Guidline Book BPJS
Guidline Book BPJS
Guidline Book BPJS
Promprev
1. Pengajuan klaim non kapitasi diajukan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan/ Kantor
Operasional Kabupaten/Kota sesuai mapping
2. Ketentuan penggunaan map:
1. Tagihan klaim RITP menggunakan map plastik warna merah
2. Tagihan klaim RJTP menggunakan map plastik warna kuning
3. Tagihan klaim jejaring menggunakan map plastik warna hijau
4. Tagihan klaim prothesa gigi menggunakan map bening
5. Tagihan klaim Obat PRB menggunakan map plastik warna biru
6. Tagihan klaim Promprev menggunakan map plastik warna merah
3. Pengajuan klaim non kapitasi yang telah dilakukan oleh FKTP diajukan secara kolektif
secara rutin setiap bulan.
4. FKTP wajib melakukan entry pelayanan yang telah diberikan kepada peserta melalui
aplikasi BPJS Kesehatan sampai dengan selesai.
Administrasi Umum
1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat
lain yang diberi wewenang (rangkap 3);
2. Kuitansi asli bermaterai cukup (rangkap 3 1 dengan materai, 2 tanpa materai
3. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 6000 yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;
4. Berita Acara penyerahan klaim lengkap yang ditandatangai oleh pihak 1 (FKTP);
5. Rekapitulasi klaim (Rangkap 3)
C. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN RITP
Catatan Penting:
• SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani segera
setelah pasien selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam cetak SPP di
bagian bawah),
• Pastikan tenaga medis pemberi pelayanan memiliki SIP yang masih
berlaku
• Pastikan saat entry pada aplikasi telah diisi lengkap termasuk obat,
tindakan sampai dengan planning yang diberikan,
• RITP per hari Rp 180.000 sesuai dengan hasil kesepakatan asosiasi
Faskes Jawa Timur (acuannya yaitu Permenkes 52 Tahun 2016)
2. KLAIM PERSALINAN
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang ditandatangani
peserta atau keluarga pasien;
2) Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare yang
ditandatangani oleh tenaga medis.
3) Surat pernyataan pelayanan di FKTP (lampiran PKS) ditandatangani oleh pasien
atau keluarga pasien;
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga dan
tenaga medis;
5) Resume medis pasien yang berisikan lengkap identitas pasien, tanggal dan jam
masuk persalinan, kondisi medis dan penanganan pasien, dan status pulang pasien,
serta ditandatangani oleh tenaga medis;
6) Partograf yang lembarnya ditandatangani oleh tenaga medis;
7) Surat keterangan lahir yang ditandatangani oleh tenaga medis.
Catatan Penting:
• SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani segera setelah pasien selesai
dilayani (terdapat tanggal dan jam cetak SPP di bagian bawah).
• Persalinan yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau Jejaring dengan tenaga medis
yang memiliki ijin praktik yang aktif (bidan SIKB / SIPB yang aktif)
• Klaim persalinan terdapat 3 jenis, yaitu:
persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh bidan, sebesar Rp700.000,00
(tujuh ratus ribu rupiah);
persalinan pervaginam normal oleh dokter, sebesar Rp800.000,00 (delapan ratus ribu
rupiah);
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED,
sebesar Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu rupiah).
Sesuai dengan Permenkes 52 Tahun 2016
D. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN RJTP
1. KLAIM ANC
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang ditandatangani
peserta atau keluarga pasien;
2) Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare yang
ditandatangani oleh tenaga medis.
3) Surat pernyataan pelayanan di FKTP (lampiran PKS) ditandatangani oleh pasien atau
keluarga pasien;
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga dan
tenaga medis;
5) Fotokopi identitas buku KIA;
6) Fotokopi lembar ANC dari buku KIA ( lembar yang terdapat HPHT harus ikut
terfotokopi).
Catatan Penting:
• SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani segera setelah pasien
selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam cetak SPP di bagian bawah).
• Pelayanan ANC yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau Jejaring dengan tenaga
medis yang memiliki ijin praktik yang aktif (bidan SIKB / SIPB yang aktif)
• Mengacu pada Permenkes 52 Tahun 2016, klaim ANC bisa ditagihkan maksimal 4x
dengan biaya pelayanan per ANC Rp 50.000, yaitu:
1x pada trimester 1 (ANC 1) UK 11 – 12 Minggu
1x pada trimester 2 (ANC 2) UK 13 – 24 Minggu
2x pada trimester 3 (ANC 3 dan ANC 4) UK 25 – 40 Minggu
2. KLAIM PNC
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang ditandatangani
peserta atau keluarga pasien;
2) Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare yang
ditandatangani oleh tenaga medis.
3) Surat pernyataan pelayanan di FKTP (lampiran PKS) ditandatangani oleh pasien
atau keluarga pasien;
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga dan
tenaga medis;
5) Fotokopi identitas buku KIA;
6) Fotokopi lembar KN (Pemeriksaan neonatus atau bayi baru lahir dari buku KIA)
7) Fotokopi lembar KF ( Pemeriksaan nifas dari buku KIA)
Catatan Penting:
• SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani segera setelah pasien selesai
dilayani (terdapat tanggal dan jam cetak SPP di bagian bawah).
• Pelayanan ANC yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau Jejaring dengan tenaga
medis yang memiliki ijin praktik yang aktif (bidan SIKB / SIPB yang aktif)
• Mengacu pada Permenkes 52 Tahun 2016, pemeriksaan Post Natal Care
(PNC)/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas
dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3) dilampiri kartu sementara bayi, serta 1 (satu) kali kunjungan ibu
nifas ketiga (KF3), sebesar Rp25.000 tiap kunjungan
Kn Kf
PNC 1 6 jam s.d 48 jam 6 jam s.d 2 hari
PNC 2 3 hari s.d 7 hari 4 hari s.d 28 hari
PNC 3 8 hari s.d 28 hari -
PNC 4 - 29 hari s.d 42 hari
Hari kelahiran = hari ke 0
3. KLAIM KB
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang ditandatangani
peserta atau keluarga pasien;
2) Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare yang
ditandatangani oleh tenaga medis.
3) Surat pernyataan pelayanan di FKTP (lampiran PKS) ditandatangani oleh pasien
atau keluarga pasien;
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga dan
tenaga medis;
5) Fotokopi kartu KB (identitas pada kartu KB juga di fotokopi), pastikan jelas antara
tanggal periksa dan tanggal kembali pada kartu KB dan tertera pemeriksaan
penunjang seperti tensi darah dan cek berat badan.
Catatan Penting:
• SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani segera setelah pasien
selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam cetak SPP di bagian bawah).
• Pelayanan KB yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau Jejaring dengan
tenaga medis dengan surat ijin praktik yang masih berlaku (bidan SIKB / SIPB)
• Mengacu pada Permenkes 52 Tahun 2016, Pelayanan KB yang dibayarkan
adalah jasa pelayanan, sedangkan alat kontrasepsi berasal dari BKKBN. Jasa
pelayanan yang masuk dalam Non Kapitasi adalah KB suntik 3 bulanan sebesar
Rp. 15.000 dan pasang/lepas IUD/Implan Rp 100.000.
• Untuk pelayanan lepas IUD/Implan dapat ditagihkan terpisah dengan kondisi
pasien sesuai indikasi medis yaitu pasien memiliki rencana akan melakukan
program hamil/ hendak merencakan kehamilan dan dipastikan pasien sudah tidak
memakai IUD lagi.
4. KLAIM AMBULAN
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang ditandatangani
peserta atau keluarga pasien;
2) Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare yang
ditandatangani oleh tenaga medis.
3) Surat pernyataan pelayanan di FKTP (lampiran PKS) ditandatangani oleh pasien
atau keluarga pasien;
4) Bukti pelayanan yang berisikan:
a) Identitas pasien;
b) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari fasilitas kesehatan perujuk
dan jam tiba di fasilitas kesehatan tujuan);
c) Fasilitas kesehatan perujuk
d) Fasilitas kesehatan tujuan rujukan.
e) Tanda tangan dan stempel dari fasilitas kesehatan perujuk, fasilitas kesehatan
penerima rujukan, dan pasien atau keluarga pasien.
5) Resume medis pasien yang menunjukkan kondisi pasien saat dirujuk dan status
pulang pasien pastikan adalah rujuk serta ditandatangani oleh tenaga medis.
Catatan Penting:
• SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani segera
setelah pasien selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam cetak
SPP di bagian bawah).
• Tarif pelayanan ambulan mengacu pada peraturan daerah
masing-masing.
5. KLAIM PRA RUJUKAN
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Surat Pernyataan Pelayanan (SPP) keluaran Aplikasi Pcare yang ditandatangani
peserta atau keluarga pasien;
2) Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) keluaran aplikasi Pcare yang
ditandatangani oleh tenaga medis.
3) Surat pernyataan pelayanan di FKTP (lampiran PKS) ditandatangani oleh pasien
atau keluarga pasien;
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga
dan tenaga medis;
5) Resume medis yang di dalamnya jelas menginformasikan kondisi pasien saat
dirujuk, penanganan atau terapi yang telah diberikan sebelum dirujuk dan status
pulang pasien pastikan rujuk serta ditandatangani oleh tenaga medis perujuk.
Catatan Penting:
• SPP Aplikasi diharapkan dapat dicetak dan ditandatangani segera
setelah pasien selesai dilayani (terdapat tanggal dan jam cetak SPP di
bagian bawah).
• Pelayanan Pra rujukan yang dapat ditagihkan dilakukan di FKTP atau
Jejaring dengan tenaga medis yang memiliki ijin praktik yang aktif
(bidan SIKB / SIPB yang aktif)
• Mengacu pada Permenkes 52 Tahun 2016, tarif pelayanan Pra
Rujukan sebesar Rp 125.000. sedangkan kriterianya juga mengacu
pada permenkes.
6. KLAIM PROTHESA GIGI
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Form pernyataan pelayanan yang ditandatangani oleh peserta;
2) Surat keterangan memerlukan prothese gigi.
3) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga dan
tenaga medis;
4) Lembar data kunjungan pasien dari aplikasi pcare yang ditandatangani oleh tenaga
medis;
5) Legalisasi prothese gigi.
Catatan Penting:
• Legalisasi dilakukan oleh verifikator dengan cara mengirimkan soft file
surat keterangan memerlukan prothese gigi dan lembar data
kunjungan pasien keluaran aplikasi Pcare.
• Mengacu pada permenkes 52 Tahun 2016, diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama. Full
protesa gigi maksimal Rp 1.000.000. Masing-masing rahang
maksimal Rp 500.000,00 ( 1 - 8 gigi Rp 250.000 sedangkan >8 gigi
Rp 500.000)
E. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN OBAT PRB
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Lembar resep obat PRB
2) Bukti pendukung yang memuat informasi tentang hasil pemeriksaan penunjang
diagnostik sesuai dengan restriksi obat sesuai dengan Formularium Nasional
(FORNAS).
3) Fotokopi Surat Rujuk Balik (SRB).
4) Buku Kontrol / Kartu Kendali Kronis (tertulis lengkap)
5) Nomor Kunjungan Pcare
Catatan Penting:
• Kegiatan Senam dan Edukasi BUKAN syarat utama pasien dapat dimasukkan ke dalam
klub Prolanis namun berdasarkan diagnosa pasien (DM/HT), kondisinya dinyatakan stabil
(DM/HT) dan dapat dikelola oleh FKTP.
• Indikator capaian pasien prolanis terkendali adalah pemantauan status kesehatan pasien
Prolanis. Sehingga hasil pemeriksaan harus dientry pada aplikasi P-Care secara rutin
• Input pada Fitur PRB MTM pada Aplikasi Pcare WAJIB dilakukan untuk pasien PRB baru
• Buku Kontrol / Kendali Kronis px PRB terisi lengkap (obat dan pemeriksaan terakhir)
2. Skrining Sekunder (LANJUTAN DM, IVA/PAPSMEAR, KRIOTERAPI)
a. Kelengkapan administrasi umum
b. Kelengkapan khusus per pasien, yaitu:
1) Surat pernyataan pelayanan di FKTP (lampiran PKS) ditandatangani oleh pasien
atau keluarga pasien;
2) Bukti peserta memiliki resiko Sedang atau Tinggi DM (Nomor legalisasi pada
skrining primer atau aplikasi pcare) Persyaratan Khusus Pemeriksaan Lanjutan DM
3) Lembar Pengantar Pemeriksaan LAB
4) Hasil CBE dan Pemeriksaan IVA/Pap Smear/Krioterapi
5) Bukti pemeriksaan IVA positif (khusus Krioterapi)
6) Hasil LAB GDP dan GDPP (Skrining Lanjutan DM)
Catatan Penting:
• Pemeriksaan WAJIB pasien Prolanis DM
• Bulanan = GDP
• Enam Bulanan = HBA1c dan Kimia Darah
• Pemeriksaan WAJIB pasien Prolanis HT
• Bulanan = Tekanan darah
• Enam Bulanan = Kimia Darah
• Entri sd Pelayanan Pada Aplikasi Pcare “Kunjungan Sakit” dan Jenis Perawatan
“Promotif Preventif
• Pelaksanaan IVA/Pap Smear yaitu Usia 30 – 50 th
G. TATA CARA PENELUSURAN PEMBAYARAN KLAIM NON KAPITASI
K eterangan :
Diisi dengan
nama FKTP,
Coret yg tidak perlu
Dikosongi
Tidak periu di isi
BA diisi
jika berkas sudah
dipastikan lengkap
diisi oleh verifikator
LAMPIRAN 5. CONTOH REKAP KLAIM
a. Rekap RITP
b. Rekap Persalinan
c. Rekap ANC dan PNC
d. Rekap KB
e. Rekap Ambulan
Surat Pernyataan
Pelayanan (lampiran PKS)
Bukti Pelayanan, Resume Medis dan Surat
Perintah Rawat Inap
Resume Medis, Partograf dan Surat Keterangan Lahir
Di isi Nomor
Di stempel
Lembar Kunjungan ANC, PNC serta Buku KB
Lembar Resep, Buku Kontrol, Nomor Kunjungan Pcare dan
SRB dari FKRTL (SRB terkecuali u PRB sebelum 2018)
Pengantar Pemeriksaan Lab dan Hasil Pemeriksaan
SPJ Kegiatan Kelompok
Via Aplikasi LUPIS (luar paket INA CBGs)
TERIMA KASIH