I.

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. Bunga
Umur : 2 tahun
Tanggal lahir : 9 Februari 2019
Jenis kelamin : Perempuan
No. CM : 537xxx
Tanggal Masuk RS : 9 Februari 2021
2. Identitas Ibu Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
3. Identitas Bapak
Nama : Tn. J
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir angkot
Agama : Islam
Alamat : Kedungmundu, Semarang
Tanggal Masuk RS : 09 Februari 2021
Jam Masuk RS : 10.00 WIB

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
dengan keluhan habis kejang. Kejang terjadi diseluruh tubuh. Kejang muncul tadi
pagi pukul 08.30 WIB. Awalnya, anak mengalami demam tinggi sampai 40 o C tadi
pagi pada saat dirumah lalu anak kejang. Kejang berlangsung 2 kali selama 15 menit,
diantara 2 bangkitan kejang anak sadar. Sifat kejang seperti kelonjotan, saat kejang
 pasien tidak sadar dan mata melirik ke atas, setelah kejang berhenti pasien menangis.
Kemudian oleh orangtua nya, pasien dibawa ke RSUD Tugurejo Semarang. Di IGD
pasien tidak kejang tetapi masih demam. Sejak 3 hari yang lalu pasien mengalami
demam tinggi secara terus menerus, demam turun saat diberi obat penurun panas saja
kemudian demam naik lagi. Tidak ada faktor yang memperberat maupun
memperingan keluhan . Keluhan disertai dengan batuk dan pilek. Keluhan batuk
pilek muncul sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak dan pilek dengan ingus
kental berwarna kehijauan. Suara serak (-), nyeri telan (-), mual (-), muntah (-),
pusing (-), sesak (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, Napsu makan menurun.
Pasien sudah diberikan obat penurun panas untuk demam tetapi untuk batuk dan
pileknya belum diobati. Sejak muncul demam, pasien belum pernah diperiksakan ke
puskesmas maupun ke dokter.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kejang disertai demam saat usia 1 tahun dan langsung
dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat mondok (+)
Riwayat trauma
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Paman (+) kejang
Priwyat batuk lama, pilek
5. Riwayat Kehamilan Ibu/ Prenatal
Saat hamil tidak ada keluhan, periksa kehamilan rutin tiap bulan
6. Riwayat persalinan/ natal
Lahir cukup bulan, spontan, ditolong oleh bidan, berat bayi lahir 2800 gram, panjang
bayi lahir 50 cm. Bayi lahir langsung menangis, usia ibu saat melahirkan 34 tahun
7. Riwayat Postnatal
Setelah anak lahir tidak ada keluhan dan anak sehat. Rutin kontrol ke puskesmas
8. Riwayat Imunisasi
Imunisasi tidak lengkap, pada saat usia 4 bulan terlewatkan
9. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI sampai usia 2 bulan kemudian dilanjutkan susu formula. Pemberian
MPASI sejak usia 3 bulan. MPASI pertama diberi bubur sun.
 10. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Faktor Perkembangan
Motorik kasar Lari
Motorik halus Mencoret-coret
Bicara Bisa menyusun 6 kata
Sosial Minum dari cangkir
Kesan Baik, sesuai usia
BB 9,7 kg, TB 80 cm. Hasil grafik KMS berada di warna hijau muda yang berarti
status gizi baik.
11. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak pertama dan anak yang di harapkan. Pasien tinggal Bersama ayah
dan Ibu pasien. Ayah pasien bekerja sebagai supir angkot dan ibu pasien sebagai ibu
rumah tangga. Pasien memiliki ekonomi menengah ke bawah dan berobat
menggunakan kartu BPJS kelas III.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 09 Februari pukul 10. 15 WIB di IGD dan
dipatkan hasil:
1. Keadaan Umum
Tampak lemas, tidak kejang
2. Kesadaran
E4M6V5, compos mentis
3. Status Gizi
a. Status gizi dirumah sakit
Usia : 2 Tahun
BB : 9,7 kg
TB : 80 cm
LILA : Tidak ada data
BB/TB : Gizi baik (-2 SD s/d 2 SD) bb ideal
TB/U : Normal (-2 SD s/d 2 SD)
BB/U : Normal (-2 SD s/d 2 SD)
4. Tanda Vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Heart Rate : 120 x/menit
Respiratory Rate : 36 x/menit
Suhu : 40,3°C
Saturasi oksigen : 100 %
5. Status Generalisata :
a. Kepala : Mesosefal, ubun-ubun sudah menutup, memar, jejas
b. Rambut : tampak hitam
c. Mata: : anemis (-), ikterik (-), pergerakan mata baik, pupil miosis (-)
d. Telinga : secret (-), nyeri tragus (-), pembengkakan (-)
e. Hidung : secret (+) kental, warna kehijauan, benda asing (-)
f. Mulut : tampak siamteris, sianosis (-)
g. Leher : kaku kuduk (-), pembesran gelenjar getah bening (-), trakea
simetris (+)
h. Thorak - Pulmo :
Inspeksi : hemithorax dextra sinistra simetris, retraksi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler, suara tambahan (-)
i. Thorax - Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Thrill(-), pulsus epigastrium(-), pulsus parasternal (-), sternal lift
(-)
Perkusi : Pembesaran jantung (-)
Auskultasi : Bunyi jantung I > II di punctum maksimum, irama reguler, suara
tambahan (-)
j. Abdomen:
Inspeksi : Perut datar (+), warna sama dengan kulit sekitar, massa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 25x/menit
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), pembesaran organ (-)
k. Genital : dalam batas normal
 l. Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat (-), CRT <2 detik (+), edema (-)
keempat ekstremitas
6. Status Neurologis
a. Gerakan : bebas aktif
b. Kekuatan : 5-5-5/ 5-5-5
c. Tonus : eutonia normotonia
d. Reflek fisiologis
Biceps : (+) normal
Triceps : (+) normal
Radius : (+) normal
Patella : (+) normal
Achilles : (+) normal
e. Reflek patologis
Babinski : (-)
Chaddock : (-)
Oppenheim : (-)
f. Nervus cranialis :
g. Rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Darah rutin
Hemoglobin 11,5 11,5-14,5 gr/dL
Hematokrit 36 30-40 %
Leukosit 8200 5000-14500 /µL
Eritrosit 4,2 3,9-5,3 jt/ µL
Trombosit 275.000 150.000-450.000

2. Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 7 mmol/L
Klorida : 109 mmol/L
 GDS : 98 mg/dL
3. X-Ray kepala : tidak ada data
4. EEG : tidak ada data
5. Pungsi lumbal : tidak ada data

V. DAFTAR MASALAH

NO. Masalah Aktif Masalah Pasif

1. Kejang demam -

2. ISPA

VI. INITIAL PLAN

1. Ip Dx : Kejang demam kompleks
DD :
- Meningtis
- Ensefalitis
- meningoencepalitis

Ip Tx : a. Antikonvulsan dosis rumatan

Profilaksis intermiten pada saat demam:

- Asam valproate 15-40 mg/kg/hari 2-3 dosis,

- Diazepam 5 mg (bila kejang)

b. Antipiretik
 - Paracetamol 10-15 mg/kgBB/ kali diberikan 4 kali sehari dan tidak
lebih dari 5 kali

- kompres hangat jika panas dan menerangkan kondisi pasien kepada

orang tua pasien

Ip Ex : - banyak minum
- Cara kompres
- Lapor bila kejang

Ip Mx : - KU dan vital sign per 4 jam

- Awasi timbulnya kejang

2. Ip Dx : ISPA
DD : - Rhinitis
- Faringitis
- Tonsilitis

Ip Tx : Protusif

- Guaifenesin 50mg setiap 4 jam sekali,

- Banyak minum
Ip Ex : - Berikan anak cukup makan dan minum
- Istirahat yang cukup
- Hindari polusi asap rokok, asap kendaraan

Ip Mx : RR dan suhu

3. Ip Dx : imunisasi tidak lengkap

DD : -

Ip Tx : -

Ip Ex : - Menyarankan catch up imunisasi pentavalen dan polio, MMR jika

anak sudah tidak demam
 Ip Mx : -

4. Ip Dx : Riwayat pemberian makan yang tidak benar

DD : -

Ip Tx : -

Ip Ex : -

Ip Mx : Status gizi dan tumbuh kembang anak

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam