puskesma klien diberikan obat
paracetamol 3x1 sendok teh, amoksilin syrup 3x1 sendok the

Hasil pemeriksaan penunjang

a. hasil pemeriksaan Laboratoriu:

Hb 10g/dl

Ht 29%

Lukosit 25.500 /Ul

Trombosit 500.000/Ul

Terapi yang diberikan : O Nasal 5L/mnt

IVFD NaCl 0,9% per 12 jam
Paracetamol syrup 3x1 sendok
Ciprofloxacin IV/12 Jam
IDENTITAS MAHASISWA
Nama : WAYAN PURNAWAN
NIM : 2019032103
Kelompok : VIII
Tgl Praktek :

1. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Anak. B
Usia : 5 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal masuk : 25 November 2020
Diagno sa Medik : kejang demam
Triase : kuning

TRIAGE P1 P2 P3 P4

II. KELUHAN UTAMA MASUK RS

: kejang
III. PENGKAJIAN PRIMER
A. AIRWAY
SUMBATAN :
1. Jalan napas : tidak paten

B. BREATING
1. Sesak, dengan : tanpa aktivitas
Frekuensi napas : 40 x/menit
2. Irama : cepat
3. batuk : tidak ada
 4. Tidak ada bunyi napas tambahan

C. CIRCULATION
Sirkulasi perifer :
1. Nadi : 130 x/menit
2. Irama : cepat
3. Denyut nadi : kuat
4. Tekanan darah : 100/80 x/menit

D. DISABILITY
1. Kesadaran :composmetis

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS dengan keluhan kejang setelah demam lebih dari 3 hari Saat
dilakukan pengkajian ditemukan TTV: Nadi : 130x/mnt Suhu : 39,5°C kesadaran
compos metis, keadaan umum lemah, klien tampak sesak, pernafasan cepat,
mukosa bibir Nampak kering, klien terpasang O² Nasal 5L/Mnt
b. Anamnesa singkat ( AMPLE)
1) Klien tidak memiliki riwayat alergi

V. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

a. Kepala
Tidak terdapat lesi kebersihan baik
b. Leher
Tidak terdapat kelainan
c. Abdomen
Dalam batas normal
d. Ektermitas/musculoskeletal
Ekstremitas normal tidak terdapat kelainan ataupun lesi
 VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil laboratorium :
Hb10g/dl,
Ht 29%,
Leukosit 25,500/Ul
Trombosit 500.000/Ul

VII.TERAPI MEDIS
1) O² Nasal 51/mnt
2) IVFD Nacl 0,9 per 12 jam
3) Paracetamol syrup 3x1 sendok teh
4) Ciprofloxasin IV/12 jam

2. PENGUMPULAN DATA DAN PENGOLAHAN DATA

a. TTV :
N : 130x/mnt
RR : 40 x/menit
S : 39,5 ºC
Sp02 : 98%
b. Klien mengeluh demam kuranglebih3 hari
c. Kesadaran composmetis
d. Ku lemah
e. Pernafasan cepat
f. Mukosa bibir tampak kering
g. Klien nmapak sesak
h. Ibu lien mengatakan saat dirumah klien malas makan dan minum
3. KLAFIKASI DATA

a. DATA SUBJEKTIF
1) klien mengeluh demam disertai kejang-kejang kuranglebih 3 hari
2) ibu klien mengatakan saat dirumah klien malas makan dan minum
b. DATA OBJEKTIF
1) TTV :
N : 130 x/menit
RR: 40 x/menit
S : 39,5 ºC
Sp02: 98 %
2) Pernafasan cepat
3) Mukosa bibir tampak kering
4) Klien Nampak sesak
5) Ku lemah

4. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif : Kejang HIPERTERMI
 Klien mengeluh
demam disertai Aktifitas otot meningkat
kejang-kejang
Data objektif Metabolism menigkat
 Ku lemah
 Mukosa bibir kering Suhu tubuh meningkat

 TTV :
ND : 130x/mnt Hipertermi

S : 39,5°C
 RR : 40x/mnt

2. DS : Hipertermi RESIKO CIDERA

Klien menegluh demam
disertai kejang-kejang Peningkatan suhu tubuh
DO :
 KU lemah Mengubah keseimbangan sel
 TTV : ND : 130x/mnt neuron

 S : 39,5°C
 RR : 40x/mnt Defusit ion dan kalium

Lepasnya muatan listrik ke

seluruh sel

Kejang

Resiko terjadinya kejang

berulang

Resiko cidera

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Resiko cidera
 6. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

1. Hiepertermi Setelah dilakukan tindakan 1 Monitor TTV 1. Peningkatan hasil TTV menunjukan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam, maka 2 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi respon tubuh terhadap penyakit
proses penyakit diharapkan masalah dapat teratasi 3 Kompres pasien pada lipat paha dan 2. Mengetahui keseimbangan cairan
DS : dengan kriteria hasil : axila dalam tubuh pasien untuk membuat
 Klien 4 Monitor suhu tubuh tiap 2 jam perencanaan kebutuhan cairan yang
mengeluh  Suhu tubuh dalam rentan 5 Kolaborasi dalam pemberian terapi masuk
demam normal medis 3. Untuk mengetahui perubahan suhu
disertai  Nadi dan RR dalam rentan tubuh pasien
kejang-kejang 4. Untuk mengurangi demam klien
normal
DO :
 KU lemah  Membran mukosa lembab
 Mukosa bibir
kering
 TTV :
ND :
130x/mnt
S : 39,5°C Setelah dilakukan tindakan
RR : 40x/mnt keperawatan selama 1x7 jam
2. Resiko cidera diharapkan maslah dapat teratasi 1. Sediakan lingkungan yang aman 1. Untuk mengurangi paktor yang dapat
berhubungan dengan dengan kriteria hasil 2. memaasang side rail tempat tidur meningkatkan resiko cidera
proses penyakit 3. menyediakan tempat tidur yang 2. Untuk meminimalisir resiko cidera
 Klien terbatas dari cidera
nyaman dan bersih 3. Untuk mengurangi gerakan yang dapat
 Menggunakan fasilitas
4. berikan penjelasan pada keluarga meningkatkan resiko cidera
kesehatan
klien adanya prubahan status 4. Untuk meminimalisir resiko cidera
kesehatan dan proses penyakit

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 HARI
NO IMPLEMETASI EVALUASI
(TANGGAL/JAM

1. Rabu 25 November 1. Memonitor TTV S : Ibu klien mengatakan demam anaknya

2020 jam 13:00 Hasil : ND :130x/mnt S : 39,5°C RR : 40x/mnt sudah agak bekurang
2. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi O : TTV : ND : 130x/mnt S : 38°C RR :
Hasil : menganjurkan klien banyak minum air 30x/mnt
putih, A : Hipertermi belum teratasi
3. Mengkompres pasien pada lipat paha dan axila P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,dan 5
Hasil : melakukan kompres pada axila dan lipat
paha pasien
4. Memonitor suhu tubuh tiap 2 jam
Hasil : suhu tubuh 39°C
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi medic
Hasil : O² Nasal 51/mnt
2. IVFD Nacl 0,9 per 12 jam
Paracetamol syrup 3x1 sendok the S. Ibu klien mengatakan paham dengan
Ciprofloxasin IV/12 jam penjelasan yang diberikan perawat
O . TTV N : 130X/mnt S. 38°C RR. 30x/mnt
1.Mengatur lingkungan klien yang nyaman A .Resiko jatuh belum teratasi
2. Memasang side riel tempat tidur klien P . lanjutkan interfensi 1,2,3,dan 4s
3. Menyediakan tempat tidur yang ngaman dan bersih
4. Berikan penjelasan pada keluarga klien adanya
perubahan status kesehatan dan proses penyakit