CONTOH SOAP PERSALINAN NORMAL

NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN
M (SOAP)
Tanggal.... S : Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar keari-ari sejak pukul ....,
Pukul........ Hpht : 16-10-2019
Tp: 23-07-2020
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya,

O : Ku : Baik, TD: 120/70 Mmhg, N: 78x/i, S : 36,6’C, P: 22x/i.

Inspeksi :
TFU : 3 jari dibawah Px,Lepkep, Puka,
DJJ (+) 138x/i, Frekuensi : 45x10’’, His : 3x10’
Vt : pembukaan 8, Ketuban (+) Penurunan 2/5, Preskep

A : Ibu G1P0A0H0, aterm, inpartu kala I fase aktif DJJ: 136x/i, ket (+)
Penurunan kepala HII, Pres-kep Ku ibu dan janin baik.
P : Informasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti
Lakukan asuhan sayang ibu:
- Motivasi ibu
- Atur posisi
- Nutrisi dan hidrasi
- Pantau kemajuan persalinan
Tanggal...... S: Mules sering Ibu ingin meneran
Pukul ........
O: His kuat 4x10’55’’,BJJ 158 x/mnt
Anus/Vulva membuka, Perineum menonjol, lendir darah bertambah
banyak PD : Pembukaan lengkap ketuban menonjol kepala Hd. III
U

A : Parturient Kala II, KU baik

P :Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti..

1. Menganjurkan keluarga/ suami untuk mendampingi klien,
suami mendampinginnya
2. Melakukan pemecahan ketuban, warna jernih
3. Memimpin persalianan, bayi lahir spontan jam 12.2 jenis
perempuan segera menangis -> mengeklem dan memotong tali
pusat ( dan menghangatkan)
4. Melakukan IMD, bayi berusaha mencari puting susu

Tanggal...... S : Ibu merasa lelah, perut terasa mules

Pukul ........
O : TD : 110/80 mmHg N 88 x/mnt, kontraksi uterus baik, tampak tali
Pusat divagina darah mengalir

A : Parturient Kala III, KU baik

 P : Melakukan manajement aktif kala III:
1. Memberikan oxytocin 10 IU Intramusculer
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali plasenta lahir
lengkap spontan lengkap jam 12.30 WIB
3. Melakukan massage uterus
Tanggal........ S : Ibu merasa lelah tetapi senang
Pukul...........
O : TD 110/70 mmHg, N 80 x/mnt, Kontaksi uterus baik,TFU : 2jr
dibawah pusat,perinium utuh, perdarahan dalam batas normal

A: Parturient Kala IV, KU baik

P:
1. Mengobservasi TTV, Sh 36,6 ‘c N: 84x/mnt, TD 120/80
mmHg, Kontaksi Uterus, Perdarahan, TFU : 2 jr bawah pusat
2. Memberikan nutrisi yang cukup
3. Menganjurkan ibu untuk beristirahat
 CONTOH SOAP PERSALINAN PATOLOGIS
NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN
M (SOAP)
S : Ibu Ingin meneran

O : K/U Baik TD : 130/90 mmHg N : 96 x/mnt, His 4x10x 45’’ kuat ,

VT : 0 : Lengkap, ket (-) , kep HIV, UUKIdep

A: G7P6 Aterm PK II,KP 5 Jam janin tunggal,preskep,hidup, KU baik

P:
Jam 11.15 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
Mengajarkan ibu cara meneran & teknik releksasi, ibu dapat
melakukan dengan baik

Jam 11.16 Kolaborasi dengan dokter dalam pertolongan persalinan,

Jam 11.20 Bayi lahir spontan menangis perempuan A/S 9/10,BB/PB

3500gr/51cm memfasilitsi IMD, Berhasil pada menit ke 45

S : Mules +

O : K/U Baik, TFU 2 jari diatas pst, kontraksi baik,

Palpasi : Tidak terdapat janin kedua

A : P7 Kala III

P:
Jam 11.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan diberikan, ibu memahami
Menyuntikan syntocinon 10 IU IM, tidak ada elergi
Jam 11.22 Melakukan PTT
Jam 11.30 WIB Placenta lahir spontan,lengkap, berat + - 500gr
Melakukan masase, kontaksi uterus baik
Jam 11.32 Mengajarkan ibu masase
Ibu dapat melakukan dengan baik

S : Ibu ingin menjadi akseptor IUD , sudah konseling dan menadatangi

infomed consent

O : K/U : Baik , TD : 100/70 mmHg, N : 88x/mnt, S : 36’C , P : 20

x/mnt
TFU 2 JBP , Kontraksi uterus baik, Perdarahan +- 150 CC, Lochea
Rubra, perineum utuh,
Terpasang infus RL
A : P7 Kala IV
P:
Jam 11.30 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
Akan diberikan, ibu memahami
Memfasilitasi persiapan alat dan pemasangan IUD, Alat
Tersedia
Jam 11.40 Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan IUD
Jam 12.00 Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis Syintocin
20 IU per drip
Jam 12.15 memasukan Syincinon 20 IU dalam infuse RL20 tpm
Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir
Mefasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ¾ porsi
 CONTOH SOAP BAYI FISIOLOGIS
Puskesmas/RS/RB : No RM :
Nama By. Ny
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Bidan :
Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
(SOAP)
S: -

O : KU baik, menangis kuat gerak aktif, kulit merah, suhu 37,3 derajat
celsius, P : 40x/mnt, sesak - , sianosis -, reflek isap baik, abdomen
tidak kembung, tali pusat basah, perdarahan -, tanda-tanda infeksi -,
bak +, bab

A : NCB SMK umur 1 jam

P : 1. Mengobservasi tanda tanda vital dan tangisan bayi tiap 4 jam

4. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi, dengan
memakai baju dan dibungkus dengan kain flanel, serta
didekatkan dengan ibunya
5. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI, setiap kali
membutuhkan.
6. Merawat tali pusat, tiap pagi, sore dan bila diperlukan.
7. Memberikan vitamin K 1
 CONTOH SOAP BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS
Puskesmas/RS/RB : No RM :
Nama By. Ny
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Bidan :
Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
(SOAP)
S: -

O : KU lemah, menangis kurang kuat , gerakakan kurang aktif, kulit

merah, suhu 37,5 derajat celsius, P : 40x/mnt, sesak - , sianosis -,
reflek isap Kurang, abdomen tidak kembung, tali pusat basah,
perdarahan -, tanda-tanda infeksi -, bak +, bab

A : NCB SMK,BBLR, Asfiksia umur 1 Jam

P : 1. Mengobservasi tanda tanda vital dan tangisan bayi, dan aktifitas

15 menit suhu 37,5 derajat celsius, P 40x/mnt, menagis sedang
2. Menjaga suhu tubuh bayi / menghangatkan bayi agar jangan
sampai hipotermi, dengan memonitor suhu incibator tiap 4 jam
3. Memberikan 02 3 liter/menit dengan mengobservasi aliran O2
dan humidifier apakah tetap jalan sesuai dengan SOP
4. Bonding attachment secepatnya/ kontak dini dengan ibu
5. Mengobservasi pernafasan bayi, 40x/mnt
 CONTOH SOAP PEMERIKSAAN KEHAMILAN
NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN
M (SOAP)
S : Ibu mengatakan ingin periksa kehamilannya
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya,
Hpht : 10-3-2019, TP : 17-12-2019

O: Ku : Baik, TD : 110/70mmhg, N : 78x/i, P ; 20x/i, S: 36,7’C,

Inspeksi : tidak ada kelainan, conjunctiva tidak anemis
Palpasi : TFU 20 cm, letkep puka
Askultasi Djj (+), frek: 134x/i
Perkusi : reflek patella +

A : Ibu G1P0A0H0, Gravid 30-31 mg mg, janin hidup tunggal, intra

uterin,letkep puka, keadaan umum ibu dan janin baik.

P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti

Memberikan KIE:
- Tanda bahaya
- Tanda persalinan
- Aktifitas Fisik
- Kujungan ulang
 CONTOH SOAP PEMERIKSAAN KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN
NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN
M (SOAP)
S : Ibu mengatakan perut terasa tegang dan badan semakin letih
Mulai 1 hari yang lalu
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya, 2 hari yang lalu perut di
urut oleh dukun bayi
Hpht : 10-4-2019, TP : 17-01-2020

O: Ku : jelek, TD : 60/P, N : 120x/i, P ; 35x/i, S: 36,7’C, Os keringat

Dingin.
Palpasi : TFU 3 jari dibawah Px, 30cm, perut tegang,
Askultasi Djj (-), os terlihat pucat,conjungtiva anemis

A : ibu G1P0A0H0, Gravid 34-36 mg, dengan suspect solutio plasenta,

KU jelek.

P : Informasikan hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengerti

Konsultasikan dan kolaborasi dengan dokter dalam penanganan
pasien:
- Atasi shock, memasang infus ka-ki RL guyur, posisi
trendelenburg
- Menjelaskan kepada keluarga os harus segera dirujuk, keluarga
mengerti
- Merujuk os ke RS jam.....
 CONTOH SOAP PADA IBU NIFAS
NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN
M (SOAP)
S : Ibu mengatakan melahirkan tgl 3-5-2020 jam ......, anak ke 2

O: Ku : baik, TD : 110/70mmhg , N : 78x/i, P ; 20x/i, S: 36,7’C,

Palpasi : TFU 3 jari dibawah Pusat, kontraksi uterus baik,
perdarahan
Normal

A :P2 A0 H2, nifas hari 1, Ku : baik

P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti

- Anjurkan ibu untuk memberikan ASI saja pada bayi
- Anjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan seimbang
- Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya nifas
- Berikan fe dan vit A
- Atur jadwal kunjungan ulang , 1 mg lagi
 CONTOH SOAP PADA AKSEPTOR KB
NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN
M (SOAP)
S : Ibu mengatakan sekarang tanggal ulangan suntik KB, sudah
mempunyai anak 2 orang, ibu mengeluh tidak datang haid selama
pasang suntik KB

O: Ku : baik, TD : 110/70mmhg , N : 78x/i, P ; 20x/i, S: 36,7’C,

Inspeksi dalam batas normal

A :P2 A0 H2, akseptor aktif KB suntik 3 bulan, Ku : baik

P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti

KIE tentang efek samping alkon suntik, ibu mengerti
Membuat informed consent
Memberikan suntikan KB 3 bulan secara IM
Mengatur jadwal kunjungan ulang pada ibu: tgl................
 CONTOH SOAP PADA BALITA SAKIT
NAMA : No RM :
UMUR : 2 th TANGGAL :
TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN
M (SOAP)
S:-
( Ibu mengatakan anak sudah 2 hari demam dan batuk)

O: Ku : sedang, BB 12 Kg, TB 81 CM , N : 82x/i, P ; 30x/i, S: 37,7’C,

Inspeksi dalam batas normal, immunisasi sudah lengkap

A :Anak dengan Batuk bukan pneumonia, demam bukan malaria, KU:

sedang

P : Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu mengerti

Memberikan KIE pada ibu tentang:
- Kompres hangat pada anak
- Sering memberikan anak minum air hangat
Memberikan antipiretik : paracetamol 3x1 sdt
Membuat jadwal kunjungan ulang: tgl...............