ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. NY. K DENGAN NEONATUS PRETERM, BBLR, RDS

DI RUANG MELATI RS. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

STASEKEPERAWATAN ANAK

Oleh :
JIMY RIZKI RIANDANI
I4B020028

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
PURWOKERTO
2020

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI
Nama Mahasiswa : Jimy Rizki Riandani Dx : Neonatus Preterm, BBLR, RDS
Tempat praktek/ujian : Ruang Melati RSMS MRS : 16 November 2020
Tanggal pengkajian : 27 November 2020 BB : 1700 gr

I. IDENTITAS
Nama : Karniti, By Ny (B)
Jenis kelamin : Perempuan
TTL/Usia : Purwokerto, 17 November 2020
Nama ayah/ibu : Ny. Karniti
Pekerjaan ayah/ibu : Ibu ramah tangga
Pendidikan ayah/ibu : SD
Agama : Islam
Alamat/no telp. : Igirklanceng, RT 02/01 Sirampog
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

II. KELUHAN UTAMA

Bayi mengalami retraksi saat bernafas

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
Jumlah kunjungan : 4 kali
Periksa di bidan/dokter : Periksa kehamilan dengan bidan
Penkes yang didapat : Gizi ibu hamil dan menyusui
Kenaikan BB selama hamil : 16 kg
Komplikasi kehamilan : Hipertensi
Komplikasi obat : - (tidak ada)
Obat-obatan yang didapat : - (tidak ada)
Riwayat hospitalisasi : RSUD Bumiayu
Golongan darah : B+
Pemeriksaan kehamilan/screening maternal
( ) rubella ( ) hepatitis ( )CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
(-) Lain-lain, sebutkan

2
 B. Natal
Awal persalinan : 16 November 2020
Lama persalinan : 2 jam
Komplikasi persalinan : Fetal Distress
Cara melahirkan
( ) pervaginam (√) caesar ( ) lain-lain
Tempat melahirkan
( ) rumah ( ) rumah bersalin (√) RS

C. Postnatal
Usaha bernafas : (√) dengan bantuan () spontan
Kebutuhan resusitasi : ya
Obat-obatan yang diberikan saat lahir : Vit K, Salep mata
Interaksi bayi dengan orang tua : (√) ada ( ) tidak ada
Trauma lahir : ( ) ada (√) tidak ada
Keluarnya urin/BAB : (√) ada ( ) tidak ada
Respon fisiologis yang bermakna :
Bayi bergerak aktif

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan, anggota keluarga memiliki riwayat bayi kembar dan
juga BBLR

Keterangan:

= Laki-laki ------ = Keluarga inti

= Perempuan = Garis keturunan

= Pasien = Garis perkawinan

3
V. RIWAYAT SOSIAL
Sistim pendukung yang dapat dihubungi : Ayah, karena ayah bayi merupakan
pemegang keputusan dalam keluarga
Hubungan orangtua dan bayi : Ibu memberikan sentuhan pada bayi, ibu
melakukan kontak mata dengan bayi dan juga memeluknya.
ayah dan ibu berkunjung, melakukan kontak mata dan berbicara dengan bayi
Anak yang lain :
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan
Laki-laki Pervaginam
Perempuan Caesar

Lingkungan rumah : Bersih, rapih, sirkulasi udara baik

Masalah sosial : keluarga mengatakan tidak terdapat masalah sosial yang
penting

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis :RDS
2. Tindakan medis :-
3. Obat-obatan :-
4. Tindakan keperawatan : Memasang 02 CPAP FiO2 30% PEEP 5
5. Hasil laboratorium
6. Tanggal 18 November 2020
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Trombosit L 127000 uL 229000 – 553000
RDW H 15,5 % 11,5 – 14,5
Neutrofil H 77,1 % 39,3 – 73,7
Limfosit L 14,5 % 18 – 48,3
Eosinofil L 0,5 % 0,6 – 7,3
Segmen H 76,6 % 17 – 60
CRP HH 70,0 Ug / mL

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : menangis kuat, hipoaktif, terlihat gelisah
Kesadaran : composmentis

4
Tanda vital : nadi : 132 x/mnt suhu: 36 oC
RR : 66 x/mnt TD: -
Ukuran Saat lahir Saat ini
Berat badan 1700 gram 1670 gram
Panjang badan 43 cm 43 cm
Lingkar kepala 29 cm 29 cm
Lingkar dada 27 cm 27 cm

Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua penemuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
(√) moro (√) menggenggam (√) menghisap
2. Tonus
a. ( ) aktif (√) tenang ( ) letargi ( ) kejang
b. (√) menangis keras ( ) lemah ( ) melengking ( )sulit menangis
3. Kepala/ leher
a. Fontanel anterior
() lunak ( ) tegas (√) datar
( ) menonjol ( ) cekung
b. Sutura sagitalis
(√) tepat ( ) terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
(√) simetris ( ) asimetris
4. Mata
(√) bersih, tidak anemis ( ) sekresi
5. THT
a. Telinga
(√) normal ( ) abnormal
b. Hidung
( ) bilateral ( ) obstruksi (√) cuping hidung
c. Palatum
(√) normal ( ) abnormal
Membran mukosa bibir kerin, tidak terpasang OGT
6. Abdomen
a. (√) lunak ( ) tegas ( )datar ( ) kembung

5
 b. Lingkar perut : 36 cm
c. Liver : (√) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√) simetris ( ) asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat 0 (√) derajat 1 ( ) derajat 2
8. Paru-paru
a. Suara napas : (√) sama kanan kiri ( )tidak sama
(√) bersih ( ) ronkhi () crakcles ( ) wheezing
b. Bunyi napas
(√)terdengar di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) spontan
( ) sungkup
(√) ventilasi assisted CPAP 30%
9. Jantung
(√) Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR): 132x/menit
( ) murmur ( )lain-lain
10. Ekstremitas
(√) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah : (√) simetris ( ) asimetris
11. Umbilikus : tidak perdarahan
12. Genital : normal
13. Anus : terdapat lubang anus
14. Spina : normal
15. Kulit : dingin dan berwarna putih kemerahan
16. Suhu
a. Suhu lingkungan/inkubator: 45 °C
b. Suhu kulit : 36 °C

VIII. TERAPI
Terapi Oksigen CPAP 30%

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

6
 Pasien lahir di RSMS dari ibu G2P1A0 usia 32 tahun, usia kehamilan 31 minggu,
gemelli dengan PEB secara SC, bayi lahir langsung menangis, dilakukan
pengkajian awal ditemukan retraksi ringan, sianosis perifer dan diberikan CPAP.
Apgar score 7-8-9

X. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Ketidakefektifan pola Imaturitas neurologis
- nafas
DO:
- Bayi mengalami retraksi saat bernafas
- RR : 66 x/mnt
- Terlihat pernafasan cuping hidung
- Retraksi derajat 1
- Respirasi ventilasi assisted CPAP 30%
DS: Hipotermi Stratum korneum imatur
-
DO:
- Distres pernafasan
- Terlihat gelisah
- Suhu tubuh 36 oC

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologis
2. Hipotermi berhubungan dengan stratum korneum imatur

XII. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx. Kp. Tujuan Intervensi
1 Ketidaefektifan NOC : Status Pernafasan NIC : Manajemen Jalan Nafas
pola nafas Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 1. Lakukan metode Kangoroo
jam diharapkan pola napas pasien efektif Mother Care (KMC). KMC
dengan kriteria hasil : Akan meningkatkan angka
kelangsungan hidup pada

7
 Keterangan
Indikator : Awal Tujuan BBLR dan bayi prematur
Frekuensi pernapasan 4 5 serta menurunkan
Irama pernapasan 4 5 resiko infeksi nosokomial,
Retraksi dinding dada 3 5 penyakit berat dan penyakit
Pernafasan cuping 4 5 saluran pernapasan bawah
hidung (Agudelo dalam Priyatin,
2015).

2 Hipotermia NOC : Termoregulasi: Bayi baru lahir NIC : Perawatan hipotermia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor suhu bayi
selama 2 x 24 jam diharapkan termoregulasi 2. Bebaskan bayi dari
membaik dengan kriteria hasil : lingkungan yang dingin
Indikator Awal Tujuan 3. Berikan selimut untuk
penghangat pasif
Hipotermia 4 5
4. Berikan pemanas eksternal
Perubahan warna
4 5 aktif (incubator)
kulit
5. Monitor adanya komplikasi
Keterangan :
yang berhubungan dengan
1 = Berat
pemakaian inkubator
2 = Cukup berat
6. Monitor warna dan suhu
3 = Sedang
kulit
4 = Ringan
7. Tingkatkan intake nutrisi dan
5 = Tidak ada
cairan

XIII. IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal Implementasi Respon
keperawatan dan jam
Ketidaefektif 26/11/2020 1. Memberikan perawatan dengan DS : -
an pola napas (09.00) metode KMC sekaligus Latihan DO :
netek
- Ibu melakukan KMC sambil
2. Monitor TTV
menyusui
3. Mengecek (mendengarkan) suara
- N: 132 x/menit
nafas
- RR: 40 x/menit
4. Memposisikan untuk meringankan
- Pernafasan irregular
sesak nafas
- Posisi bayi terlentang dan
5. Memantau pemasangan oksigen
kepala miring ke kiri
6. Memonitor status pernapasan
- Terpasang nasakanul
Hipotermia 26/11/2020 1. Monitor suhu bayi DS : -
(09.00) 2. Bebaskan bayi dari lingkungan DO :
yang dingin
- Dextrose 10% masuk
3. Berikan selimut untuk penghangat
- S: 36,4 oC
pasif
- Bayi tidur dengan selimut
4. Berikan pemanas eksternal aktif
- Bayi tidur di dalam incubator

8
 (incubator) - Tidak ada tanda-tanda
5. Monitor adanya komplikasi yang komplikasi dari pemakaian
berhubungan dengan pemakaian incubator
inkubator - Warna kulit putih kemerahan
6. Monitor warna dan suhu kulit - Bayi mengedot dengan kuat
7. Tingkatkan intake nutrisi dan - KC: 374
cairan
Ketidaefektif 27/11/2020 1. Memberikan perawatan dengan DS : -
an pola napas (14.00) metode KMC DO :
2. Monitor TTV
- Ibu melakukan KMC sambal
3. Mengecek (mendengarkan) suara
menyusui
nafas
- N: 130 x/menit
4. Memposisikan untuk meringankan
- RR: 48 x/menit
sesak nafas
- Pernafasan irregular
5. Memantau pemasangan oksigen
- Posisi bayi terlentang dan
6. Memonitor status pernapasan
kepala miring ke kanan
Hipotermia 27/11/2020 1. Monitor suhu bayi DS : -
(14.00) 2. Bebaskan bayi dari lingkungan DO :
yang dingin
- S: 36,6 oC
3. Berikan selimut untuk penghangat
- Bayi tidur dengan selimut
pasif
- Bayi tidur di dalam incubator
4. Berikan pemanas eksternal aktif
- Tidak ada tanda-tanda
(incubator)
komplikasi dari pemakaian
5. Monitor adanya komplikasi yang
incubator
berhubungan dengan pemakaian
- Warna kulit putih kemerahan
inkubator
- Bayi mengedot dengan kuat
6. Monitor warna dan suhu kulit
- KC: 396
7. Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan

XIV. EVALUASI
Diagnosa
Tgl/Jam Evaluasi (SOAP)
keperawatan
26/11/202 Ketidaefektifan S : Ibu klien mengatakan anaknya tertidur pulas
0 pola nafas O:
- N: 130 x/menit
(12.30)
- RR: 46 x/menit
- Pernafasan irregular
- Posisi bayi terlentang dan kepala miring ke kiri
A: Masalah pola nafas belum teratasi

9
 Indikator Awal Tujuan Hasil
Frekuensi pernapasan 4 5 4
Irama pernapasan 4 5 4
Retraksi dinding dada 3 5 3
P:Metode kmc dilanjutkan dan memonitor pernafasan

26/11/202 Hipotermia S : Ibu klien mengatakan anaknya kadang menangis kencang

0 O:
- S: 36 oC
(12.30)
- Tidak ada tanda-tanda komplikasi dari pemakaian incubator
- Warna kulit kemerahan
- Bayi mengedot dengan kuat
A: Masalah Hipotermia sebagianteratasi

Indikator Awal Tujuan Hasil

Hipotermia 4 5 4
Perubahan warna kulit 4 5 5
P: Intervensi dilanjutkan
27/11/202 Ketidakefektifa S : Ibu klien mengatakan anaknya terlihat tenang
0 n pola nafas O:
- N: 130 x/menit
(17.30)
- RR: 48 x/menit
- Pernafasan irregular
- Posisi bayi terlentang dan kepala miring ke kiri
A: Masalah pola nafas sebagian teratasi

Indikator Awal Tujuan Hasil

Frekuensi pernapasan 4 5 5
Irama pernapasan 4 5 4
Retraksi dinding dada 3 5 3
P: memonitor pernafasan dilanjutkan, pindah ruang NICU infeksius
27/11/202 Hipotermia S : Ibu klien mengatakan anaknya terlihat tenang
0 O:
(17.30) - S: 36,5 oC
- Tidak ada tanda-tanda komplikasi dari pemakaian incubator
- Warna kulit kemerahan
- Bayi mengedot dengan kuat
A: Masalah Hipotermia teratasi

Indikator Awal Tujuan Hasil

Hipotermia 4 5 5
Perubahan warna kulit 4 5 5
P: Pantau tanda-tanda komplikasi pemakaian incubator, intervensi
dilanjutkan

10
 DAFTAR PUSTAKA

Sulistyowati, P. 2015. Evaluasi Kangaroo Mother Care(Kmc) Pada Bblrdi Rsudmargono

Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of
Nursing). Vol.10, No.3, Hal. 210-221
NANDA International. 2015. NANDA International Inc. Nursing Diagnoses:
Definitions&Classification 2015-2017, 10th Edition. Jakarta:EGC

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterma n, Wanger, C.M., (2016). ‘Nursing Interventions
Classification (NIC) edisi bahasa Indonesia edisi ke 6’. Singapore : Elsevier Inc

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L, Swanson. E., (2016).’Nursing Outcomes
Classification (NOC) pengukuran outcomes kesehatan edisi 5’. Singapore :
Elsevier Inc

11