Materai Rp. 6000

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Kode . F-2.

39

SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat :

dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya :


Nama :
NIK
Jenis kelamin :
Tempat/tanggal lahir :
Nomor Akta Kelahiran :
Tanggal/Bulan/Tahun Akta Kelahiran :
Dinas Kab/Kota Yg Menerbitkan
Akta Kelahiran :
Alamat Dinas Dukcapil :

yang merupakan anak kandung dari seorang ibu :


Nama :
NIK
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban dan
tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini

………………..,………………200...

Menyetujui Yang Membuat Pernyataan


Ibu Kandung Anak

Materai
Rp. 6000,-

……………………………….. ………………………………..

285

Anda mungkin juga menyukai