KMA No.298 Tahun 2003 Model N2
KMA No.298 Tahun 2003 Model N2
KMA No.298 Tahun 2003 Model N2
AGUS SUTIAWAN,S.IP
AGUS SUTIAWAN,S.IP
KMA No.298 Tahun 2003
Model N3 KMA No.298 Tahun 2003
Model N4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA/KELURAHAN : PAMOYANAN
KECAMATAN : CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini KABUPATEN/KOTA : CIANJUR
I. Calon Suami
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1. Nama lengkap dan alias : EDI SUDRAJAT
Nomor : 474.2 / 13 / II / ks.2019
2. Bin : WIRYO
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang
I. 1.Nama lengkap dan alias : SARJAN
4. Warga Negara : Indonesia
1. Tempat Tgl Lhr : Cianjur, 10-05-1962
5. Agama : Islam
2. Warga Negara : Indonesia
6. Pekerjaan :
3. Agama : Islam
II. Calon Isteri
4. Pekerjaan : Petani/Pekebun
1. Nama lengkap dan alias : LINDAWATI
2. Binti : SARJAN 14. Tempat tinggal : Kp, Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
3. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 02-12-1992 Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam II. 1. Nama lengkap dan alias : LILIS
6. Pekerjaan :- 2. Tempat Tgl Lhr : Cianjur, 19-07-1965
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan 3. Warga Negara : Indonesia
kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk 4. Agama : Islam
melangsungkan pernikahan. 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
15. Tempat tinggal : Kp, Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
Pamoyanan, 25 Februari 2019
1. Nama lengkap dan alias : LINDAWATI
I. Calon Suami II. Calon Isteri
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 02-12-1992
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
( EDI SUDRAJAT ) ( LINDAWATI )
16. Tempat tinggal : Kp Cibitung Rt 002 Rw 007 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya
Pamoyanan, 25 Februari 2019
Kepala Desa Pamoyanan
AGUS SUTIAWAN,S.IP
I. Ayah II. Ibu
( .........................................) ( .........(..................................)
KMA No.298 Tahun 2003 KMA No.298 Tahun 2003
Model N5 Model N6
SURAT IZIN ORANG TUA
KANTOR DESA/KELURAHAN :…………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : KECAMATAN :…………………………………………
I. 1.Nama lengkap dan alias :………………………………………………………….. KABUPATEN/KOTA :…………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir …………………………………………………………..
3. Warga Negara ………………………………………………………….. SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
4. Agama ………………………………………………………….. Nomor : ........................................................
5. Pekerjaan …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal ………………………………………………………….. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
II. 1. Nama lengkap dan alias :………………………………………………………….. I. 1. Nama lengkap dan alias :…………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir :…………………………………………………………..
3. Warga Negara ………………………………………………………….. 3. Warga Negara :…………………………………………………………..
4. Agama ………………………………………………………….. 4. Agama :…………………………………………………………..
5. Pekerjaan ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan :…………………………………………………………..
6. Tempat tinggal ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal :…………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias :………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias :…………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir :…………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………………….. 3.Warga Negara :…………………………………………………………..
4. Warga Negara ………………………………………………………….. 4.Agama :…………………………………………………………..
5. Agama ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan :…………………………………………………………..
6. Pekerjaan ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal :…………………………………………………………..
7. Tempat tinggal :…………………………………………………………..
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah
1. Nama lengkap dan alias :………………………………………………………….. jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
2. Bin :…………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………………….. Pamoyanan,…………………………………2018
4. Warga Negara ………………………………………………………….. Kepala Desa Pamoyanan
5. Agama …………………………………………………………..
6. Pekerjaan …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya
AGUS SUTIAWAN,S.IP
Pamoyanan,..................................2018
RW / RT :…………………………………………
KELURAHAN :………………………………………… 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..
KECAMATAN :………………………………………… KMA No.298 Tahun 2003
Model N7
……………………………………. …………………………………….