BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengumpulan Data
1. Data demografi
a. Identitas Pasien
1) Nama : By. M.D
2) Tempat/tanggal lahir: Bandung, 12/10/2017
Umur: 0 tahun, 0 bulan, 10hari
3) Alamat : Jln Flamboyan no 24.
4) Agama : Kristen
5) Status anak : Anak kandung
6) Tanggal Masuk : 22/10/2017
7) Tanggal pengkajian : 23/10/2017
8) Diagnosa medik : Hiperbilirubin
9) Dokter : Dr. S

b. Identitas orang tua

Nama ayah : Tn. K
Umur : 38 thn
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jln Flamboyan no 24.

NamaIbu:Ny. N
Umur : 34 th
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IbuRumahTangga

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang/ saat ini:
1) Alasan masuk ke RS (Kronologis kejadian sakit) : Ibu klien mengatakan
klien mulai terlihat kuning tgl 17/10/2017 (6 hari setelah lahir)
2) Keluhan utama (saat pengkajian) : bayi kuning
3) Riwayat kesehatan saat ini(PQRST) : Ibu klien mengatakan anaknya
terlihat kuning setelah 6 hari lahir pulang dari RS,.
4) Keluhan tambahan : -

b. Riwayat kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah di alami : Ibu klien mengatakan anaknya yang
pertama juga mengalami kuning dan dirawat di Rs
b) Bila anak sakit, di bawah ke : Rs

19
 c) Adakah dokter keluarga : -
d) Pernah di rawat di RS dan lama : -
e) Pernahkah mengalami cedera :-
f) Operasi sebelummnya : -
c. Obat-obat yang sering di berikan : -
d. Riwayat Pre Natal, Intra Natal dan Post Natal (Untuk anak usia di bawah 2
tahun)
1) Prenatal
a) Status kehamilan: G2P2A0 (Kehamilan ke 2, Partus ke 2)
b) Umur kehamilan saat anak di lahirkan : 41 minggu
c) Pemeriksaan kehamilan: di Dr, Teratur, Imunisasi TT: 1x
d) Masalah sebelum ibu Hamil : ibu mengatakan ada gejala pusing
e) Obat-obatan yang di minum selama hamil :-
2) Riwayat kelahiran: Intra Natal dan Post Natal
a) Jenis persalinan : spontan . Penolong kelahiran : Dokter
b) Tempat : Rs Santo Borromeus
c) Obat atau infuse yang di berikan selama intranatal :-
d) Kesulitan atau komplikasi persalinan : -
e) Keadaan bayi sesudah lahir: langsung menangis
e. Riwayat Imunisasi
1) Imunisasi dasar yang sudah didapatkan
- HB0 (saat lahir)
2) Imunisasi lanjutan (Booster) : -

f. Antopometri
1) Berat badan : 3185 grm/kg
2) Panjang badan : 48 cm
3) Lingkar kepala : 35 cm
4) Lingkar dada : 35 cm
5) Lingkar perut : 35 cm
6) Lingkar lengan : 10 cm

g. Riwayat Nutrisi/Gizi/Diet
1) Pola makan/minum sehari-hari: 8x40cc/hari, Jenis: ASI / PASI
2) Porsi makan/minum : minum ASI/PASI
3) Makanan/minuman yang paling di sukai:-
4) Makan yang tidak di sukai : -
5) Nafsu makan : -
6) Minum sehari rata-rata 8x40cc/hari, ASI + PASI

h. Riwayat Tumbuh Kembang

1) Tengkurap: belum bisa,belum bisa duduk,belum bisa jalan
2) Tumbuh gigi : belum ada gigi
i. Pola aktivitas sehari-hari

20
 1) Istrahat/tidur: sering tidur
2) Kebiasaan sebelum tidur: -
3) Adakah gangguan tidur : kalo tidur malam bayi suka terbangun karena
haus

j. Pola Eliminasi
Eliminasi urine: Frekuensi rata-rata 5 kali/hari.
Kebiasaan BAK : -
Gangguan BAK : -
Eliminasi Feses: Frekuensi rata-rata 2 kali/hari. Kebiasaan BAB Tidak ada.
Gangguan BAB: -

k. Pengkajian Refleks-refleks (di lakukan pada anak di bawah 1 Tahun

1) Sucking :ada gerakan menghisap ketika diberi minum lewat dot
2) Rooting :bayi merespon ketika pipi disentuh kepala memutar menghadap
datangnya rangsangan
3) Grasping :bayi merespon dengan menggenggam telapak tangan ketika
diberi rangsangan
4) Moro : bayi terkejut dengan melebarkan tangan ketika mendengar suara
keras
5) Babinski : jari bayi ada gerakan ketika disentuh
l. Riwayat kesehatan keluarga
1) Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan sakitnya anak : Tidak ada
2) Gangguan kesehatan lain yang resiko untuk anak : Tidak ada
3. Hasil pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: anak tampak sakit:
- Ringan
- Sedang
- Berat
Alasan:s
b. Kesadaran:
Kuantitatif : Composmentis
Kualitatif : GCS : M:6, V:5, E:4
c. Tanda vital: suhu 37,2 °Nadi 149x/menit RR 55 x/menit, Spo2 ; 95%
d. Berat badan: 3200 gr/panjang badan : 53 cm
e. Pemeriksaan sistemik: (Head to toe/per system)
1) Kepala:
- Rambut: bersih
- Berbentuk bulat, fontanel posterior belum menutup.

21
 2) Mata: Conjungtiva: merah
- Sklera:ikterik
- Palperbra: edema
3) Hidung: bersih, Gerakan cuping hidung : Tidak ada . Sekresi : tidak ada,
Septum ditengah.
Refleks glabellar :mata menutup saat glabella di ketuk

4) Mulut: bersih,
Gigi :belum ada
Lidah :bercak putih sisa susu
5) Leher; pendek tebal dipenuhi skinfold
6) Telinga: bersih
7) Thorax dan pernapasan:
- Thoraks
Inspeksi:Bentuk thorax: simetris
- Jantung
Ictus cordis terlihat
Frekuensi denyut jantung : Teratur.
- Paru
Respirasi abdominals
Bunyi napas; normal
Kecepatan dan kedalaman pernapasan teratur

8) Abdomen
Bentuk: silindris
Benjolan: tidak ada
9) Genitalia
Testis sudah turun
10) Punggung
Tidak ada kelainan di bagian tulang belakang
11) Ektremitas
Tidak edema, jari kaki dan tangan lengkap
12) Kulit/kuku:
- Kulit: dry, mengelupas ,hangat
Warna :kuning
4. Data psiko-sosial-spiritual
a. Pola Asuh/Pengasuhan:
1) Pengasuh utama : Ibu
2) Pengasuh yang lain : tidak ada
3) Bahasa yang bisa di gunakan : bahasa indonesia
b. Respon anak bila sakit/ mengalami stress : Menangis
c. Respon Keluarga terhadap sakit/penyakit : keluarga merasa sedih dan
cemasakan perkembangan kesehatan anak.

22
 5. Data penunjang
a. Laboratorium:

JenisPemeriksaan Hasil Rujukan

Tanggal 22/10/2017

Bilirubin total H 17.73 mg/dL <10.0

Bilirubin direk H 1.16 mg/dL 0.000-0.20
Bilirubin indirek H 16.57 mg/dL <11.6

b. Therapi
 Fototherapy

B. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

-ibu mengatakan anaknya terlihat kuning - Pasien tampak kuning, sclera ikterik,
6 hari setelah lahir
Akral hangat, Bilirubin total masuk
17,43 mg/dl, TTV = suhu : 37,20C, RR
: 55 x/mnt, HR : 149 x/mnt, SPO2 :
-ibu mengatakan anaknya malas minum 95%
susu, menangis kencang saat dirumah
-minum susu ASI/PASI 5x50cc
-ibu mengatakan dalam satu hari
anaknya 5x BAK
-urine 5x ganti popok/hari

23
C. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

 Data subjektif : Hemoglobin Resiko tinggi injuri
Internal: kern ikterus b.d
 Data Obektif :
Globin Heme peningkatan kadar
- Pasien tampak kuning, bilirubin
sclera ikterik, Bilirubin indirek (tidak
- Akral hangat larut dalam air) terjadi
- Biliruin total masuk pada limpa makrofag
25,14 mg/dl
TTV = suhu : Bilirubin berikatan dengan
37,20C, RR : 55
albumin terjadi dalam
x/mnt, HR : 149
x/mnt, SPO2 : 95% plasma darah

Melalui hati

Bilirubin indirek tidak

dapat di ekskresi ke
kandung empedu lalu ke
deudenum melalui duktus
biliaris dan tidak dapat di
keluarkan urine dan feses

Tanda dan gejala : tampak

kuning seluruh badan,
sclera ikterik

Peningkatan kadar
bilirubin

Hiperbilirubin

Treatmen ganti darah, foto

terapi, G6PD (glukosa 6

24
 pospat dehidrogenerase)

Resiko tinggi injury

Data subjektif : Eritrosit Resiko kerusakan
integirtas kulit b.d efek
Data objektif :
- Pasien tampak kuning, Hemoglobin foto terapi
sclera ikterik,
- Akral hangat Globin Heme
- Bilirubin total masuk s
25,14 mg/dl Birubin indirek (tidak
TTV = suhu : larut dalam air) terjadi
37,20C, RR : 55
pada limpa makrofag
x/mnt, HR : 149
x/mnt, SPO2 : 95%
Bilirubin berikatan dengan
albumin terjadi dalam
plasma darah

Melalui hati

Bilirubin indirek tidak

dapat di ekskresi ke
kandung empedu lalu ke
deudenum melalui duktus
biliaris dan tidak dapat di
keluarkan urine dan feses

Tanda dan gejala :

tampak kuning seluruh
badan, sclera ikterik

Peningkatan kadar
bilirubin

Hiperbilirubin

25
 Tertmen ganti darah, foto
terapi, G6PD (glukosa 6
pospat dehidrogenerase)
Kulit tampak kuning,
sclera ikterik,

Resiko kerusakan
integritas kulit
Gangguan keseimbangan
Ds : cairan akibat efek
Indikasi fototerapi
Do : samping
Intake : 460cc fototerapi berhubungan
Ouput : BAK dengan pemaparan sinar
Sinar dengan intensitas
5x/Hari, BAB dengan intensitas tinggi.
4x/hari yang tinggi
-BB 3200 grm
turun 3185gr
Gangguan keseimbangan
cairan

D. DiagnosaKeperawatan

 Resiko tinggi injuri Internal: kern ikterus b.d peningkatan kadar bilirubin
 Resiko kerusakan integirtas kulit b.d efek foto terapi
 Risiko terjadi gangguan  suhu tubuh akibat efek samping
fototerapi  berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh
 Gangguan keseimbangan cairan akibat efek samping fototerapi berhubungan
dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.

E. IntervensiKeperawatan

DiagnosaKep Tujuan Intervensi Rasional

erawatan
1.Resiko setelah - Kaji Penyebab - Agar mengetagui normal
tinggi injuri dilakukan Hiperbilirubin bilirubin pada bayi
Internal: perawatan pada bayi
kern ikterus selama 3x24 jam - BBL sangat rentan
b.d diharapkan tidak - Kaji BBL terhadap

26
 peningkatan terjadi kerusakan terhadap adanya hiperbilirubinemia
kadar integritas kulit. hiperbilirubine
bilirubin mia setiap 2-4
Di Tandai Kriteria Hasil : jam lima hari
data - Pergerakan pertama - phototerapi berfungsi
DS : - bayi Normal kehidupan mendekomposisikan
DO : Bayi - Kadar bilirubin dengan
tampak Bilirubin <10 - Berikan photoisomernya. Selama
Kuning, mg/dl Fototherapi phototerapi perlu
Sklera diperhatikan adanya
Ikterik komplikasi seperti:
hipertermi,
Konjungtivitis,
dehidrasi.
- agar keluarga pahan
tentang prosedur yang
akan di lakukan

.
2. Resiko setelah - Monitor adanya Deteksi dini kerusakan
kerusakan dilakukan kerusakan integritas kulit
integirtas perawatan integritas kulit
kulit b.d efek selama 3x24 - Feses  dan urine yang
foto terapi jam bersifat asam dapat
Ditandai diharapkan - Bersihkan kulit mengiritasi kulit
dengan : tidak terjadi bayi dari
DS : - kerusakan kotoran setelah - Perubahan posisi
DO integritas BAB, BAK mempertahankan sirkulasi
:kulitkering, kulit yang adekuat dan mencegah
mengelupas -Kriteria H: - Lakukan penekanan yang berlebihan
Suhu tubuh perubahan pada satu sisi
dalam batas posisi setiap 2 - Agar keluarga pahan tentang
normal 36,5 -3 jam pentingnya menjaga
0
C-37,5 0C, kelembaban kulit.
tidak terjadi
kerusakan - Untuk mencegah
inegritas - Jelaskan kerusakan kulit lebih parah
kulit, keluarga
pigmentasi tentang
dalam batas pentingnya
normal, menjaga
keutuhan kelembaban
kulit . kulit

3. Risiko Setelah - Pantau kulit - Fluktuasi pada suhu

terjadi diberikan asuhan neonates dan tubuh dapat terjadi

27
gangguan suh keperawatan  suhu inti setiap 2 sebagai respon terhadap
u tubuh selama 3 x 24 jam atau lebih pemajanan sinar, radiasi
akibat efek jam, diharapkan sering sampai dan konveksi.
samping tidak terjadi setabil( mis;
fototerapi ber gangguan suhu suhu aksila) dan
hubungan tubuh dengan Atur suhu - Peningkatan suhu tubuh
dengan efek kriteria hasil : incubator dengan dapat terjadi karena
mekanisme  Suhu tubuh tepat dehidrasi akibat paparan
regulasi dalam sinar dengan intensitas
tubuh rentang tinggi sehingga akan
DS : normal mempengaruhi nadi dan
DO : Terjadi (36,50C- - Observasi  nadi, respirasi, sehingga
Intregritas 0
37 C ) dan respirasi peningkatan nadi dan
kulit  Nadi dan respirasi merupakan
respirasi aspek penting yang harus
dalam batas di waspadai.
normal ( N : - Intake yang cukup dan
120-160 output yang seimbang
x/menit, RR : dengan intake cairan
52 x/menit ) dapat membantu
mempertahankan suhu
tubuh dalam sbatas
normal.

4.Gangguan Setelah 1. Pantau masukan 1. Peningkatan kehilangan

keseimbangan diberikan dan haluan air melalui feses dan
cairan akibat asuhan cairan; timbang evaporasi dapt
efek samping keperawatan  sel berat badan bayi menyebabkan dehidrasi.
fototerapi ber ama .....x 24 2 kali sehari. 2. Bayi dapat tidur lebih
hubungan jam, cairan 2. Perhatikan tanda- lama dalam hubungannya
dengan tubuh neonatus tanda dengan fototerapi,
pemaparan adekuat dengan dehidrasi(mis: meningkatkan resiko
sinar dengan kriteria hasil: penurunan dehidrasi bila jadwal
intensitas  Tugor kulit haluaran urine, pemberian makan yang
tinggi. baik fontanel tertekan, sering tidak di
 Membran kulit hangat atau pertahankan.)
mukosa kering dengan 3. Defeksi encer, sering dan
lembab turgor buruk, dan kehijauan serta urine
 Intake dan mata cekung). kehijauan menandakan
output cairan 3. Perhatikan warna keefektifan fototerapi
seimbang dan frekuensi dengan pemecahan dan
 Nadi, respirasi defekasi dan ekskresi bilirubin.Feces
dalam batas urine. yang encer
normal (N: 4. Tingkatkan meningkatkatkan risiko
120-160 masukan cairan kekurangan volume cairan
x/menit, RR : per oral akibat pengeluaran cairan
35 x/menit ), sedikitnya berlebih.

28
 suhu ( 36,5- 25%. Beri air 4. Meningkatkan input cairan
37,5 C ) diantara sebagai kompensasi
menyusui atau pengeluaran feces yang
memberi susu encer sehingga
botol. mengurangi risiko bayi
5. Pantau turgor kekurangan cairan.
kulit. 5. Turgor kult yang buruk,
6. Berikan cairan tidak elastis merupakan
sesuai indikasi indikator adanya
kekurangan volume cairan
sdalam tubuh bayi.
6. Mungkin perlu untuk
memperbaiki atau
mencegah dehidrasi berat

F. ImplementasiKeperawatan

Hari/ DK Jam Implementasi Nama&

Tangga TTD
l
17 12.45 Tiba di ruangan Ferginia
oktober
2017 14.00 Operan dinas pagi ke dinas siang

15.00 Memberi by minum ASI 15cc

Respon : by minum dan tidur

15.30 Mengganti popok by

Respon : bayi menangis

15.45 Memberi by fototerapi

Respon : by bergerak aktiv dantidur

17.45 Melakukan pengkajian

18.00 Observasi TTV SB : 37,8 HR : 160x/mnt

RR : 48x/menit BB 2800gr

18.30 Membantu pemberian ASI langsung dari

ibu by
19.00 Menidurkan by dan pemberian fototerapi

18 07.00 Memandikan bayi

oktober Respon : menangis kuat saat dibuka baju,
2017 diam saat didalam air
Ferginia
07.15 Mengganti popok dan pakaian by
Respon: by menangis kuat dan tampak

29
 kedinginan

07.30 Memberi by fototerapi

08.30 Memberi obat kapsul brivita kapsul

12.00 Observasi TTV SB: 36,8 HR: 156x/mnt RR

: 44x/mnt BB 2900gr

13.20 Memberi by minum ASI 60cc

Respon : by minum kuat

19 06.45 Tiba diruangan

oktober Ferginia
2017 07.00 Doa pagi

07.10 Operan dinas malam ke dinas pagi

08.00 Member bayi minum ASI 20cc

Respon : bayi minum kuat

08.10 Memberi obat kapsul brivita

08.15 Mengganti popok by

Respon : by menangis

09.00 Observasi TTV SB 37,6 RR : 50x/mnt HR

148x/mnt BB 2850gr

11.00 Memberi by minum ASI 15cc

13.00 Bayi menangis membantu menidurkan by

13.35 Memberi by minum ASI 60cc

G. Evaluasi keperawatan

Tanggal No SOAP Nama&

DK Ttd
17/10/2017 1 S:
O :akral hangat, menangis kuat, pergerakan aktiv Ferginia
A : resiko injuri

30
 P : observasi TTV 4-6 jam, beri PASI/ASI, beri foto
terapi, beri terapi sesuai advice dokter

18/10/2017 S: Ferginia
O: KU sakit sedang, akral hangat, SB 37,6 pergerakan
aktiv, menangis kuat, kulit kering mengelupas
A: resiko kerusakan integritas kulit, gangguan suhu
tubuh
P : observasi ttv, berikan fototerapi, berikan diet sesuai
advis dokter
19/10/2017 S: Ferginia
O: KU sakit sedang, akral hangat, SB 37,6 pergerakan
aktiv, menangis kuat, BB 2850
A: sgangguan keseimbangan cairan
P: observasi TTV. Beri fototerapi, bantu ADL pas

31