ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

DAERAH _____________________________

SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI UJIAN NEGARA AMATIR RADIO

(Formulir - 1)

Kepada Yth.
Ketua ORARI Daerah ________________
di _______________

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Pekerjaan / Profesi : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Kota : __________________________________________
Provinsi : __________________________________________
Kode Pos : __________________________________________
Nomor Telepon : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Negara Amatir Radio (UNAR) tingkat *)
Pemula/Siaga/Penggalang/Penegak, dan bersedia untuk memenuhi persyaratan yang disyaratkan oleh
Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika No.33 Tahun 2009 dan Peraturan Organisasi Amatir
Radio Indonesia serta bersedia untuk membayar biaya UNAR sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.
7 Tahun 2009 Tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada
Depkominfo.

Demikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan
terima kasih.

_______________ , ____________ 20 __

Diketahui oleh :
Ketua ORARI Lokal Pemohon
_________________

_________________ _________________

*) Pilih sesuai dengan tingkat kecakapan yang akan diikuti.

 ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH _____________________________

SURAT PERMOHONAN PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO

(Formulir - 2)

Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Callsign : ____________________________________________________
Nama : ____________________________________________________
N.R.I : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Pekerjaan / Profesi : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Kota : __________________________________________
Provinsi : __________________________________________
Kode Pos : __________________________________________
Nomor Telepon : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________
ORARI Lokal : ____________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pengurusan :

Izin Amatir Radio : Baru/Pembaharuan/Hilang/Rusak/Pindah Alamat/Ganti Callsign/
Naik Tingkat/Kehormatan/Khusus.
Tingkat : Pemula/Siaga/Penggalang/Penegak.

Demikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan
terima kasih.

_______________ , ____________ 20 __

Diketahui oleh :
Ketua ORARI Daerah Pemohon
__________________

__________________ _________________
 ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH _____________________________

(Formulir - 3)

Perihal : Permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio

a. Baru;
b. Pembaharuan;
c. Kenaikan tingkat;
d. Kehormatan;
e. Khusus.

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi
di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama lengkap : ______________________________________________________
b. Jenis Kelamin : ______________________________________________________
c. Tempat / tanggal lahir : ______________________________________________________
d. Kewarganegaraan : ______________________________________________________
e. Pekerjaan : ______________________________________________________
f. Alamat : ______________________________________________________
Atas dasar
Sertifikat Kecakapan Amatir Nomor :
Radio/Izin Amatir Radio/Sertifikat Tanggal :
Radio Elektronika dan Operator Radio Tanda Panggilan (callsign) :

Dengan ini mengajukan permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio (IAR) :

Baru / Pembaharuan / Kenaikan Tingkat / Kehormatan / Khusus.
Tingkatan *) : 1. Pemula, 2. Siaga, 3. Penggalang, 4. Penegak

Untuk bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (tanda pengenal lainnya);
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
3. Fotocopy SKAR atau Sertifikat Radio Elektronik dan Operator Radio;
4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
5. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar khusus untuk IAR Khusus;
6. Surat Keterangan tidak berkeberatan dari Orang Tua/Wali bagi mereka yang belum berumur 17 (tujuh
belas) tahun;
7. Fotocopy IAR;
8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota ORARI;
____________________ , _____________ 20 ___

PEMOHON
Materai

Rp6.000,-

……………………..................................................
 ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH _____________________________

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA ORARI

(Formulir - 4)

Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Pekerjaan / Profesi : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Kota : __________________________________________
Provinsi : __________________________________________
Kode Pos : __________________________________________
Nomor Telepon : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota ORARI, serta berjanji :

1. Mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga ORARI serta peraturan-peraturan dan
Ketentuan-ketentuan dari Pemerintah Republik Indonesia yang berlaku untuk Amatir Radio.
2. Bersedia menerima sanksi-sanksi Organisasi atas kesalahan-kesalahan atau pelanggaran-
pelanggaran yang saya lakukan sebagai anggota.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sadar dan atas persetujuan saudara terhadap
permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

_______________ , ____________ 20 __

Diketahui oleh :
Ketua ORARI Daerah Pemohon
_________________
Materai
Rp. 6.000-

____________________ ________________
 ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH _____________________________

SURAT PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA ORARI

(Formulir - 5)

Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Callsign : ____________________________________________________
Nama : ____________________________________________________
N.R.I : ____________________________________________________
Nomor KTP : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Kota : __________________________________________
Provinsi : __________________________________________
Kode Pos : __________________________________________
Agama : ____________________________________________________
Golongan Darah : ____________________________________________________
Pekerjaan / Profesi : ____________________________________________________
Nomor Telepon : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________
ORARI Daerah : ____________________________________________________
ORARI Lokal : ____________________________________________________
Nomor SKAR : ____________________________________________________
Tgl terbit SKAR : ____________________________________________________
Nomor IAR : ____________________________________________________
Masa berlaku IAR : ____________________________________________________
Masa berlaku KTA : ____________________________________________________

Pas Foto
3x4 cm

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota ORARI.
Demikian surat permohonan ini atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan
terima kasih.
_______________ , ____________ 20 __
Diketahui oleh :
Ketua ORARI Daerah Pemohon
__________________

__________________ ___________________
 ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH _____________________________

SURAT PERMOHONAN GANTI CALLSIGN

(Formulir - 6)

Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Callsign : ____________________________________________________
Nama : ____________________________________________________
N.R.I : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Pekerjaan / Profesi : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Kota : ________________________________________
Provinsi : ________________________________________
Kode Pos : ________________________________________
Nomor Telepon : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________
ORARI Lokal : ____________________________________________________

Callsign yang dipilih : ____________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penggantian / pemilihan callsign dan bersedia membayar
biaya ganti / pilih callsign ini kepada Organisasi.

Demikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan
terima kasih.

_______________ , ____________ 20 __

Diketahui oleh :
Ketua ORARI Daerah Pemohon
__________________

__________________ _________________
 ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH _____________________________

FORMAT SOFT DOCUMENT

Soft document dibuat dalam format file Microsoft Excel dan mempunyai field sebagai berikut:

Callsign : ____________________________________________________
Nama : ____________________________________________________
N.R.I : ____________________________________________________
Nomor KTP : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Kota : __________________________________________
Provinsi : __________________________________________
Kode Pos : __________________________________________
Agama : ____________________________________________________
Golongan Darah : ____________________________________________________
Pekerjaan / Profesi : ____________________________________________________
Nomor Telepon : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________
ORARI Daerah : ____________________________________________________
ORARI Lokal : ____________________________________________________
Nomor SKAR : ____________________________________________________
Tgl terbit SKAR : ____________________________________________________
Nomor IAR : ____________________________________________________
Masa berlaku IAR : ____________________________________________________
Nomor validasi Bank : ____________________________________________________
Tanggal Bayar : ____________________________________________________