Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 30 tayangan

    Blangko Model n-1

    Diunggah oleh

    Uz Kurniawan
    Surat keterangan ini memberikan informasi tentang Lazim Yuliansyah dan Nur Istiana yang akan menikah. Surat ini mencakup detail identitas kedua mempelai seperti nama, tempat/tanggal lahir, agama, pekerjaan, dan tempat tinggal. Surat ini juga menyatakan bahwa ayah dan ibu kandung Lazim dan Nur telah memberikan persetujuan pernikahan mereka.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Blangko Model n-1

    Diunggah oleh

    Uz Kurniawan
    30 tayangan5 halaman
    Surat keterangan ini memberikan informasi tentang Lazim Yuliansyah dan Nur Istiana yang akan menikah. Surat ini mencakup detail identitas kedua mempelai seperti nama, tempat/tanggal lahir, agama, pekerjaan, dan tempat tinggal. Surat ini juga menyatakan bahwa ayah dan ibu kandung Lazim dan Nur telah memberikan persetujuan pernikahan mereka.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    blangko model n-1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Surat keterangan ini memberikan informasi tentang Lazim Yuliansyah dan Nur Istiana yang akan menikah. Surat ini mencakup detail identitas kedua mempelai seperti nama, tempat/tanggal lahir, agama, pekerjaan, dan tempat tinggal. Surat ini juga menyatakan bahwa ayah dan ibu kandung Lazim dan Nur telah memberikan persetujuan pernikahan mereka.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    30 tayangan5 halaman

    Blangko Model n-1

    Diunggah oleh

    Uz Kurniawan
    Surat keterangan ini memberikan informasi tentang Lazim Yuliansyah dan Nur Istiana yang akan menikah. Surat ini mencakup detail identitas kedua mempelai seperti nama, tempat/tanggal lahir, agama, pekerjaan, dan tempat tinggal. Surat ini juga menyatakan bahwa ayah dan ibu kandung Lazim dan Nur telah memberikan persetujuan pernikahan mereka.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 5

    Model : N-1 Model : N-1

    KANTOR DESA/KELURAHAN : JATINEGARA KANTOR DESA/KELURAHAN : JATINEGARA


    KECAMATAN : JATINEGARA KECAMATAN : JATINEGARA
    KABUPATEN/KOTA : TEGAL KABUPATEN/KOTA : TEGAL
    SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
    Nomor : 474.2/...../......./2017 Nomor : 474.2/...../......./2017
    Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
    1. Nama lengkap dan alias : Lazim Yuliansyah 1. Nama lengkap dan alias : Nur Istiana
    2. Jenis kelamin : Laki – Laki 2. Jenis kelamin : Perempuan
    3. Tempat tanggal lahir : Tegal, 10 – 07 - 1992 3. Tempat tanggal lahir : Tegal, 17 – 05 - 1992
    4. Warganegara : Indonesia 4. Warganegara : Indonesia
    5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
    6. Pekerjaan : Karyawan Honorer 6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
    7. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.04 RW.02 Kec. Jatinegara- Tegal 7. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara- Tegal
    8. Bin/binti : Wachrudin 8. Bin/binti : Muchsinin
    9. Status perkawinan : 9. Status perkawinan :
    a. Jika pria, terangkan jejaka, a. Jika pria, terangkan jejaka,
    duda atau beristri dan duda atau beristri dan
    berapa istrinya : - Jejaka berapa istrinya : -…………………………………………………………
    b. Jika wanita terangkan b. Jika wanita terangkan
    perawan atau janda :- perawan atau janda : Perawan
    10. Nama Istri/Suami terdahulu :- 10. Nama Istri/Suami terdahulu :-
    Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
    digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.
    Jatinegara , 6 Mei 2017 Jatinegara , 6 Mei 2017
    Kepala Desa JATINEGARA Kepala Desa JATINEGARA

    IBNUL AZIS, S.Ag IBNUL AZIS, S.Ag


    Model : N-2 Model : N-2
    KANTOR DESA/ KELURAHAN : JATINEGARA KANTOR DESA/ KELURAHAN : JATINEGARA
    KECAMATAN : JATINEGARA KECAMATAN : JATINEGARA
    KABUPATEN/ KOTA : TEGAL KABUPATEN/ KOTA : TEGAL

    SURAT KETERANGAN ASAL - USUL SURAT KETERANGAN ASAL - USUL


    Nomor : 474.2/......./......./2017 Nomor : 474.2/......./......./2017
    Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
    I. 1. Nama lengkap dan alias : Lazim Yuliansyah I. 1. Nama lengkap dan alias : Nur Istiana
    2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 10 -07 - 1992 2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 17 – 05 - 1992
    3. Warga negara : Indonesia 3. Warga negara : Indonsia
    4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
    5. Pekerjaan : Karyawan Honorer 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
    6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.04 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal 6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal
    adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
    II. 1. Nama lengkap dan alias : Wachrudin II. 1. Nama lengkap dan alias : Muchsinin
    2. Tempat tanggal lahir : Pemalang, 31 – 07 - 1966 2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 31 – 12- 1958
    3. Warga negara : Indonesia 3. Warga negara : Indonesia
    4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
    5. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Tukang Kayu
    6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.04 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal 6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal
    dengan seorang wanita : dengan seorang wanita :
    1. Nama lengkap dan alias : Muslimah 1. Nama lengkap dan alias : Sobicha
    2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 10 – 04 - 1970 2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 01 – 04 - 1963
    3. Warga negara : Indonesia 3. Warga negara : Indonesia
    4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
    5. Pekerjaan : Pedagang 5. Pekerjaan : Pedagang
    6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.04 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal 6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal

    Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
    digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.
    Jatinegara , 6 Mei 2017 Jatinegara , 6 Mei 2017
    Kepala Desa JATINEGARA Kepala Desa JATINEGARA

    IBNUL AZIS, S.Ag IBNUL AZIS, S.Ag


    Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
    - Pasal 5 ayat (2) huruf c – - Pasal 5 ayat (2) huruf c –
    Model : N-3 Model : N-3
    SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

    Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
    I. Calon Suami : I. Calon Suami :
    1. Nama lengkap dan alias : Lazim Yuliansyah 1. Nama lengkap dan alias : Lazim Yuliansyah
    2. Bin : Wachrudin 2. Bin : Wachrudin
    3. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 10 – 07 - 1992 3. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 10 – 07 - 1992
    4. Warga negara : Indonesia : Indonesia 4. Warga negara : Indonesia : Indonesia
    5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
    6. Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
    7. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.04 /02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal 7. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.04 /02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal

    II. Calon Istri II. Calon Istri


    1. Nama lengkap dan alias : Nur Istiana 1. Nama lengkap dan alias : Nur Istiana
    2. Binti : Muchsinin 2. Binti : Muchsinin
    3.Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 17 -05 - 1992 3.Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 17 -05 - 1992
    4. Warga negara : Indonesia 4. Warga negara : Indonesia
    5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
    6. Pekerjaan : Karyawan swasta 6. Pekerjaan : Karyawan swasta
    7. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03/02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal 7. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03/02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
    paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

    Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

    Jatinegara , 6 Mei 2017 Jatinegara , 6 Mei 2017

    I. Calon Suami II. Calon Istri, I. Calon Suami II. Calon Istri,

    LAZIM YULIANSYAH NUR ISTIANA LAZIM YULIANSYAH NUR ISTIANA


    Model : N-4
    Model : N-4
    KANTOR DESA/KELURAHAN : JATINEGARA
    KANTOR DESA/KELURAHAN : JATINEGARA
    KECAMATAN : JATINEGARA
    KECAMATAN : JATINEGARA
    KABUPATEN/KOTA : TEGAL
    KABUPATEN/KOTA : TEGAL
    SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
    SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
    Nomor : 474.2/......./....../2017
    Nomor : 474.2/......./....../2017
    Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
    I. 1. Nama lengkap dan alias : Wachrudin I. 1. Nama lengkap dan alias : Muchsinin
    2. Tempat tanggal lahir : Pemalang, 31 – 07 - 1966 2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 31-12-1958
    3. Warga negara : Indonesia 3. Warga negara : Indonesia
    4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
    5. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Tukang Kayu
    6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.04 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal 6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal
    II. 1. Nama lengkap dan alias : Muslimah II. 1. Nama lengkap dan alias : Sobicha
    2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 10 – 04 - 1970 2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 01-04-1963
    3. Warga negara : Indonesia 3. Warga negara : Indonesia
    4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
    5. Pekerjaan : Pedagang 5. Pekerjaan : Pedagang
    6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT,04 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal 6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal
    adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
    1. Nama lengkap dan alias : Lazim Yuliansyah 1. Nama lengkap dan alias : Nur Istiana
    2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 10- 07 - 1992 2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 17 -05- 1992
    3. Warga negara : Indonesia 3. Warga negara : Indonesia
    4. Jenis Kelamin : Laki – laki 4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam 5. Agama : Islam
    6. Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
    7. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.04 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal 7. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal
    Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
    digunakan seperlunya. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
    Jatinegara , 6 Mei 2017 digunakan seperlunya.
    Jatinegara , 6 Mei 2017
    Kepala Desa JATINEGARA
    Kepala Desa JATINEGARA

    IBNUL AZIS, S.Ag


    IBNUL AZIS, S.Ag

    Anda mungkin juga menyukai