ASKEP Preterm Dengan RDS, BBLR
ASKEP Preterm Dengan RDS, BBLR
ASKEP Preterm Dengan RDS, BBLR
STASEKEPERAWATAN ANAK
Oleh :
JIMY RIZKI RIANDANI
I4B020028
1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI
Nama Mahasiswa : Jimy Rizki Riandani Dx : Neonatus Preterm, BBLR, RDS
Tempat praktek/ujian : Ruang Melati RSMS MRS : 16 November 2020
Tanggal pengkajian : 27 November 2020 BB : 1700 gr
I. IDENTITAS
Nama : Karniti, By Ny (B)
Jenis kelamin : Perempuan
TTL/Usia : Purwokerto, 17 November 2020
Nama ayah/ibu : Ny. Karniti
Pekerjaan ayah/ibu : Ibu ramah tangga
Pendidikan ayah/ibu : SD
Agama : Islam
Alamat/no telp. : Igirklanceng, RT 02/01 Sirampog
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
2
B. Natal
Awal persalinan : 16 November 2020
Lama persalinan : 2 jam
Komplikasi persalinan : Fetal Distress
Cara melahirkan
( ) pervaginam (√) caesar ( ) lain-lain
Tempat melahirkan
( ) rumah ( ) rumah bersalin (√) RS
C. Postnatal
Usaha bernafas : (√) dengan bantuan () spontan
Kebutuhan resusitasi : ya
Obat-obatan yang diberikan saat lahir : Vit K, Salep mata
Interaksi bayi dengan orang tua : (√) ada ( ) tidak ada
Trauma lahir : ( ) ada (√) tidak ada
Keluarnya urin/BAB : (√) ada ( ) tidak ada
Respon fisiologis yang bermakna :
Bayi bergerak aktif
Keterangan:
3
V. RIWAYAT SOSIAL
Sistim pendukung yang dapat dihubungi : Ayah, karena ayah bayi merupakan
pemegang keputusan dalam keluarga
Hubungan orangtua dan bayi : Ibu memberikan sentuhan pada bayi, ibu
melakukan kontak mata dengan bayi dan juga memeluknya.
ayah dan ibu berkunjung, melakukan kontak mata dan berbicara dengan bayi
Anak yang lain :
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan
Laki-laki Pervaginam
Perempuan Caesar
4
Tanda vital : nadi : 132 x/mnt suhu: 36 oC
RR : 66 x/mnt TD: -
Ukuran Saat lahir Saat ini
Berat badan 1700 gram 1670 gram
Panjang badan 43 cm 43 cm
Lingkar kepala 29 cm 29 cm
Lingkar dada 27 cm 27 cm
Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua penemuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
(√) moro (√) menggenggam (√) menghisap
2. Tonus
a. ( ) aktif (√) tenang ( ) letargi ( ) kejang
b. (√) menangis keras ( ) lemah ( ) melengking ( )sulit menangis
3. Kepala/ leher
a. Fontanel anterior
() lunak ( ) tegas (√) datar
( ) menonjol ( ) cekung
b. Sutura sagitalis
(√) tepat ( ) terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
(√) simetris ( ) asimetris
4. Mata
(√) bersih, tidak anemis ( ) sekresi
5. THT
a. Telinga
(√) normal ( ) abnormal
b. Hidung
( ) bilateral ( ) obstruksi (√) cuping hidung
c. Palatum
(√) normal ( ) abnormal
Membran mukosa bibir kerin, tidak terpasang OGT
6. Abdomen
a. (√) lunak ( ) tegas ( )datar ( ) kembung
5
b. Lingkar perut : 36 cm
c. Liver : (√) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√) simetris ( ) asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat 0 (√) derajat 1 ( ) derajat 2
8. Paru-paru
a. Suara napas : (√) sama kanan kiri ( )tidak sama
(√) bersih ( ) ronkhi () crakcles ( ) wheezing
b. Bunyi napas
(√)terdengar di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) spontan
( ) sungkup
(√) ventilasi assisted CPAP 30%
9. Jantung
(√) Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR): 132x/menit
( ) murmur ( )lain-lain
10. Ekstremitas
(√) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah : (√) simetris ( ) asimetris
11. Umbilikus : tidak perdarahan
12. Genital : normal
13. Anus : terdapat lubang anus
14. Spina : normal
15. Kulit : dingin dan berwarna putih kemerahan
16. Suhu
a. Suhu lingkungan/inkubator: 45 °C
b. Suhu kulit : 36 °C
VIII. TERAPI
Terapi Oksigen CPAP 30%
6
Pasien lahir di RSMS dari ibu G2P1A0 usia 32 tahun, usia kehamilan 31 minggu,
gemelli dengan PEB secara SC, bayi lahir langsung menangis, dilakukan
pengkajian awal ditemukan retraksi ringan, sianosis perifer dan diberikan CPAP.
Apgar score 7-8-9
X. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Ketidakefektifan pola Imaturitas neurologis
- nafas
DO:
- Bayi mengalami retraksi saat bernafas
- RR : 66 x/mnt
- Terlihat pernafasan cuping hidung
- Retraksi derajat 1
- Respirasi ventilasi assisted CPAP 30%
DS: Hipotermi Stratum korneum imatur
-
DO:
- Distres pernafasan
- Terlihat gelisah
- Suhu tubuh 36 oC
7
Keterangan
Indikator : Awal Tujuan BBLR dan bayi prematur
Frekuensi pernapasan 4 5 serta menurunkan
Irama pernapasan 4 5 resiko infeksi nosokomial,
Retraksi dinding dada 3 5 penyakit berat dan penyakit
Pernafasan cuping 4 5 saluran pernapasan bawah
hidung (Agudelo dalam Priyatin,
2015).
XIII. IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal Implementasi Respon
keperawatan dan jam
Ketidaefektif 26/11/2020 1. Memberikan perawatan dengan DS : -
an pola napas (09.00) metode KMC sekaligus Latihan DO :
netek
- Ibu melakukan KMC sambil
2. Monitor TTV
menyusui
3. Mengecek (mendengarkan) suara
- N: 132 x/menit
nafas
- RR: 40 x/menit
4. Memposisikan untuk meringankan
- Pernafasan irregular
sesak nafas
- Posisi bayi terlentang dan
5. Memantau pemasangan oksigen
kepala miring ke kiri
6. Memonitor status pernapasan
- Terpasang nasakanul
Hipotermia 26/11/2020 1. Monitor suhu bayi DS : -
(09.00) 2. Bebaskan bayi dari lingkungan DO :
yang dingin
- Dextrose 10% masuk
3. Berikan selimut untuk penghangat
- S: 36,4 oC
pasif
- Bayi tidur dengan selimut
4. Berikan pemanas eksternal aktif
- Bayi tidur di dalam incubator
8
(incubator) - Tidak ada tanda-tanda
5. Monitor adanya komplikasi yang komplikasi dari pemakaian
berhubungan dengan pemakaian incubator
inkubator - Warna kulit putih kemerahan
6. Monitor warna dan suhu kulit - Bayi mengedot dengan kuat
7. Tingkatkan intake nutrisi dan - KC: 374
cairan
Ketidaefektif 27/11/2020 1. Memberikan perawatan dengan DS : -
an pola napas (14.00) metode KMC DO :
2. Monitor TTV
- Ibu melakukan KMC sambal
3. Mengecek (mendengarkan) suara
menyusui
nafas
- N: 130 x/menit
4. Memposisikan untuk meringankan
- RR: 48 x/menit
sesak nafas
- Pernafasan irregular
5. Memantau pemasangan oksigen
- Posisi bayi terlentang dan
6. Memonitor status pernapasan
kepala miring ke kanan
Hipotermia 27/11/2020 1. Monitor suhu bayi DS : -
(14.00) 2. Bebaskan bayi dari lingkungan DO :
yang dingin
- S: 36,6 oC
3. Berikan selimut untuk penghangat
- Bayi tidur dengan selimut
pasif
- Bayi tidur di dalam incubator
4. Berikan pemanas eksternal aktif
- Tidak ada tanda-tanda
(incubator)
komplikasi dari pemakaian
5. Monitor adanya komplikasi yang
incubator
berhubungan dengan pemakaian
- Warna kulit putih kemerahan
inkubator
- Bayi mengedot dengan kuat
6. Monitor warna dan suhu kulit
- KC: 396
7. Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
XIV. EVALUASI
Diagnosa
Tgl/Jam Evaluasi (SOAP)
keperawatan
26/11/202 Ketidaefektifan S : Ibu klien mengatakan anaknya tertidur pulas
0 pola nafas O:
- N: 130 x/menit
(12.30)
- RR: 46 x/menit
- Pernafasan irregular
- Posisi bayi terlentang dan kepala miring ke kiri
A: Masalah pola nafas belum teratasi
9
Indikator Awal Tujuan Hasil
Frekuensi pernapasan 4 5 4
Irama pernapasan 4 5 4
Retraksi dinding dada 3 5 3
P:Metode kmc dilanjutkan dan memonitor pernafasan
10
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterma n, Wanger, C.M., (2016). ‘Nursing Interventions
Classification (NIC) edisi bahasa Indonesia edisi ke 6’. Singapore : Elsevier Inc
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L, Swanson. E., (2016).’Nursing Outcomes
Classification (NOC) pengukuran outcomes kesehatan edisi 5’. Singapore :
Elsevier Inc
11