ANALISIS TINDAKAN MENGUKUR TANDA TANDA VITAL

NAMA : INDARTI

NIM : 200104035

1. Nama jenis tindakan keperawatan

Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
2. Indikasi tindakan keperawatan
1. Tindakkan pengawasan terhadap perubahan/gangguan  sistem tubuh selama dirawat
2. Pada pasien yang baru masuk dan untuk dirawat
3. Secara rutin pada pasien yang dirawat
4. Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Rasionalisasi tindakan keperawatan
Mendapatkan data obyektif
4. Anatomi fisiologi dari sistem yang dilakukan tindakan keperawatan
a. Anatomi system terkait
1) Sistem peredaraan darah jantung
 2) Sistem pernafasan

b. Fisiologi sistem terkait

1) Pernafasan
Saluran pernafasan (conducting airway) : Berfungsi sebagai saluran udara ke
daerah pertukaran gas. Terdiri dari hidung, pharynx, larynx, brokhus, bronkhiolus
terminalis. Saluran pernafasan ini dilapisi oleh membran mukosa bersilia yang
berfungsi sebagai filter (penyaring), menghangatkan dan melembabkan
(humidifikasi). Saluran Pernafasan Bagian Atas :
a) Hidung : Terdiri atas nares anterior yang memuat kelenjar sebaseus dengan
ditutupi bulu kasar. Fungsi dari hidung : pengatur kondisi udara (air
conditioning) : Fungsi ini perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk
kedalam alveolus paru. Fungsi ini dilakukan dengan cara: mengatur
kelembapan, mengatur suhu, penyaring dan pelindung
b) Faring : Merupakan jalan persimpangan antara saluran pencernaan dan saluran
pernafasan, dan merupakan sebuah pipa yang memiliki otot, terletak di
belakang nasofaring (dibelakang hidung), orofaring (dibelakang mulut) dan
laringofaring
 c) Laring : Merupakan bagian yang terbawah dari saluran nafas bagian atas.
Terdapat pita suara dan epiglotis yang merupakan katup tulang rawan yang
bertugas membantu menutup laring pada saat menelan. Fungsi dari larynx
adalah untuk fonasi dan pelindung saluran pernafasan (mencegah aspirasi).
d) Trachea : Trakhea mempunyai tulang rawan.Tempat percabangan trakhea
menjadi cabang utama bronkhus kiri dan cabang utama bronkhus kanan
disebut karina
e) Bronkus : Bronkhus mempunyai tulang rawan datar irreguler otot polos
dibronkhus tersusun secara spiral. Bronkhus utama kanan lebih pendek, lebih
besar dan hampir vertikal. Bronkhus utama kiri lebih panjang, sempit dan
sudut antara trekhea dan bronkhus lebih lebar.
f) Bronkhiolus : Merupakan cabang terkecil dari bronkhus, tidak mempunyai
tulang rawan pada dindingnya tetapi dikelilingi oleh otot polos.
g) Alveoli : Fungsi alveoli sebagai saluran akhir dan untuk melakukan pertukaran
gas (O2 dan CO2 ).
h) Paru – paru : Paru terletak disebelah dalam dan dilindungi oleh rongga thoraks.
Kerangka tulang ini terdiri dari sternum dan kosta dianterior serta skapula,
kolumna vertebralis dan kosta diposterior
2) Suhu tubuh
Pusat pengaturan suhu tubuh diiatur oleh hipotalamus. Pusat ini menerima pesan
dari lokasi reseptor panas ke tubuh yang lain di kulit untuk mempertahankan
keseimbangan panas tubuh. Kulit bertinndak sebagai radiator panas yang
memungkinkan panas beradiasi dari permukaan tubuh terhadap faktor lingkungan
sehingga tidak tetap untuk pemantauan status kesehatan pasien. Ketika suhu tubuh
menurun dibawah normal pembuluh darah dibawah kulit menyempit sehingga
lebih sedikit panas yang dibawa kepermukaan tubuh. Saraf meminta otot untuk
bergerak (menggigil) untuk meningkatkan suhu tubuh.
3) Nadi
Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran
kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri
radialis pada pergelangan tangan, arteri brachialis pada lengan atas, arteri
karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis
 pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan
dengan bantuan stetoskop.
4) Tekanan darah
Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran
serta fleksibilitas dari arteri,  diukur dengan alat pengukur tekanan darah
dan stetoskop. Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas,
suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan. Dua angka
dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka  yang lebih tinggi, adalah tekanan
sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan
memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah  tekanan
diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan
pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg”
(milimeter air raksa). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik
disebut tekanan denyut. Di Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengan
tensimeter.
5. Alat dan bahan yang digunakan selama tindakan keperawatan
a. Tensi meter
b. Stetoskop
c. Thermometer pada tempatnya
d. Kassa alcohol 70%
e. Bengkok
f. Tissue
g. Sarung tangan dan masker
h. Arloji (jam) atau stop watch
i. Alat tulis
6. Prinsip tindakan keperawatan
Bersih
7. Prosedur tindakan keperawatan
a. Tahap pra interaksi
1) Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2) Mencuci tangan
3) Memakai sarung tangan
 4) Menempatkan alat dengan pasien
b. Tahap orientasi
1) Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan prosedur tindakan pada pasien / keluarga
3) Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
c. Tahap kerja
Mengukur tekanan darah:
1) Mengatur posisi pasien : supinasi
2) Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
3) Pasang manset pada lengan kanan atau kiri atas sekitar 3cm di atas fossacubiti
4) Tentukan denyut nadi arteri radialis dextra atau sinistra
5) Pompa balon udra manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba
6) Pompa terus sampai manometer tertinggi 20mm hg lebih tinggi dari titik radialis
tidak teraba
7) Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis dan kempeskan balon udara
manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup padda
pompa udara berlawanan arah arum jam
8) Catat mmhg manometer saatpertama kali denyut nadi teraba kembali. Nilai ini
menunjukan tekanan sistolik secara palpasi
9) Catat hasil
Mengukur denyut nadi:
1) Mengatur posisi pasien
2) Menentukan lokasi nadi yang akan diukur
3) Meraba denyut nadi dengan 2 jari (telunjuk & tengah)
4) Menghitung nadi sekurang – kurangnya ½ menit, dan 1 menit untuk pasien
aritmia dan pasien anak
5) Menilai hasil pengukuran
Mengukur suhu axila:
1) Mengatur posisi pasien
2) Membebaskan axilla pasien pada lengan yang jauh
3) Membersihkan axilla dengan tissue
4) Memeriksa thermometer, pastikan pada skala dibawah 35C
 5) Memasang reservoir thermometer tepat pada tengah axilla
6) Menyilangkan tangan kedepan, memegang bahu
7) Mengangkat thermometer setelah 10 menit
8) Membaca hasil pengukuran
9) Mencatat hasi lpengukuran
10) Membersihkan thermometer dengan kassa alkohol 70%
11) Merapikan pasien
Mengukur pernafasan:
1) Menginspeksig erakan dada/ perut
2) Menghitung inspirasi dan expirasi dalam waktu 1 menit
3) Mencatat pengukuran
d. Tahap terminasi
1) Melakukan evaluasi tindakan
2) Berpamitan dengan klien
3) Membereskan alat – alat
4) Mencuci tangan
5) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

8. Respon obyektif dan subyektif pasien setelah tindakan keperawatan

Respon obyektif :
Hasil pengukuran tanda-tanda vital meliputi:
Tekanan darah = 161/90 mmHg
Denyut nadi = 106 x/ menit
Pernafasan = 20 x/ menit
Suhu = 36,7 oC
Respon subyektif :
Pasien mengatakan selama ini tidak pernah punya riwayat darah tinggi. pasien berharap
dengan seringnya dipantau TTV nya akan lebih tahu perkembangan penyakitnya.
9. Analisis keberhasilan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Pengukuran dilakukan sesuai SOP dan mendapatkan hasil yang akurat
10. Refleksi diri dari kekurangan tindakan keperawatan yang dilakukan
a. Kekurangan selama fase pra interaksi
 Semua tahap pra interaksi dilakukan sesuai SOP
b. Kekurangan selama fase kerja
Semua tahap fase kerja dilakukan sesuai SOP
c. Kekurangan selama fase terminasi
Semua tahap terminasi dilakukan sesuai SOP
d. Kekurangan selama fase setelah interaksi
Semua tahap dilakukan sesuai SOP