SK Beda Nama BPNT

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

PROGRAM SEMBAKO

KABUPATEN BONE
Alamat:

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA/IDENTITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa:


 Identitas di KTP :
 Nama di KTP :
 NIK :
 Tempat. Tgl Lahir :
 Alamat :
 Identitas di Kartu Keluarga :
 Nama di KK :
 NIK :
 Tempat. Tgl Lahir :
 Nama Ibu Kandung :
 Alamat :
 Identitas di KartuBPNT :
 Nama di Kartu BPNT :
 Nomor Peserta BPNT :

Adalah benar-benar orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan
data identitas di dokumen/kartuyang dimiliki.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………., Mei 2020

TKSK
………………………………….

……………………………………

Mengetahui

KEPALA DESA NUSA

FIRMAN, A.Ma

Anda mungkin juga menyukai