LAMPIRAN II-A

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/01/2001
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PERTAMA
NOMOR :

Instansi : Masa Penilaian Tanggal..………...s/d…………..

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan/TMT :
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah 3 (S3) Kebidanan
2. Diploma 2 (S2) Kebidanan
3. Diploma 1 (S1) Kebidanan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh STTPP
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
a. Patologis Kebidanan
b. Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a. Patologis Kebidanan
b. Kegawatdaruratan Kebidanan
C Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus patologis :
- Kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatn lain
pada kasus patologis :
- Kegawatdaruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
 pada kasus patologis :
- Kegawatdaruratan kebidanan
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada kasus :
1) Patologis kebidanan
2) Kegawatdaruratan kebidana
b. Mempersiapkan alat dan obt pada kasus :
1) Patologis kebidanan
2) Kegawatdaruratan kebidanan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuha kebidanan pada klien/pasien
pada kasus patologis :
- Kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1. Melaksanakan konseling pada klien/pasien kasus :
a. Patologis kebidanan
b. Kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/
pasien pada kasus patologis :
a. Patologis kebidanan
b. Kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelola pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
2. Melaksanakan tugas jaga/shift :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
3. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
masyrakat/wilayah/kelompok
b. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang

 disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
- Membuat buku pedoman / petunjuk/pelaksanaan / petunjuk
teknis dibidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III)

II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pengawal
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas
a. Sarjana (S3) Kebidanan
b. Sarjana (S2) Kebidanan
c. Diploma (S1) Kebidanan
F Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh) tahun
b. 20 ( dua puluh) tahun
c. 10 ( sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Butir kegiatan jenjang jabatan diatas/dibawah

1 2 3 4 5 6 7 8
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi ………………., ……………………..
 3. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
Kebidanan
4. dan seterusnya
NIP : 19851220 200902 2 006

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. …………………………………………………………………………… ………………., ……………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. dan seterusnya ( nama pejabat pengusul )
NIP :

V Catatan Anggota Tim Penilai

1. ……………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………….. ………………., ……………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. dan seterusnya
( nama penilai I )
NIP :

………………., ……………………..

( nama penilai II )
NIP :

VI Catatan Ketua Tim Penilai

Catatan Anggota Tim Penilai
1. ……………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………….. ………………., ……………………………….
4. dan seterusnya Ketua Tim Penilai

( nama )
NIP :
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN TERAMPIL
Bulan :

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : Bidan Pelaksana PROVINSI :
GOLONGAN / RUANG :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/
pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/penyedian bahan
laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/
bahan laboratorium
4. Melakukan pemeriksaan laborato-
rium sederhana
5. Melakukan pemeriksaan urin
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Penegakkan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
 2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
3. Melakukan tindakan operatif pada
gynecology & obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus Sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana, hormonal, oral
dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
 1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,

KB sederhana, hormonal, oral
dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
3. Melaksanakan kegiatan di kamar bedah
kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE Klien/pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien
pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidan
an klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola
di Puseksmas
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu
pada keluarga / masyarakat /
kelompok
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
pelayanan kebidanan ditingkat :
 a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten /Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini
resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak,
keluarga risti kesehatan, kelompok
kesehatan masyarakat

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,
penggerakkan dan peran serta masya-
rakat dalam masalah kebidanan.
a. Tingkat Desa / Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten /Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi
kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan
kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan
perinatal
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah
dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah
hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah
hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan
bidang kebidanan.
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pengawal.
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya
dibidang kebidanan.
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi
bidang
Menjadi anggota organisasi profesi,
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
E. Peroleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
 c. Diploma II
F. Peroleh penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun

Mengetahui Batam,
Pimpinan UPT. Puskesmas Kabil Yang Bersangkutan
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN TERAMPIL
Tahun :

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROVINSI : KEPULAUAN RIAU
GOLONGAN / RUANG :
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan

B. Pengkajian kepada klien/pasien

1. Melaksanakan anamnesa klien/
pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik

klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

3. Pengambilan/penyedian bahan
laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/
bahan laboratorium
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a. Melakukan pengambilan darah
tepi
b. Melakukan pengambilan darah
vena
c. Melakukan pengambilan sekret
vagina
d. Melakukan pengambilan sekret
cervix
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air
ketuban

4. Melakukan pemeriksaan laborato-

rium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan gol.
darah

5. Melakukan pemeriksaan urin

a. Melakukan pemeriksaan urin
protein
b. Melakukan pemeriksaan urin
reduksi

C. Penegakkan diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
 b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
 2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3. Melakukan tindakan operatif pada
gynecology & obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus Sedang

G. Pelaksanaan asuhan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana, hormonal, oral
dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR

b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
 2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana, hormonal, oral
dan suntik

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR

2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

3. Melaksanakan kegiatan di kamar bedah

kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/
operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/
operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/
operasi

H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE Klien/pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien
pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
 I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
b. Kasus Patologis
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidan
an klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

K. Dokumentasi pelayanan kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola
di Puseksmas
a. Penanggungjawab puskesmas
 b. Penanggungjawab puskesmas
pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat Inap
puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/penyakit menular

M. Pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu
pada keluarga / masyarakat /
kelompok
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
pelayanan kebidanan ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten /Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini
resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak,
 keluarga risti kesehatan, kelompok
kesehatan masyarakat
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,
penggerakkan dan peran serta masya-
rakat dalam masalah kebidanan.
a. Tingkat Desa / Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten /Kota
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
8. Melaksanakan kegiatan advokasi
kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan
kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan
perinatal

II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah
dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah
hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbit-
kan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah
hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 3. Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbit-
kan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di
bidang kebidanan yang disebar luas-
kan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah.

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan

bahan lainnya dibidang kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam
bidang kebidanan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbit-
kan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
 a. Dalam bentuk buku yang diterbit-
kan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/tuknis
dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kebidanan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di
bidang kebidanan.
a. Menemukan teknologi tepat guna di
bidang kebidanan.

III PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan
bidang kebidanan.
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pengawal.
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya
dibidang kebidanan.
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
 b. Anggota

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi

bidang
Menjadi anggota organisasi profesi,
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Peroleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
F. Peroleh penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun

Mengetahui Batam,
Pimpinan Puskesmas Kabil Yang Bersangkutan
dr. Dewi Murni Windy Fri Hartaty, SST
NIP. 19801023 200902 2 010
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
BIDAN PELAKSANA
NOMOR :

Instansi Masa Penilaian Tanggal..………...s/d…………..

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan/TMT :
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh STTPP
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/
pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik

klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

3. Pengambilan/penyedian bahan
laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/
bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah
tepi
b. Melakukan pengambilan darah
vena
c. Melakukan pengambilan sekret
vagina
d. Melakukan pengambilan sekret
cervix
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air
ketuban
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Melakukan pemeriksaan laborato-
rium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan gol.
darah
5. Melakukan pemeriksaan urin
a. Melakukan pemeriksaan urin
protein
b. Melakukan pemeriksaan urin
reduksi

C Penegakan diagnosa kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

E Persiapan rencana asuhan kebidanan

Menyusunan rencana operasional
asuhan kebidanan pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

F Persiapan rencana asuhan kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
3. Melakukan tindakan operatif pada
gynecology & obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus Sedang

G Pelaksanaan asuhan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana, hormonal, oral
dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR

b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana, hormonal, oral
dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR

2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

3. Melaksanakan kegiatan di kamar bedah

kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/
operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/
operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/
operasi

H Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE Klien/pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien
pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

I Rujukan asuhan kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
b. Kasus Patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidan
an klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan

K Dokumentasi pelayanan kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
L Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola
di Puseksmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas
pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat Inap
puskesmas
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. ditempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/penyakit menular

M Pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu
pada keluarga / masyarakat /
kelompok
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
pelayanan kebidanan ditingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten /Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini
resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak,
keluarga risti kesehatan, kelompok
kesehatan masyarakat
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,
penggerakkan dan peran serta masya-
rakat dalam masalah kebidanan.
a. Tingkat Desa / Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten /Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi
kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan
kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan
perinatal

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbit-
kan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah, hasil penelitian,
 pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbit-
kan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di
bidang kebidanan yang disebar luas-
kan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah.

B Penerjemahan/penyaduran buku dan

bahan lainnya dibidang kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam
bidang kebidanan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbit-
kan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbit-
kan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.

C Pembuatan buku pedoman/juklak/tuknis

dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kebidanan.

D Penemuan teknologi tepat guna dibidang kebidanan

a. Menemukan teknologi tepat guna di
bidang kebidanan.
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III)
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan
bidang kebidanan.
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pengawal.
B Peran serta dalam seminar/lokakarya
dibidang kebidanan.
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
 b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi anggota organisasi profesi,
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E Peroleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
F Peroleh penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi ………………., ……………………..
3. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
Kebidanan
4. dan seterusnya
NIP : 19851220 200902 2 006

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. …………………………………………………………………………… ………………., ……………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. dan seterusnya ( nama pejabat pengusul )
NIP :

V Catatan Anggota Tim Penilai

1. ……………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………….. ………………., ……………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. dan seterusnya
( nama penilai I )
NIP :

………………., ……………………..

( nama penilai II )
NIP :

VI Catatan Ketua Tim Penilai

Catatan Anggota Tim Penilai
1. ……………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………….. ………………., ……………………………….
4. dan seterusnya Ketua Tim Penilai

( nama )
NIP :
 CATATAN DAN LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN

Nama : Unit Organisasi :

NIP : Kabupaten/Kota :
Jabatan : Propinsi :
Golongan Ruang : Bulan/Tahun :

Jumlah Prestasi Kerja Harian

No Kegiatan Tanggal Jml KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus:
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatn lain
pada kasus:
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada kasus :
1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
b. Mempersiapkan alat dan obt pada kasus :
1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuha kebidanan pada klien/pasien
pada kasus :
1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
H. Pelaksanaan KIE
1. Melaksanakan konseling pada klien/pasien kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/
pasien pada kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
L. Pengelola pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
- Penanggung jawab Pengelola KIA
 2. Melaksanakan tugas jaga/shift :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
3. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
masyrakat/wilayah/kelompok
b. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidng kebidanan
 1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
- Membuat buku pedoman / petunjuk/pelaksanaan/
petunjuk teknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna dibidang
kebidanan

III PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pengawal

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh) tahun
b. 20 ( dua puluh) tahun
c. 10 ( sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
 Batam,
Mengetahui Yang Bersangkutan
Pimpinan Puskesmas Kabil

dr. Dewi Murni Windy Fri Hartaty, SST

NIP. 19751225 200604 2 029 NIP. 19801023 200902 2 010
 LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/01/2001
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PERTAMA
NOMOR :

Instansi : Masa Penilaian Tanggal..………...s/d…………..

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan/TMT :
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah 3 (S3) Kebidanan
2. Diploma 2 (S2) Kebidanan
3. Diploma 1 (S1) Kebidanan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh STTPP
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
a. Patologis Kebidanan
b. Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a. Patologis Kebidanan
b. Kegawatdaruratan Kebidanan
C Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus patologis :
- Kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatn lain
pada kasus patologis :
- Kegawatdaruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
 pada kasus patologis :
- Kegawatdaruratan kebidanan
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada kasus :
1) Patologis kebidanan
2) Kegawatdaruratan kebidana
b. Mempersiapkan alat dan obt pada kasus :
1) Patologis kebidanan
2) Kegawatdaruratan kebidanan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuha kebidanan pada klien/pasien
pada kasus patologis :
- Kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1. Melaksanakan konseling pada klien/pasien kasus :
a. Patologis kebidanan
b. Kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/
pasien pada kasus patologis :
a. Patologis kebidanan
b. Kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
- Kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelola pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
2. Melaksanakan tugas jaga/shift :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
3. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
masyrakat/wilayah/kelompok
b. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

II UNSUR YANG DINILAI

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
- Membuat buku pedoman / petunjuk/pelaksanaan / petunjuk
teknis dibidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III)

II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pengawal
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas
a. Sarjana (S3) Kebidanan
b. Sarjana (S2) Kebidanan
c. Diploma (S1) Kebidanan
F Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh) tahun
b. 20 ( dua puluh) tahun
c. 10 ( sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
Butir kegiatan jenjang jabatan diatas/dibawah

1 2 3 4 5 6 7 8
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi ………………., ……………………..
3. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
Kebidanan
4. dan seterusnya
NIP : 19851220 200902 2 006

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. …………………………………………………………………………… ………………., ……………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. dan seterusnya ( nama pejabat pengusul )
NIP :

V Catatan Anggota Tim Penilai

1. ……………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………….. ………………., ……………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. dan seterusnya
( nama penilai I )
NIP :

………………., ……………………..

( nama penilai II )
NIP :

VI Catatan Ketua Tim Penilai

Catatan Anggota Tim Penilai
1. ……………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………….. ………………., ……………………………….
4. dan seterusnya Ketua Tim Penilai

( nama )
NIP :
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN AHLI
Tahun :

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROVINSI :
GOLONGAN / RUANG :
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
1 2 3 4 5 6 7 8 15 16
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus:
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatn lain
pada kasus:
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada kasus :
1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
b. Mempersiapkan alat dan obt pada kasus :
1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuha kebidanan pada klien/pasien
pada kasus :
1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
H. Pelaksanaan KIE
1. Melaksanakan konseling pada klien/pasien kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
 I. Rujukan asuhan kebidanan
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/
pasien pada kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
L. Pengelola pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
- Penanggung jawab Pengelola KIA

2. Melaksanakan tugas jaga/shift :

a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
3. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
masyrakat/wilayah/kelompok

b. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan

II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,
 dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

di bidng kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan

- Membuat buku pedoman / petunjuk/pelaksanaan/
petunjuk teknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna dibidang
kebidanan
III PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan

- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pengawal

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugas
a. Sarjana (S3) Kebidanan
b. Sarjana (S2) Kebidanan
c. Diploma (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh) tahun
b. 20 ( dua puluh) tahun
c. 10 ( sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
 Mengetahui Batam,
Pimpinan Puskesmas Kabil Yang Bersangkutan

dr. Dewi Murni Windy Fri Hartaty, SST

NIP. 19801023 200902 2 010
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA BIDAN AHLI
Tahun :

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROVINSI :
GOLONGAN / RUANG :
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
1 2 3 4 5 6 7 8 15 16
1 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus:
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatn lain
pada kasus:
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada kasus :
1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
b. Mempersiapkan alat dan obt pada kasus :
1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuha kebidanan pada klien/pasien
pada kasus :
 1) Fisiologis kebidanan
2) Patologis kebidanan
3) Kegawatdaruratan kebidana
H. Pelaksanaan KIE
1. Melaksanakan konseling pada klien/pasien kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan

I. Rujukan asuhan kebidanan

a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/
pasien pada kasus :
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan
a. Fisiologis Kebidanan
b. Patologis Kebidanan
c. Kegawatdaruratan Kebidanan
L. Pengelola pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
- Penanggung jawab Pengelola KIA

2. Melaksanakan tugas jaga/shift :

a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
3. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
masyrakat/wilayah/kelompok

b. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan

II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,
dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

di bidng kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
kan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan

C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan

- Membuat buku pedoman / petunjuk/pelaksanaan/
petunjuk teknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna dibidang
kebidanan
III PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan

- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pengawal

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh) tahun
b. 20 ( dua puluh) tahun
c. 10 ( sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

Mengetahui Batam,
Pimpinan Puskesmas Kabil Yang Bersangkutan
 dr. Dewi Murni Windy Fri Hartaty, SST
NIP. 19751225 200604 2 029 NIP. 19801023 200902 2 010