Amielia Case Morbili
Amielia Case Morbili
Amielia Case Morbili
MORBILLI
Penyusun:
030.05.248
Pembimbing:
Dr.RUDI Sp.A
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Agama : Islam
Pendidikan :-
Nama : Tn E
Usia : 36 tahun
Agama : Islam
B. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 4 April 2010, di Ruang
Bougenville, Jam 10.00
Keluhan Utama:
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Keluhan Tambahan:
Pasien datang ke emergency dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Lima hari
yang lalu pasien mengeluh demam naik turun sepanjang hari, tetapi demam turun tidak
sampai suhu normal. Panas turun dengan pemberian obat penurun panas namun setelah 2
hingga 3 jam, kembali panas. Demam disertai batuk kering dan pilek, pasien juga pernah
demam menggigil di malam hari. Ibu pasien menyangkal ada mual, muntah, diare dan kejang.
Sebelum ke RSOB, pasien sudah berobat di rumah sakit lain, namun tidak ada perbaikan.
Pasien kurang minum PASI dan kurang makan sejak mulai demam ini. Tidak ada gangguan
buang air kecil dan buang air besar pada saat sekarang.
Parotitis - Operasi -
Kahamilan Morbiditas kehamilan : Demam (-), nyeri suprapubik (-), keputihan (-)
: Panjang badan 52 cm
Kesimpulan riwayat kehamilan dan persalinan : NKB-SMK lahir via Partus normal
Riwayat Makanan
0-2 √
2-4 √
4-6 √ √
6-8 √ √ √ √
10-12 √ √ √ √
Riwayat Imunisasi
BCG 2 bln
Campak
Hib
Riwayat Perkembangan
Psikomotor :
a. Tengkurap : 5 bulan
b. Duduk : 9 bulan
c. Berdiri : 10 bulan
d. Berjalan : 11 bulan
e. Mengoceh : 9 bulan
f. Bicara : 12 bulan
g. Membaca dan menulis: belum mampu
Perkembangan pubertas:
Riwayat Keluarga
Kakak pasien yang berusia 3 tahun 6 bulan sehat dan tidak pernah menderita campak.
Tidak ada anggota keluarga yang mengidap infeksi kronis seperti batuk lama atau penyakit
lainnya, tetapi ibu pasien mengaku ada anak tetangga mereka yang mengidap demam campak
juga. Tidak ada riwayat asma atau allergi lainnya pada keluarga. Ayah pasien tidak merokok.
Tinggal dilingkungan perumahan yang cukup padat, milik sendiri. Jumlah orang yang
tinggal dalam satu rumah adalah 4 orang yaitu, ayah, ibu dan 2 orang anak. Lingkungan,
sanitasi dan pengudaraan rumah cukup baik dengan ada jendela di setiap kamar. Memiliki
satu dapur, dua kamar mandi dan tiga kamar tidur.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 38,90C
Saturasi : 97%
Berat badan : 10 kg
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, RCL +/+,
RCTL +/+, mata merah(+), mata cekung (-), air mata (+)
Telinga : Normotia, membran tympani intak +/+, serumen +/+, secret -/-
Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), deviasi septum (-), secret +/+, pernapasan
cuping hidung (-)
Leher : Tidak teraba pembesaran tiroid, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar, retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-)
Thoraks :
Paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) 2-3x/menit, hepar, lien dan ginjal tidak teraba
membesar, retraksi epigastrium (-), turgor kulit baik
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis akral (-), odem (-) di ekstremitas atas dan bawah
D. RESUME
Pasien perempuan, berusia 1 tahun 8 bulan, datang dengan keluhan demam sejak 5 hari
SMRS. Demam naik turun sepanjang hari, tetapi tidak turun sampai suhu normal. Panas turun
dengan pemberian obat penurun panas namun setelah 2 hingga 3 jam, kembali panas. Demam
disertai batuk kering dan pilek, pasien juga pernah demam menggigil di malam hari. Ibu
pasien menyangkal ada mual, muntah, diare dan kejang. Sebelum ke RSOB, pasien sudah
berobat di rumah sakit lain, namun tidak ada perbaikan. Pasien kurang minum PASI dan
kurang nafsu makan sejak mulai demam. Tidak ada gangguan buang air kecil dan buang air
besar pada saat sekarang. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pasien dalam keadaan sakit
sedang dan rewel, tanda vital yaitu nadi 135x/menit, pernapasan 32x/menit, suhu 38,90C.
Pada pemeriksaan fisik mata, ditemukan mata merah dan berair pada kedua mata kiri dan
kanan
E. DIAGNOSIS KERJA
Morbilli
F. DIAGNOSIS BANDING
Rubella
Roseola infantum
Infeksi mononukleosus
G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan 4 April 2010
Hemoglobin :14.0 g/dl
Hematokrit :41,7%
Leukosit :6500/mm3
Tromobosit :279 000/mm3
RBC :5,62
PCT :0,210%
Diff count :
o Lim :29,3
o Mono :2,6
o Gra :68,1
Malaria : Negatif (-)
Dengue blood :
o Ig G : negative (-)
o Ig M : negative (-)
H. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Tidak dilakukan foto rontgen thorax pada pasien ini
I. PENATALAKSANAAN
Pasien di rawat di ruang anak
Tirah baring
Kebutuhan cairan : 125cc/kgBB/hari
o Oral: Diet bubur tim tanpa sayur, minum
o IVFD KAEN 4B 100cc/kgBB/hari 42tetes/menit (mikro)
o IVFD Benutrion 25cc/kgBB/hari 10tetes/menit (mikro)
Obat-obatan
o Imbost 2x1 Cth
o Sanmol syr 3x 3/4 Cth
o Vectrine syr 3x 3/4 Cth
o Tetes mata Sendofenycol
J. EVALUASI HARIAN PASIEN
Tanggal 5 April 2010 (hari ke-2 perawatan)
Subjektif:
o Demam
o Mata merah dan berair
o Batuk kering dan pilek
o Bercak putih di lidah
Objektif:
Tanda-tanda vital :
o Nadi :124 x/menit
o RR :36 x/menit
o Suhu :38,6 0C
Kes/KU : Sadar, tampak sakit sedang
Kepala : Normocephali, Mata: Sekret jernih +/+, pupil isokor, RCL+/+, RCTL
+/+
Leher : Kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar
Thorax : Cor BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat (+), sianosis akral (-) di keempat ekstremitas
Assessment:
Observasi febris ec viral infection
Planning:
Pasien di rawat di ruang anak
Tirah baring
Kebutuhan cairan : 125cc/kgBB/hari
o Oral: Diet bubur tim tanpa sayur, minum
o IVFD KAEN 4B 100cc/kgBB/hari 42tetes/menit (mikro)
o IVFD Benutrion 25cc/kgBB/hari 10tetes/menit (mikro)
Obat-obatan
o Imbost syr. 2x1 Cth
o Sanmol syr. 3x 3/4 Cth
o Vectrine syr. 3x 3/4 Cth
o Salep Kaladin
o Tetes mata Sendofenycol
Tanggal 6 April 2010 ( hari ke-3 perawatan)
Subjektif:
o Demam
o Mata merah dan berair
o Batuk kering dan pilek
o Bercak putih di lidah
o Ruam merah di leher dan badan
o Makan sedikit
Objektif:
Tanda-tanda vital :
o Nadi :132 x/menit
o RR :32 x/menit
o Suhu :39,4 0C
Assessment:
Morbilli
Planning:
Subjektif:
o Demam, menggigil
o Mata merah dan berair
o Batuk kering, pilek
o Bercak putih di lidah
o Ruam merah di seluruh tubuh, tangan dan kaki
o Makan sedikit
Objektif:
Tanda-tanda vital :
o Nadi :160 x/menit
o RR :40 x/menit
o Suhu :38,7 0C
Morbilli
Planning:
Subjektif:
o Demam
o Mata merah dan berair berkurang
o Batuk kering, pilek
o Bercak putih di lidah berkurang
o Ruam merah di seluruh tubuh, tangan dan kaki
Objektif:
Tanda-tanda vital :
o Nadi :110 x/menit
o RR :36 x/menit
o Suhu :38,6 0C
Kes/KU : Sadar, tampak sakit sedang
Kepala : Normocephali, Mata: Sekret jernih +/+, periorbital odem -/-,
Pupil isokor, RCL+/+, RCTL +/+. Oral: bercak putih di lidah kurang
Leher : Kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar, Eritema makulopapular
(+)
Thorax : Cor BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Eritema makulopapular (+) di thorax dan abdomen
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat (+), sianosis akral (-), eritema makulopapular (+)
di keempat ekstremitas
Assessment:
Morbilli
Planning:
Subjektif:
o Demam (-)
o Mata merah dan berair (-)
o Batuk kering jarang, pilek (-)
o Bercak putih di lidah (-)
o Ruam merah di seluruh tubuh, tangan dan kaki berkurang
Objektif:
Tanda-tanda vital :
o Nadi :110 x/menit
o RR :32 x/menit
o Suhu :36,3 0C
Assessment:
Morbilli
Planning:
K. PROGNOSIS
o Ad vitam : Ad bonam
o Ad sanationam : Ad bonam
o Ad fungsionam : Ad bonam
ANALISA KASUS
Pada kasus ini didiagnosa sebagai Morbilli karena dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
berdasarkan oleh criteria dari World Health Organization (WHO) Tahun 2009 7 dan Ikatan
Dokter Anak Indonesia (IDAI) Tahun 20046
2. Berdasarkan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) Tahun 20046, campak, measles
atau rubeola adalah suatu penyakit virus akut yang menular yang disebabkan oleh
virus RNA dari Famili Paramixoviridae, gejala klinis terjadi setelah masa inkubasi 10-
12 hari, terdiri dari tiga stadium:
I. Stadium prodromal, berlangsung 2-4 hari, ditandai demam yang diikuti batuk
dan pilek, faring merah, nyeri menelan, stomatitis, dan konjungtivitis. Tanda
patognomonik timbulnya enantema mukosa pipi di depan molar tiga disebut
bercak Koplik
II. Stadium erupsi, ditandai dengan timbulnya ruam makulo-papular yang
bertahan selama 5-6 hari. Timbulnya ruam dimulai dari batas rambut belakang
telinga, kemudian menyebar ke wajah, leher, dan akhirnya ke ekstermitas.
III. Stadium penyembuhan (konvalesens), setelah 3 hari ruam berangsur-angsur
menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam kulit menjadi kehitaman dan
mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2 minggu
Pada kasus ini dari anamnesa dan pemeriksaan fisik diketahui bahwa:
Kesimpulan dari gejala klinis pada kasus ini di diagnose Morbilli sesuai dengan criteria
WHO Tahun 2009 dan IDAI Tahun 2004.
Pada kasus ini, didapatkan hasil laboratorium yang dilakukan pada tanggal 4 April 2010
adalah seperti berikut:
Leukosit normal
Limfositopenia
Kesimpulan dari hasil laboratorium pasien ini, menunjang diagnosa Morbilli berdasarkan
Emedicine Tahun 2009 dan Nelson Tahun 2004.
Pada kasus ini diagnosa banding berdasarkan referensi Nelson Tahun 2000 dan dari
Emedicine Tahun 2009 adalah:
1) Rubella
2) Roseola infantum
1) Rubella
Manifestasi klinis:
o Masa inkubasi 14-21 hari
o Demam ringan atau tidak ada selama ruam dan menetap selama 1,2 atau 3
hari
o Mukosa faring dan konjungtiva sedikit meradang
o Eksantema mulai pada muka dan menyebar dengan cepat (dalam 24 jam),
ruam dapat menghilang pada muka saat ruam lanjutannya muncul pada
badan
o Erupsi biasanya jelas pada hari ke 3
o Tidak ada fotofobia
o Tanda khas: adenopati retroaurikuler, servikal posterior dan di belakang
oksipital
Pemeriksaan laboratorium:
o Hari pertama demam: leukosit normal, kenaikan neutrofil
o Hari ke 3-4 demam: leukopeni, neutropenia absolute dan limfositosis
1. Rubella
Manifestasi klinis:
o Masa inkubasi 14-21 hari setelah pajanan
o Konjungtivitis
o Nyeri tenggorokan
o Demam ringan
o Malaise dan nausea
o Ruam makulopapular dimulai dari muka, leher dan menyebar secara
centrifugal ke dada dan ekstremitas terjadi dalam 24 jam. Kemudian
menghilang mulai dari muka pada hari ke 2 dan menghilang
seluruhnya pada akhir hari ke 3.
2. Roseola infantum
Manifestasi klinis :
o Demam tinggi
o Ruam makulopapular, dimulai dari dada dan menyebar ke leher dan
ekstremitas, tidak gatal, pucat bila ditekan. Ruam menghilang dalam
12 jam sampai 1-2 hari
o Batuk
o Kejang
o Diare
o Irratibility
o Anterior fontanel bulging
Serologi/kultur Limfositopeni
virus (+)
Rubella-specific
immunoglobulin
IgM dan IgG
Rencana pemeriksaan penunjang pada kasus ini, berdasarkan Nelson Tahun 2000 dan
Emedicine Tahun 2009, untuk menyingkirkan diagnosis banding:
Tidak ada pengobatan khusus untuk campak. Selalunya dengan terapi suportif:
Prognosis berdasarkan referensi Nelson Tahun 2000 dan Emedicine Tahun 20091
Prognosis untuk kasus ini sangat baik dengan penyembuhan sempurna tanpa parut dan tanpa
komplikasi. Pada umumnya angka kematian telah menurun pada tahun-tahun ini sampai
tingkat rendah pada semua kelompok umur, terutama karena keadaan sosioekonomi
membaik, tetapi juga karena terapi antibacterial efektif untuk pengobatan infeksi sekunder.
DAFTAR PUSTAKA