STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

LAPORAN STATUS KLINIK

Nama Mahasiswa : Yayu Latifah
No Induk Mahasiswa : J130205135
Tempat Praktek : RS Pku Muhammadiyah Yogyakarta
Nama Pembimbing : Ftr. Galih Adhi
Tanggal Pembuatan Laporan : Rabu, 24 Februari 2021
Stase : Neuromuscular
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Identitas Pasien
No RM : 0770575
Nama : Tn. N
Umur : 17 Tahun 3 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Godean, Yogyakarta
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar SMK
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
(diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, Hasil Leb, Foto Rontgen, dll)
Diagnosa Medis : Bell’s Palsy Dextra
III. SEGI FISIOTERAPI
A. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke Klinik Saroja pada Senin, 8 Februari 2021 dengan keluhan
wajah perok ke kiri sejak 2 hari yang lalu. Kemudian pada Kamis, 11 Februari
2021 dirujuk ke RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli fisioterapi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan
keluhan wajah perok ke kiri sejak seminggu yang lalu. Pasien mengeluh kesulitan
saat menutup mata kanan dengan rapat, mengangkat alis sebelah kanan,
mengerutkan dahi dan kesulitan saat tersenyum.
 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa ataupun keluhan lain.
4. RIWAYAT KELUARGA
Riwayat penyakit keluarga pasien menderita diabetes militus, sehingga pasien
juga mempunyai kemungkinan besar menderita DM diwaktu yang akan datang
karena faktor genetik.
5. STATUS SOSIAL
Pasien merupakan seorang pelajar SMK.
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
a. Tekanan darah : 134/92 mmHg
b. Denyut nadi : 102 x/ menit
c. Pernapasan : 32 x/ menit

2. INSPEKSI :
a. Statis :
1) Wajah asimteris
2) Wajah cenderung mencong ke sebelah kiri
b. Dinamis :
1) Ketika diminta mengangkat alis kanan, pasien mengalami kesulitan
2) Ketika diminta menutup mata, pasien kesulitan menutup rapat mata kanan
3) Ketika diminta tersenyum, pasien kesulitan
4) Ketika diminta melakukan gerakan mencucu, pasien kesulitan
5) Ketika diminta mengerutkan dahi, pasien kesulitan
3. PALPASI
a. Lowtonus pada otot-otot wajah. Meliputi : m. Frontalis, m. Corrugator supercili, m.
Orbicularis oris, m. Orbicularis oculi, m. Bucinator, m. Zygomaticum, m. Nasalis, m.
Mentalis, m. Procerus, dan m. Levator labii.
b. Ketegangan otot m. Sternocleidomastoideus dextra

4. PERKUSI
a. Tidak dilakukan
 5. PEMERIKSAAN GERAK DASAR
a. Gerak aktif
Otot-otot pada wajah sulit untuk digerakkan secara aktif
b. Pemeriksaan gerak pasif
Otot-otot pada wajah bisa digerakkan secara pasif
c. Gerakan isometrik melawan tahanan
Otot-otot pada wajah sisi dextra sulit untuk digerakkan jika diberikan tahanan

6. PEMERIKSAAN KOGNITIF INTERAPERSONAL DAN INTRAPERSONAL

a. Kognitif : pasien bisa berkomunikasi dengan baik
b. Interpersonal : pasien memiliki keinginan yang kuat untuk sembuh
c. Intrapersonal : keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.

7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

Aktivitas Fungsional pasien diukur menggunakan indeks Ugofish :
Gerakan Score
Saat Diam 30% x 20 = 6
Mengerutkan 30% x 10 = 3
dahi
Menutup mata 30% x 30 = 9
Tersenyum 30% x 30 = 9
Bersiul 30% x 10 = 3
TOTAL 30
(CUKUP)

C. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Nyeri
Pasien tidak mengeluhkan nyeri
2. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT
Otot Dextra Sinistra
m. Frontalis 1 5
m. Corrugator Supercili 1 5
m. Orbicularis Oculi 1 5
m. Nasalis 1 5
m. Zygomaticum 1 5
m. Orbicularis Oris 1 5
 m. Bucinator 5 5
m. Procerus 1 5
m. Mentalis 1 5
m. Levator Labii 1 5

3. LGS
Tidak Dilakukan
4. Antropometri
Tidak Dilakukan
5. Sensibilitas
Sensoris pasien baik dengan tes tajam tumpul serta tes kasar halus.
7. Refleks patologis
Tidak Dilakukan
8. Tes khusus sesuai kelainan/penyakit/ gangguan
Tidak Dilakukan

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
 Lowtonus pada otot-otot wajah pasien sisi dextra
 Wajah asimetris, cenderung perok ke arah sinistra
 Kelemahan pada otot-otot wajah dextra
 Ketegangan pada m. Sternocleidomastoideus dextra
2. Functional limitation
 Pasien tidak mampu menutup mata kanan rapat
 Pasien tidak mampu tersenyum lebar
 Pasien tidak mampu mengerutkan dahi
 Pasien tidak mampu mengangkat alis kanan
 Pasien kesulitan melakukan gerakan mencucu
3. Disabilitas
Pasien merasa terganggu saat bersosialisasi dengan orang lain
E. PROGRAM RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan
a. Jangka pendek
1) Meningkatkan tonus otot-otot wajah
2) Mengurangi ketegangan m. Sternocleidomastoideus dextra
3) Meningkatkan kekuatan otot-otot wajah
4) Mengatasi asymetris pada wajah pasien
b. Jangka panjang
1) Meneruskan program jangka pendek
2) Meningkatkan aktifitas fisik dan kemampuan fungsional wajah
2. Rencana tindakan fisioterapi
a. Teknologi fisioterapi
IR, ES (Arus Faradic) , Mirror Exercise, Massage
b. Edukasi
Pasien diedukasikan agar melakukan mirror exercise di rumah secara rutin

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
a. IR (Infra Red)
Tujuan : Memperbaiki vaskularisasi
1) Persiapan Alat :
a) cek kabel dan bohlam IR,
b) masukkan kabel IR ke stopkontak,
c) hidupkan dan panasi alat, pastikan alat siap untuk digunakan.
2) Persiapan pasien :
a) pasien tidur terlentang di bed senyaman mungkin,
b) cek sensibilitas panas dan dingin di area yang akan di IR
c) pastikan area yang akan sinari bebas dari kain,
d) jelaskan tujuan terapi dan rasa yang akan didapatkan saat IR dinyalakan
(hangat).
3) Pelaksanaan :
a) hidupkan alat, arahkan sinar IR tegak lurus pada area yang akan diterapi (wajah
sisi sebelah kanan)
b) waktu penyinaran 15 menit
c) Setelah selesai, matikan alat serta rapikan dan kembalikan ke tempatnya.
b. Electrical Stimulation (Arus Faradic)
Tujuan : Re-education Nervus Facialis (N7), Meningkatkan Kekuatan Otot
1) Persiapan Alat :
a) cek alat ES (kabel, pad, dll),
b) basahi ped elektroda terlebih daulu,
c) masukan kabel ES ke stopkontak,
d) hidupkan alat dan pastikan alat siap digunakan.
2) Persiapkan pasien :
a) pasien tidur terlentang di bed senyaman mungkin,
b) Jelaskan tujuan terapi
3) Penatalaksanaan :
a) Pasang pad elektroda pada leher belakang pasien
b) Elektroda berupa pen di letakkan pada 7 titik wajah dengan waktu 2 menit pada
setiap titiknya.
c) Hidupkan alat, naikkan intensitas hingga muncul kontraksi pada otot wajah.
d) Setelah selesai matikan alat dan rapikan serta kembalikan pada tempatnya.
c. Massage
Tujuan : Stimulasi dan Rileksasi otot
1) Persiapan Alat :
a) Siapkan Baby Oil
b) Terpis menggunakan handscoon
2) Persiapan pasien :
a) Pasien tidur terlentang di bed senyaman mungkin,
b) Jelaskan tujuan terapi
3) Pelaksanaan :
a) Terapis melakukan massage menggunakan teknik efflurage, strocking, tapping,
dan fibration
b) Setelah selesai, matikan alat serta rapikan dan kembalikan ke tempatnya.

d. Mirror Exercise
Tujuan : Meningkatkan Kekuatan Otot. Meningkatkan Aktivitas
Fungsional Wajah
Pasien mengikuti gerakan-gerakan yang diarahkan oleh terapis sembari melihat
cermin. Gerakan-gerakan tersebut meliputi : Mengangkat alis, mengerutkan
dahi, menutup mata, kembang kempis hidung, tersenyum lebar, bersiul dan
menurunkan mulut kebawah.
G. RENCANA EVALUASI
1. Evaluasi kekuatan otot menggunakan MMT
2. Evaluasi tonus otot dengan palpasi
3. Evaluasi ketegangan otot dengan palpasi
4. Evaluasi pengukuran fungsional menggunakan Indeks ugofish

H. EVALUASI .
1. Evaluasi kekuatan otot menggunakan MMT

T1 T2 T3 T4
Otot
Dex Sin Dex Sin Dex Sin Dex Sin
m. Frontalis 1 5 1 5 3 5 5 5
m.Corrugator
1 5 1 5 3 5 5 5
Supercili
m.Orbicularis Oculi 1 5 1 5 3 5 3 5
m. Nasalis 1 5 1 5 3 5 5 5
m. Zygomaticum 1 5 1 5 3 5 5 5
m. Orbicularis Oris 1 5 1 5 1 5 3 5
m. Bucinator 5 5 5 5 5 5 5 5
m. Procerus 1 5 1 5 3 5 5 5
m. Mentalis 1 5 1 5 3 5 3 5
m. Levator Labii 1 5 1 5 3 5 3 5

2. Evaluasi Tonus Otot

T1 : Lowtonus pada otot-otot wajah
T2 : Lowtonus pada otot-otot wajah
T3 : Ada peningkatan tonus otot-otot wajah
T4 : Tonus Otot-otot wajah pasien normal.

3. Evaluasi ketegangan pada m. Sternocleidomastoideus Dextra

T1 : m. Sternocleidomastoideus dextra saat di palpasi terasa tegang
T2 : m. Sternocleidomastoideus dextra saat di palpasi terasa tegang
T3 : Ada penurunan ketegangan pada m. Sternocleidomastoideus dextra
T4 : Tidak ada ketegangan pada m. Sternocleidomastoideus dextra
 4. Evaluasi aktivitas fungsional menggunakan Indeks ugofish
Score
Gerakan
T1 T2 T3 T4
Saat Diam 30% x 20 = 6 30% x 20 = 6 70% x 20 = 100% x 20 = 20
14
Mengerutkan 30% x 10 = 3 30% x 10 = 3 70% x 10 = 7 100% x 10 = 10
dahi
Menutup mata 30% x 30 = 9 30% x 30 = 9 70% x 30 = 70% x 30 = 21
21
Tersenyum 30% x 30 = 9 30% x 30 = 9 70% x 30 = 100% x 30 = 30
21
Bersiul 30% x 10 = 3 30% x 10 = 3 30% x 10 = 3 70% x 10 = 7
TOTAL 30 30 66 88
(CUKUP) (CUKUP) (CUKUP) (PROGNOSIS
BAIK)

I. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien atas nama Tn. N 17 tahun dengan diagnose fisioterapi adanya kelemahan pada otot-otot
wajah, penurunan tonus otot wajah, ketegangan pada m. Sternocleidomastoideus dextra,
penurunan kemampuan fungsional wajah. Telah dilakukan terapi sebanyak 4 kali pertemuan dan
mendapatkan hasil akhir berupa :
a. Nilai kekuatan otot meningkat
b. Adanya peningkatan tonus otot
c. Adanya penurunan ketegangan m. Sternocleidomastoideus dextra
d. Adanya peningkatan kemampuan fungsional wajah pasien

Yogyakarta, 26 Februari 2021

CE/Preceptor

( )

Underlying Process

Udara Dingin

Vasokontriksi
Pembuluh Darah

Ishcemia Vaskuler