Contoh SOAP ANC
Contoh SOAP ANC
Contoh SOAP ANC
No Reg :
Nama Pengkaji :
Hari/tanggal :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
2. Quick cek
5. Riwayat obstetrik
Meny
usui
1 29-5-2013 Aterm Puskesm Spontan Bidan - ♂ 3000 50 6 sehat
as bulan
2 24-5-2017 Aterm Puskesm Spontan Bidan KPD ♂ 3200 49 2 sehat
as tahun
3 Hamil ini
6. Riwayat kesehatan
Riwayat imunisasi TT :
TT I : Hamil anak ke-1, Desember 2012
TT II : Hamil anak ke-1, Januari 2013
TT III : Hamil anak ke-2, januari 2017
TT IV : -
TT V :-
Golongan darah : AB+
7. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 3 bulan , selama 2 tahun pada
tahun 2013 - 2015
Kontrasepsi terakhir sebelum hamil : Pil, selama tahun 2017-2019
Keluhan dalam penggunaan kontrasepsi : Mual dan pusing
8. Riwayat sosial ekonomi
Usia pertama menikah: 24 tahun
Status perkawinan: syah, 1 kali.
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan: Sangat
senang, semua kebutuhan persalinan sudah disiapkan
Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung ibu dalam kehamilan nya
Pengambil keputusan dalam keluarga: kedua pihak
Kebiasaan/pola makan dan minum:
- Makan: Frekuensi : 3-4 kali, porsi : Nasi satu piring, Sayur satu mangkuk, satu
lauk pauk, dan buah 1 kali sehari
Menu : Nasi, ikan / telur, tempe / tahu, Sayur
Nafsu makan : tidak terganggu
- Minum : 8-9 gelas/ hari
Kondisi rumah: Bersih, tidak bising, ada ventilasi, sanitasi mengalir
Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol: Tidak ada
Beban kerja dan aktivitas sehari-hari: aktivitas rumah tangga seperti menyapu,
mengepel rumah, mencuci pakaian, memasak. Dilakukan ibu secara bertahap
Seksualitas: frekuensi : 1kali dalam 1 minggu, keluhan : Tidak ada keluhan
Kekerasan dalam rumah tangga: Ibu mengaku suaminya tidak pernah melakukan
kekerasan, dan tidak terlihat tanda kekerasan dalam rumah tangga
Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk persalinan : Puskesmas,
Bidan
Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif : Sangat ingin, Karena anak pertama dan
kedua tidak diberi Asi Eksklusif
Rencana ibu memberikan ASI: ibu menginginkan minimal 2 Tahun
DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Composmetis
2. Keadaan umum : Baik
3. Keadaan emosional : Stabil
4. TB : 156 cm BB sebelum hamil : 61 kg IMT:20
BB saat hamil: 74 kg
5. TTV
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi: 90x/menit
Respirasi : 20x/menit Suhu : 36.7°C
6. Head to toe
Wajah: Simetris, Tidak pucat, Tidak ada edema
Kepala dan rambut: Rambut hitam, bersih, tidak berbau, tidak ada ketombe, kepala
tidak ada nyeri tekan
Mata: simetris, konjungtiva : Tidak Pucat, sklera : Tidak Kuning
Hidung: Bersih, Tidak ada polip, Tidak ada sekret
Mulut : Bersih, tidak berbau, tidak sariawan, tidak ada karies
Telinga: Simetris, tidak ada pengeluaran serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
Leher: Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak
Payudara: Simetris, aerola kehitaman, tidak bengkak, tidak kemerahan, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan, belum ada pengeluaran asi
Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada bekas luka operasi
TFU : 32 cm
Leopold I : Teraba satu bagian bulat lunak tidak melenting
seperti bokong
Leopold II : Kanan : Teraba bagian bagian kecil seperti
ekstremitas
Kiri : Teraba bagian panjang keras seperti papan
seperti punggung
Leopold III : Teraba satu bagian bulat keras melenting seperti kepala,
sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen, 4/5 bagian
DJJ : 142 x/menit irama teratur
Punktum Maksimum : 3 jari dibawah pusat sebelah kiri
Ekstremitas atas dan bawah : Simetris, tidak ada kelainan, terdapat bintik bintik
hitam,tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises. Tidak bengkak
Anogenital:
- Tukak/luka : Tidak ada luka
- varises : Tidak ada varises
- kelenjar scene : Tidak ada pengeluaram
- kelenjar bartholin : Tidak ada pembesaran
- haemoroid : Tidak ada haemoroid
CVAT: nyeri ketuk : kanan (-) kiri (-)
Refleks patella : kanan (+) kiri (+)
7. Pemeriksaan penunjang
HB : 12,8 gr%
HBsAg : NonReaktif
TPHA : NonReaktif
Reduksi Urine : Negatif
Protein Urine : Negatif
ANALISIS
Ny. usia 32 th G3P2A0 Hamil 38 minggu
Janin Tunggal Hidup Intra Uterin Presentasi Kepala
PENATALAKSANAAN
1. Melakukan inform consent dan inform choice untuk persetujuan tindakan (ibu
menyetujui)
2. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini kondisi ibu dan janin dalam
keadaan baik (ibu sudah mengerti dan sudah mengetahui keadaannya dan keadaan
janinnya).
3. Menjelaskan tentang Kebutuhan dan cara mengatasi nya ( ibu mengerti)
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu
perdarahan tiba-tiba dari jalan lahir, rasa pusing dan nyeri perut yang hebat,
pergerakan janin tidak seperti biasanya, muntah-muntah sehingga tidak mau makan,
kaki dan tangan bengkak, Keluar Air-air (ibu mengerti)
7. Memberitahu ibu untuk menjaga pola makannya agar pertumbuhan janin optimal (ibu
mengerti dan akan tetap menjaga pola makannya ).
8. Menganjurkan ibu untuk tetap istirahat yang cukup, istirahat siang ± 1-2 jam dan
isitirahat malam ± 8 jam (ibu mau dan akan melakukan anjuran tersebut)
9. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan pagi (ibu mau dan akan jalan-jalan pagi)
10. Memberikan therapy oral yaitu FE tablet 1x 60 mg, Kalk 1x 500 mg, dan vit C 1x 80
mg. (ibu mau dan mengkonsumsi suplemen tersebut)
11. Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu
kemudian pada tanggal 30 Juli 2020 atau datang jika ibu ada keluhan dan terdapat
ketidaknyamanan yang dirasakan segera datang ke puskesmas (ibu bersedia akan
melakukan kunjungan ulang)
12. Mendokumentasikan dengan metode SOAP (pendokumentasian telah dilakukan).