LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN

PADA Tn. S DENGAN DIABETES MILITUS DI RUANG ALAMANDA 1
RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

OLEH :
Cahya Supriatna
071201046

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2020
A. Definisi Nyeri
International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri
adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata,
berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Nyeri merupakan sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman

emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual dan
‘potensial’. Sedangkan menurut Mc. Coffery (1979), nyeri adalah suatu
keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui jika
orang tersebut pernah menderita atau mengalaminya. Definisi nyeri menurut
Maskey tahun 1986 yaitu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan jaringan rusak atau cenderung rusak.

B. Fisiologi Nyeri
1. Reseptor Nyeri
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat
trauma karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
2. Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin
halus, garis tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

C. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut tempatnya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
 b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot,
sendi/tendon, pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral,
otot), ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma
psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 6 bulan, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 6 bulan, sumber nyeri tidak diketahui dan
sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.
D. Teori Nyeri
1. Pemisahan (specifity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu 
orsalis yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus 
lissur dan menyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan 
berakhir dari korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori pola (pattern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis 
dan merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respon yang merang-
 sang ke bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta kontraksi
menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
3. Teori pengendalian gerbang (gate control theory)
Jika pintu dalam substansia gelatinosa membuka maka impuls masuk ke
spinal coral dan nyeri dipersepsikan. Sebaliknya jika pintu ditutup
transmisi impuls nyeri ke sel T dan otak diblok sehingga tidak ada impuls
nyeri.
4. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf.
Pada serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan
endogen opials system supresif.
E. Respon Fisiologis terhadap Nyeri
1. Activation Stage
Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang
terjadi yaitu diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat,
denyut jantung meningkat, kontraksi jantung meningkat, otot bertambah
tegang, dan simpanan energi menurun.
2. Rebound Stage
Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan darah
meningkat dan heart rate menurun.
3. Adaptation Stage
Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus
vasomotor menurun.
1. Patofisiologi
Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu :

a. Melalui sistem noriseptif

Reseptor di perifer  lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis 
ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain.

b. Melalui tingkat pusat

Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya
 sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.

Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2

jenis serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen  ke
spinal dan sel raat dan dan sel horn  SG melepas P (penyalur utama
impuls nyeri )  Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada
interneuron – interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden.

Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor

yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling
utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace) 
impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan
respon automic dan limbic (pada kulit otak )  afektif dimotivasi
2. Pathway
 Agen cedera (injury)

Fisik (Trauma) Biologis Kimia Psikologis

Gangguan sirkulasi
dan kelainan darah

Peradangan

Nyeri Kerusakan pada

bagian tubuh

Nafsu makan dan

minum menurun

Gangguan Kerusakan Kerusakan Defisit Perawatan

nutrisi integritas kulit mobilitas fisik Diri

F. Faktor yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri

1. Lingkungan
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Kelelahan
5. Budaya
6. Ansietas
 7. Gaya koping
8. Pengalaman sebelumnya
9. Dukungan keluarga dan sosial

G. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus
a. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
e. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.
3. Pengkajian (Data Fokus)
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien,
sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan
secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang
berhubungan dengan lokasi :
 a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir.
d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari
intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari
klien.

c. Waktu dan Lama (Time & Duration)

Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama,
bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.

d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin
dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan
“seperti teriris pisau”.
e. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak
2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala identitas nyeri numerik

Skala analog visual

Skala nyeri menurut Bourbanis

Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik.
 4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi

dengan orang lain.
f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
g. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

4. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologi
a. Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Batasan Karakteristik :
1) Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak aman
nyaman, mual, kram otot)
2) Menyeringai
3) Rentang perhatian terbatas
4) Pucat
5) Menarik diri

Faktor yang berhubungan :

1) Biologis
2) Kimia
3) Fisik
4) Psikologis

b. Nyeri kronis
Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol
the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3)
bulan.

Batasan karakteristik :
Subyektif
1) Depresi
2) Keletihan
3) Takut kembali cidera

Obyektif
1) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
2) Anoreksia
3) Perubahan pola tidur
4) Wajah topeng
5) Perilaku melindungi
6) Iritabilitas
7) Perilaku protektif yang dapat diamati
8) Penurunan interaksi dengan orang lain
9) Gelisah
10) Berfokus pada diri sendiri
11) Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin,
perubahan posisi tubuh)
12) Perubahan berat badan

Faktor yang berhubungan

1) Kanker metastasis
2) Cedera
3) Neurologi
4) Arthritis
RENCANA KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1. D.0077 Nyeri Akut L.08066 Tingkat Nyeri I. 08238 Managemen Nyeri
Pengalaman sensorik atau - Identifikasi skala nyeri
emosional yang berkaitan - Identifikasi respon nyeri
dengan kerusakan jaringan non verbal
actual atau fungsional, - Identifikasi factor yang
dengan onset mendadak memperberat dan
atau lambat dan memperingan nyeri
berintensitas ringan hingga - Fasilitasi istirahat dan
berat dan konstan. tidur
Kriteria hasil yang - Ajarkan teknik
diharapkan atau skala nonfarmakologis
target outcome: pengurang nyeri
dipertahankan - Jelaskan strategi
pada..................ditingkatka meredakan nyeri
n ke.................... - Kolaborasi pemberian
 Keluhan nyeri analgetik
 Sikap protektif
 Gelisah
 Kesulitan tidur
2. (D.0054) Hambatan (L.05042) Mobilitas Fisik (0221) Terapi Latihan :
mobilitas fisik Kemampuan untuk bisa Ambulansi
bergerak bebas secara 1. membantu pasien untuk
mandiri. berdiri dan ambulansi
Kriteria hasil yang 2. memberitahu mengenai
diharapkan atau skala teknik perpindahahan dan
target outcome: ambulasi yang aman
dipertahankan 3. mengonsultasikan pada
pada..................ditingkatka ahli terapi fisik mengenai
n ke.................... rencana ambulasi sesuai
Skala1–5 (Tidak pernah kebutuhan
menunjukkan,jarang,kadan
g2,sering,secara konsisten)
 Pergerakan Extremitas
 Kekuatan otot
 Rentan gerak
3. D.0055 Gangguan L.05045 Pola tidur I. 09265 Dukungan Tidur
pola tidur Keadekuatan kualitas - Identifikasi pola aktivitas
dan kuantitas tidur dan tidur
Kriteria hasil yang - Modifikasi lingkungan
diharapkan atau skala - Anjurkan menepati
target outcome: kebiasaan waktu tidur
dipertahankan - Ajarkan teknik relaksasi
pada..................ditingkatka
n ke....................
 Keluhan sulit tidur
 Keluhan sering terjaga
 Keluhan tidak puas
tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Juall, Linda. 2001. Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta

Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil

(NOC ) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta
Perry dan Potter. 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. EGC: Jakarta

Tarwoto & Wartonah. 2006.  Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.