Surat Keterangan Domisili

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buseleh Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : ……………………………..........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agil
Jabatan : Kepala Desa Dabung
Alamat : Dsn. Buselah, Ds.Dabung, Kec. Geger, Kab. Bangkalan

Menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : Pokmas “MANDIRI”


Alamat Lembaga :

Adalah benar nama lembaga diatas berada di wilayah kami sesuai alamat tersebut
diatas.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 05 Maret 2020


KEPALA DESA DABUNG

AGIL

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA DABUNG


PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buseleh Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN


Nomor: ………………………………….………
TENTANG
PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “MANDIRI”
Bismillahirrahmanirrahim

Menimbang : Bahwa dalam rangka perwujudan pembangunan desa


sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa serta untuk kelancaran
pelaksanaan pembangunan Desa perlu dibentuk kelompok
masyarakat.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
maka perlu ditetapkan Keputusan Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang no. 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan


Daerah
2. Undang-undang no. 32 Tahun 2003 Tentang Pertimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah omor 79 Tahun 2005 Tentang
Pedoman Pembinaan dan pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No13 Tahun 2003 Tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerahp;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 66 Tahun 2007
Tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 66 Tahun 2007
Tentang Pedoman Perencanaan Pembangunan Kelurahan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :Pembentukan Kelompok Masyarakat MANDIRI Desa Dabung
Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan, dengan susunan
pengurus sebagai berikut :
NO. NAMA JABATAN

1 M. SOIM KETUA
2 ABDUR ROHMAN SEKRETARIS
3 M. MAHSUS BENDAHARA
4 ABD. AZIZ B ANGGOTA
5 MOH. HOLIDI ANGGOTA
6 MADAI ANGGOTA
7 SYAFI’I ANGGOTA
8 MOH. TERDAM ANGGOTA

Kedua : Kelompok Masyarakat dimaksud mempunyai tugas :


PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buseleh Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

a. Melaksanakan perencanaan dan proses pembangunan fisik


jalan Desa;
b. Melaksanakan proses kegiatan administrasi pembangunan
fisik jalan Desa;
c. Memfasilitasi pembangunan kawasan pedesaan berbasis
kontribusi masyarakat;
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Desa;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan Di : Dabung
Pada Tanggal : 05 Maret 2020
KEPALA DESA DABUNG

AGIL

SURAT KETERANGAN DOMISILI


PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buseleh Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

Nomor : ……..…………………..…………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan, Menerangkan Bahwa :

1. Nama Lengkap : M. Soim


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Bangkalan
4. No. KTP : …………………………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat : Dsn : Pangeraan Desa :Dabung
Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan.

Bahwa yang namanya disebut diatas adalah warga Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan sampai saat ini.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkalan, 05 Maret 2020


KEPALA DESA DABUNG

AGIL

Anda mungkin juga menyukai